Se realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos electrónicas: Pubmed, Embase, Medline y biblioteca virtual de la Universidad Europea. Se seleccionaron artículos en inglés o en español, publicados entre 2008 y 2019, con un periodo de seguimiento mínimo de 2 años después de la rehabilitación protésica, que proporcionaran datos sobre tasa de éxito y supervivencia de los implantes que seguían el protocolo quirúrgico y protésico de All-on-four y con un tamaño muestral mayor de 10. Los artículos seleccionados se utilizaron como soporte bibliográfico al estudio que se llevó a cabo.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes de cualquier sexo, edad o raza, tratados en el departamento de Cirugía e Implantología Oral Avanzada de la Clínica Universitaria Odontológica de la Universidad Europea de Madrid en los últimos 8 años; pacientes rehabilitados en esta clínica siguiendo el protocolo de All-on-four; pacientes en buen estado de salud (ASA I y II); pacientes emocionalmente estables; pacientes rehabilitados hace más de 1 año con la prótesis definitiva.

Los criterios de exclusión fueron: pacientes médicamente comprometidos (ASA III, IV, V); emotivamente inestables; sin registros radiográficos anteriores; fumadores de > 10 cigarrillos al día; mujeres embarazadas; pacientes que no aceptaron participar al estudio.

El estudio fue de tipo observacional descriptivo, retrospectivo y transversal en el que se seleccionaron un total de 12 pacientes: 6 pacientes rehabilitados mediante el protocolo de All-on-four y 6 pacientes rehabilitados con una prótesis híbrida sobre seis implantes (solo en mandíbula).

Las variables analizadas en el estudio fueron las siguientes: tipo de tratamiento; nivel de inflamación gingival; pérdida ósea marginal; nivel de satisfacción; complicaciones biológicas y mecánicas (presencia, ausencia / frecuencia); sexo; edad. Toda la información y variables analizadas fueron obtenidas tras un tiempo mínimo de un año después de la colocación de la prótesis.

El nivel de inflamación gingival fue valorado mediante un sondaje de peri-implantario usando como referencia el índice gingival de “Lindhe modificado de Ainamo y Bay”. Se desatornilló y retiró la prótesis, se realizó un sondaje del surco gingival de todos los implantes y a los 30 segundos se anota la presencia o ausencia de sangrado. Se valoraron 4 superficies (vestibular, lingual, mesial y distal) y se realizó el siguiente cálculo: (N0 de puntos sangrantes en boca / N0 total de superficies exploradas) X 100.

La pérdida ósea marginal se valoró tomando la primera espira del implante como punto de referencia y se midió su distancia al hueso marginal peri-implantario. Se realizaron radiografías periapicales mediante el uso de paralelizadores Rinn XCP.

En cuanto a la encuesta de satisfacción, la misma constaba de 10 preguntas y sus respuestas se valoraban con escalas de satisfacción numéricas de 0 a 4, valores que representaban: muy mal; mal; regular; bien; muy bien, respectivamente. Los temas tratados fueron los siguientes: función masticatoria; función fonética; mordisqueo de lengua o mejilla; higiene; nivel de ajuste de la prótesis; comfort de la prótesis; calidad de vida; estética; satisfacción general; satisfacción general vs dientes naturales.

Junto a la encuesta, el profesional completó un apartado de preguntas para valorar la presencia, ausencia y frecuencia de las complicaciones biológicas. Los parámetros fueron los siguientes: irritación gingival en la zona peri-implantaria; aflojamiento-movimiento de la prótesis; fractura de la prótesis provisional; fractura de la prótesis definitiva; despegamiento de una o más piezas dentarias; fractura de tornillos.

Para realizar el análisis estadístico se utilizaron la prueba T de student y el análisis de regresión lineal. Las variables “sexo” (variable cualitativa) y “tipo de tratamiento” (variable cualitativa) se analizaron con la prueba de T de student para valorar si había relación entre ellas y el nivel de satisfacción (variable cuantitativa continua). También se valoró las variables “índice de sangrado” (variable cuantitativa continua) y “pérdida ósea marginal” (variable cuantitativa continua), para valorar si existía relación entre ellas y el tipo de tratamiento realizado (variable cualitativa). La variable “edad” (variable cuantitativa discreta) fue evaluada mediante el análisis de regresión lineal para determinar si existe correlación entre la misma y el nivel de satisfacción (variable continua discreta).

Se identificaron un total de 127 pacientes rehabilitados con el protocolo de All-on-four o mediante prótesis híbrida soportada por seis implantes. Del total, 17 pacientes pertenecían al grupo de all-on-4 y 110 al grupo de híbrida sobre 6 implantes o prótesis metal cerâmica, tanto superior o inferior.

El procedimiento empleado para la selección de los mismo fue asignar un número a cada individuo de la población y a través de un generador de números aleatorios se eligieron los sujetos. Solo aceptaron 6 pacientes para all-on-4, por lo que se incluyeron un total de 12 pacientes en el estudio, 6 en cada grupo, para que cada grupo fuera equivalente.

Los resultados demográficos fueron los siguientes: la distribución de la muestra según el sexo muestra que, de los 12 pacientes, 11 fueron mujeres y 1 hombre, marcando un porcentaje total del 91,6% y 8,3% respectivamente (Tabla 1).

Para la distribución de la muestra según la edad se clasificaron los pacientes en 7 grupos según el rango de edad (20-30, 31-40, 41- 50, 51-60, 61-70, 71-80, 81-90, y > de 90). La distribución total de la muestra fue la siguiente: 1 paciente (8,3%) en el grupo 51-60, 4 pacientes (33,2%) en el grupo 61-70, 5 pacientes (41,6%) en el grupo 71-80 y 2 pacientes (16,6%) en el grupo 81-90 (Tabla 2). La distribución de la muestra según la clasificación ASA, estuvo compuesta por 5 pacientes clasificados como ASA I (41,7%) y 7 (58,3%) pacientes clasificados como ASA II (Tabla 3).

Respecto al análisis clínico, el nivel óseo marginal mostró un total de pérdida ósea media de 1,32 mm (Tabla 4); el índice de sangrado gingival presentó una media del 19,26%, siendo 29,1% y 8,3% los valores máximo y mínimo registrados, respectivamente (Tabla 5).

En cuanto a los resultados de la encuesta sobre el nivel de satisfacción, la puntuación media fue de 33,8/40 en el grupo 1 frente a 33/40 en el grupo 2, siendo de 33,4/40 en la muestra total. Los mismos resultados aplicados a un rango de 0 a 10 resultaron ser de 8,45, 8,25, y 8,35 en el grupo 1, grupo 2 y el total, respectivamente. Se calcularon también la mediana y la moda (dentro cada grupo y del total) (Tabla 6).

Los resultados obtenidos demuestran que no existen diferencias estadísticamente significativas para las variables mencionadas entre el protocolo de all-on-4 y los pacientes rehabilitados con prótesis híbridas sobre seis implantes:

• sexo/nivel de satisfacción (p=0,31).
• tipo de tratamiento/nivel de satisfacción (p= 0,75).
• índice de sangrado / tipo de tratamiento (p= 0,29).
• pérdida ósea marginal / tipo de tratamiento (p= 0,27).

Se calculó el coeficiente de determinación R2, una medida que toma valores entre 0 y 1, siendo 0 cuando las variables son independientes y 1 cuando existe correlación perfecta. El resultado fue: R= 0,28, lo que significa que no existe correlación entre edad y nivel de satisfacción.

Por último, en cuanto a las complicaciones mecánicas, los resultados de este estudio reportaron la fractura de tornillos (que une el pilar intermedio a la cabeza del implante) en 2 pacientes del grupo 1 (33,2%) (Tabla 7). Dos pacientes (33,2%) sufrieron despegamiento de una pieza dentaria; siendo ambas las complicaciones mecánicas más frecuentes (Tabla 8).

Hoy en día, la literatura que apoya la utilización de la técnica de All-on-four es muy abundante. Sin embargo, los resultados suelen estar centrados en aspectos totalmente técnicos (tasa de éxito o supervivencia, pérdida ósea marginal, porcentaje de complicaciones o de fracaso etc.), sin prestar mucha atención al paciente, el cual es el verdadero protagonista. La utilización de una encuesta de satisfacción puede ser una herramienta útil para centrarse en este aspecto tan importante¹⁵. Los resultados de este estudio mostraron un nivel de satisfacción más alto, pero no fue estadísticamente significativo, probablemente debido al pequeño tamaño muestral.

Para la pérdida ósea los resultados obtenidos en este estudio (0,77 mm inclinados y 1,48mm axiales) fueron similares a los resultados descritos por Francetti y cols.¹⁶, que al estudiar la pérdida ósea peri-implantaria encontraron que ésta fue significativamente mayor alrededor de los axiales (0.96 ± 0.52 mm y 1.15 ± 0.61 mm) en comparación con los inclinados (0.70 ± 0.38 y 0.81 ± 0.53mm), a los 24 y 36 meses de seguimiento respectivamente. También Hopp M y cols.¹⁷, en su estudio retrospectivo, afirman que los implantes axiales y los inclinados mostraron una pérdida ósea marginal media de 1,14 ± 0,71 mm y 1,19 ± 0,82, respectivamente, a los 5 años de la carga protésica.

Maló y cols.¹⁸ en su estudio clínico retrospectivo de 2014 nos hablan de complicaciones. Registraron 5 fracturas en la prótesis acrílica provisional, 2 aflojamientos de tornillos del pilar intermedio, un aflojamiento de tornillo protésico y desgaste de la prótesis y de un tornillo en un paciente. Las fracturas protésicas ocurrieron en 4 pacientes bruxistas y en todos los casos se resolvió reparando la prótesis, ajustando la oclusión y realizando una férula de descarga.

Los aflojamientos de tornillos se solucionaron ejerciendo el torque adecuado y chequeando la oclusión. En cuanto al desgaste se cambiaron los componentes protésicos y se chequeó la oclusión. No se registró ninguna fractura de la prótesis provisional o definitiva.

En las complicaciones biológicas Francetti y cols.¹⁶ afirman que un número inferior de implantes facilita la limpieza de los pilares, mejorando el control de placa y reduciendo el riesgo de complicaciones biológicas y mecánicas. Según estos autores el 53,5% de pacientes tratados siguiendo el protocolo de All-on-four tienen dificultad en mantener una correcta higiene, lo cual en un 30,2% de pacientes produce mucositis peri-implantaria. Por el otro lado, según Cavalli y cols. ¹⁹ el 38,24% de pacientes presentan dificultad de higiene, lo que acaba produciendo mucositis alveolar en el 11,76% de los casos.

Los resultados obtenidos en nuestra muestra presentan datos más favorables de los proporcionados por Francetti y cols.¹⁶, siendo el índice de sangrado gingival del 19,79%. Sin embargo, a diferencia de lo que afirma el autor, el índice resulta ser ligeramente más bajo en las rehabilitaciones sobre 6 implantes. Este hecho puede ser justificado por una higiene no adecuada por parte de los pacientes; en tres pacientes (50%) del grupo 1 las prótesis mostraban un mayor acúmulo de placa.

• El índice de satisfacción global analizado resulta alto en ambos grupos y permite valorar de forma muy positiva las dos planificaciones de tratamiento.
• El despegamiento de alguna pieza dentaria resulta ser la complicación más frecuente, seguida de la fractura de tornillos
• Las complicaciones anteriormente citadas tienen, en la mayoría de los casos, fácil solución (realizar una compostura en el laboratorio y cambiar el tornillo) y suelen estar asociadas a cargas oclusales inadecuadas.
• Hay que prestar mucha atención al ajuste oclusal, en especial en pacientes con rehabilitaciones fijas sobre implantes en la arcada antagonista.
• Es importante que la prótesis tenga un diseño higiénico para evitar que se desarrollen cuadros de mucositis y lo que esto puede provocar a posteriori.
• Según los resultados obtenidos del análisis estadístico no hay relación entre las variables sexo, edad o tipo de tratamiento y el nivel de satisfacción. Igualmente no se puede determinar una relación entre el tipo de tratamiento y el índice de sangrado o pérdida ósea marginal.
• Debido a las limitaciones de este estudio serían necesarias otras investigaciones para determinar la correcta relación entre las variables anteriormente citadas.