Caso clínico
Resolución de un caso con implicación estética en el sector antero-superior. A propósito de un caso
En la clínica dental nos encontramos retos cada vez más complejos a la hora de rehabilitar con implantes dentales nuestros casos clínicos. Los que afectan el sector anterior presentan una mayor exigencia estética y por ello son considerados de más difícil resolución. Además, cuando se implican diferentes disciplinas de la odontología para lograr el éxito del tratamiento se precisa de una visión global y el trabajo en equipo de varios profesionales, como el caso que mostramos en el presente artículo.
In the dental clinic we face increasingly complex challenges when it comes to rehabilitating our clinical cases with dental implants. In the cases involving the anterior sector present greater esthetic demands and are therefore considered more difficult to resolve. In addition, when different disciplines of dentistry are involved, a global vision and the teamwork of several professionals are required to achieve the success of the treatment, as in the case shown in this article.
La pérdida de piezas dentales tiene como consecuencia la reabsorción del reborde alveolar1 . Este proceso se caracteriza por ser crónico, irreversible y acumulativo. La otra característica importante de este proceso es ser progresivo, lo cual queda de manifiesto en la clasificación del proceso alveolar según Atwood (1988)2,3. Gran parte de la pérdida ósea tras la extracción de piezas dentales ocurre durante el primer año, siendo la tasa más alta durante los primeros meses siguientes a la pérdida dental3,4. La cascada de eventos posteriores a una extracción ha sido detallada en experimentos sobre modelo animal, determinándose que se genera una reabsorción del hueso en íntimo contacto con el diente (bundle bone) que supone aproximadamente un grosor de entre 0,2 y 0,4 mm5-7. La reabsorción es mucho mayor en la zona vestibular que en la zona lingual y podemos modificar la reabsorción de esta zona y otras del alveolo, así como la cicatrización general del alveolo, utilizando diferentes técnicas de preservación alveolar5-8.
En la literatura científica se han descrito diferentes métodos para estimular la regeneración del alveolo post-extracción, como el uso de sustitutos óseos, regeneración ósea guiada, bio-estimulación con láser y el uso de plasma rico en factores de crecimiento (PRGF)9-10. El PRGF-Endoret representa una técnica biológica para la liberación localizada de proteínas y factores de crecimiento autólogos presentes en el plasma y las plaquetas del mismo paciente, para estimular la hemostasia y la regeneración tisular del alveolo post-extracción11-12. En estudios donde se ha utilizado esta técnica para el tratamiento del alveolo post-extracción, se ha constatado que existe una menor inflamación, un mejor postoperatorio, una mejora en la cicatrización ósea del alveolo, del tejido blando circundante y un menor riesgo de infección (incluso en caso de pacientes médicamente comprometidos)13-18.
Cuando nos enfrentamos a la rehabilitación de sectores estéticos, todos los parámetros anteriormente mencionados deben ser tenidos en cuenta y examinados en detalle de manera individualizada en cada caso. No nos encontramos ante la misma situación cuando únicamente debemos reponer una pieza dental del frente estético, estando las adyacentes en perfecto estado de salud, que cuando tenemos que afrontar el tratamiento de un alveolo en zona estética con un frente anterosuperior con múltiples problemas, como sucede en el caso clínico que mostramos en este artículo.
En este caso, donde existen diferentes patologías afectando al frente estético, el enfoque debe englobar la restauración de forma completa de esta área de forma predecible, logrando los mejores resultados estéticos y englobándose todos los dientes implicados en el proceso desde un abordaje multidisciplinar que abarque: prótesis, endodoncia, ortodoncia y cirugía (con regeneración y tratamiento del alveolo post-extracción en zona estética).
Por ello, queremos mostrar el paso a paso que ha permitido la resolución de este caso y que engloba todas estas disciplinas, analizando como se han superpuesto unas con otras en diferentes momentos del tratamiento, para lograr el mejor resultado posible.
Mostramos el caso de un paciente varón de 56 años que acude a la consulta demandando mejorar la estética del sector antero-superior. Ha perdido una pieza dental por un tratamiento endodóntico fallido (21) y tiene problemas estéticos en el incisivo contralateral (11), así como una reconstrucción imperfecta en la pieza 13 y un implante en posición 12 con una corona que no cumple con sus expectativas. Para reponer la pieza dental ausente en 21 lleva una prótesis parcial removible que no se integra armónicamente con el resto de piezas dentales (Figuras 1 y 2).
En la exploración inicial realizamos un CBCT para observar el volumen óseo residual del que disponemos en la zona correspondiente a la pieza 21, donde vamos a insertar un implante dental. Podemos observar la existencia de un volumen óseo suficiente para la inserción directa en el corte seccional, por lo que optamos por la colocación de un implante CORE®, con una longitud de 10 mm (Figura 3 y 4). Como el implante se puede insertar con un buen torque (45 Ncm), se realiza carga inmediata sobre un pilar transepitelial unitario (Unit) con una interfase que nos permite la confección de una corona provisional de resina que puede individualizarse en las diferentes fases de la cicatrización para conformar un perfil de emergencia dinámico. Al mismo tiempo, se rehace la reconstrucción de la pieza 11 para tratar la caries que presenta (Figura 5).
Transcurridos 4 meses desde la inserción y carga del implante, se inicia un tratamiento de ortodoncia para repartir los espacios dentales del tramo 13-23 para lograr una armonía de la sonrisa como objetivo final del tratamiento. Para ello se realiza un tratamiento con brackets que permite centrar la línea media (que se encontraba desviada hacia la izquierda) y repartir los espacios de 12 y 22 que eran asimétricos. Los movimientos ortodóncicos se acompañan de stripping en las piezas implicadas (tanto en los provisionales como en la corona sobre implante antigua situada en 12) hasta alcanzar una distribución homogénea de los espacios correspondientes a cada diente (Figuras 6 y 7).
Una vez finalizado el tratamiento de ortodoncia, se inicia una última fase correspondiente a la estética dental, donde lleva a cabo en primer lugar una homogenización de los márgenes gingivales, con pequeñas gingivectomías que den armonía a las emergencias dentales de los dientes anteriores (Figuras 8 y 9).
Finalmente, el caso se termina con la reposición de las coronas en 12 y 21 (coronas cerámicas) sobre implantes y carillas feldespáticas en 11, 22 y 23 así como una corona cerámica sobre el muñón estético rehabilitado de la pieza 13. El resultado es un frente estético equilibrado. (Figuras 10-13).
Los casos en los que se debe rehabilitar con implantes las zonas estéticas del maxilar superior son más complejos y resulta más difícil cumplir con las expectativas del paciente21. Por lo general, conservar el volumen óseo y de los tejidos blandos en la zona del implante en el sector anterior es de vital importancia y, por ello, se han desarrollado multitud de técnicas que nos permiten conservar o incrementar estos dos tejidos, que son clave para el éxito del tratamiento a largo plazo21-24. En muchas ocasiones, la pérdida durante largo tiempo de un incisivo central ocasiona movimiento de los dientes adyacentes y malposiciones que alteran la línea de sonrisa y la línea media25. Estos casos son más complejos y precisan de intervenciones multidisciplinares en la mayoría de las ocasiones, para lograr un buen resultado que cumpla con los parámetros estéticos del paciente y del profesional. La integración de varias disciplinas: ortodoncia, prótesis, estética, etc., hace que un caso que a priori podría ser complejo se convierta en un caso más asequible26-28. Es más sencillo enfocar un caso, donde podemos realizar cambios y modificaciones de diferentes áreas, trabajando con distintos materiales y profesionales, permitiéndonos todas estas acciones lograr el resultado final deseado27. El enfoque de estos casos, por lo tanto, debe ser desde el conjunto, teniendo en cuenta dónde queremos llegar y los pasos que deben guiar nuestro camino hasta este punto.
En los casos más complejos, un enfoque multidisciplinar es importante para lograr el resultado estético y funcional deseado. Múltiples disciplinas pueden lograr que un caso complejo sea más sencillo desde el punto de vista de la obtención de resultados.
Anitua, Eduardo
DDS, MD, PhD Práctica privada en implantología oral, Clínica Eduardo Anitua, Vitoria, España. Instituto universitario para la medicina oral regenerativa y la implantología – (University Institute for Regenerative Medicine and Oral Implantology – UIRMI) (UPV/ EHU Fundación Eduardo Anitua), Vitoria, España. BTI Biotechnology institute (BTI), Vitoria, España.
Indexada en / Indexed in: – IME – IBECS – LATINDEX – GOOGLE ACADÉMICO