Paciente de sexo femenino de 47 años, acude a la Clínica Universitaria de la Universidad UTE, Quito-Ecuador, manifestando inconformidad con las manchas color café presentes sobre sus dientes, relata ser originaria de la provincia de Cotopaxi-Ecuador, consumir agua potable diariamente y haber recibido tratamiento para tuberculosis a los 24 años. En el examen clínico intraoral se confirma la presencia de periodontitis crónica severa generalizada, pigmentaciones opacas generalizadas de color café-amarillento y líneas blancas horizontales marcadas sobre las superficies dentales compatibles con fluorosis dental grado 3 según el índice de fluorosis de Thylstrup y Fejerskov (TF)¹⁷, estimándose mediante transiluminación 0,5 mm de profundidad de esmalte afectado (Figura 1).

Se realizó el análisis de fotografías, radiografías y modelos de estudio obtenidos de la paciente, constatando la necesidad de realizar un tratamiento integral a la paciente, iniciando con la ejecución de terapia periodontal mediante el raspado y alisado de las superficies radiculares a campo cerrado, profilaxis y refuerzo de la técnica de cepillado dental, conjugado con la modificación de sus hábitos nutricionales y de higiene. A nivel dental se restauraron los dientes 16-25-37, con resina microhíbrida, Enamel Plus HFO (Micerium S.p.A., Avegno, Italy), bajo aislamiento absoluto.

Concluida la fase primaria y, considerando la necesidad estética referida por la paciente, se procedió a la intervención estética a través de microabrasión, tras la limpieza de las superficies dentales con clorhexidina al 0,12% y piedra pómez; bajo aislamiento absoluto, se aplicó ácido clorhídrico al 6,6% con micropartículas de carburo de silicio, Opalustre® (Ultradent Products, Inc., South Jordan, Utah, USA), sobre las superficies vestibulares de los dientes anteriores desde el 15 al 25 en la arcada superior y desde el 35 al 45 en la arcada inferior, mediante la utilización de una copa de goma a baja velocidad (aproximadamente 500 rpm), en un total de 12 aplicaciones por un tiempo no mayor a 60 segundos por diente (Figura 2). Concluido el procedimiento, las superficies fueron pulidas con gomas de caucho y pasta diamantada, aplicando finalmente una capa delgada y uniforme de flúor en barniz al 5%, ClinproTM White Varnish (3M ESPE, Leicestershire, UK), con el propósito de reducir una posible sensibilidad dental.

Al concluir el procedimiento se realizaron fotografías de control posoperatorio, verificando la eliminación de la capa superficial porosa de esmalte con pigmentaciones marrones, sin perjudicar el espesor del esmalte, se estima que por cada aplicación se elimina 10 μm de esmalte, eliminándose aproximadamente 160 μm, cumpliendo con la recomendación de desgaste máximo de 200 μm^18,19 .

Dos semanas después del procedimiento de microabrasión ejecutado, se realizó un registro de color con el colorímetro Chromascop (Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein), en donde el color de caninos y premolares fue 4C/520 y de incisivos 2A/130 (Figura 3); se colocaron recubrimientos de ionómero de vidrio en las zonas cervicales de dientes con recesiones gingivales, haciendo previamente una limpieza del esmalte con piedra pómez y clorhexidina al 0,12%, se aplicó barrera gingival para protección de tejidos blandos y se efectuó el blanqueamiento en consulta con peróxido de hidrógeno al 40%, Opalescence® Boost (Ultradent Products, Inc., South Jordan, Utah, USA), por 20 minutos por aplicación, sobre las superficies vestibulares de los dientes 15 a 25 y desde 35 a 45, se realizó un total de dos aplicaciones. Se recomendó el empleo de una pasta dental desensibilizante con nitrato de potasio al 2% para minimizar la hipersensibilidad dental.

Una semana después se inició con la aplicación de peróxido de carbamida al 10%, Opalescence® PF 10% (Ultradent Products, Inc., South Jordan, Utah, USA), en el hogar mediante el empleo de una cubeta individual confeccionada con acetato blando de 0,40 mm sobre modelos de maxilar superior e inferior, obtenidos a partir de una impresión con alginato en arcada superior e inferior, en los que fueron establecidos nichos de almacenaje del producto de 0,50 mm de espesor sobre la superficie vestibular de los dientes anteriores superiores e inferiores (Figura 5). Una vez comprobada la adaptación de las cubetas, el paciente recibió instrucciones sobre el método de colocación del agente blanqueador en la cubeta, ubicación de las cubetas en boca, tiempo de empleo máximo 4 horas diarias durante 4 semanas, y sobre posibles complicaciones como hipersensibilidad dental (Figura 6 y 7).

Los tratamientos ejecutados en este caso clínico mejoraron el aspecto estético de los dientes de la paciente. Un diagnóstico adecuado, como el propuesto, permitió percibir que se trataba de un caso de fluorosis dental grado 3 según el índice de Thylstrup y Fejerskov¹⁷ , como microabrasión conjugado o no con blanqueamiento dental¹⁰ , que permitieran encontrar una armonía no solo estética sino funcional.

Los procedimientos descritos en este caso clínico fueron planteados tras la realización de un diagnóstico fotográfico y radiográfico, que permitió visualizar de forma íntegra la salud de la paciente. La literatura refiere como el desgaste químico-mecánico que se ejecuta en un diente con la realización de un procedimiento de microabrasión es generalmente reducido²⁰, por esta razón fue el primer procedimiento planteado y ejecutado en la paciente, sin embargo la estética que la paciente anhelaba no fue alcanzada, lo que obligó a complementar sinérgicamente el tratamiento con varios blanqueamientos dentales.

Al realizar el blanqueamiento dental con peróxido de hidrógeno al 40% se logró eliminar pigmentaciones que permanecieron después de la microabrasión, posteriormente con el blanqueamiento a domicilio se obtuvo cambios de tono de toda la superficie dental, consiguiendo una apariencia estética y se eliminó, aproximadamente, el 80% de pigmentaciones. Se presentó sensibilidad dental transitoria como efecto adverso después de la aplicación de peróxido de hidrógeno al 40%; reacción adversa que se logró minimizar con una pasta desensibilizante de Nitrato de Potasio al 2%.

Los resultados del presente caso clínico fueron satisfactorios y concuerdan con otros estudios que señalan que utilizar la técnica de microabrasión asociada a blanqueamiento dental es efectivo para reducir pigmentaciones, mejorando el aspecto estético y psicológico del paciente^2,20. Respecto a la sensibilidad dental que presentó la paciente durante el tratamiento es un efecto secundario comúnmente reportado; Bernardon et al., en un estudio realizado en Brasil con 90 pacientes, advierte un aumento de este síntoma con la técnica de blanqueamiento en consultorio²¹, concordando con estudios que consideran que el uso de aclaradores dentales es un factor de riesgo para presentar hipersensibilidad dental transitorio postratamiento^22,23 .

Existe controversia en el orden de aplicación entre la técnica de blanqueamiento dental y microabrasión; Greenwall describe que los agentes blanqueadores producen rugosidad y porosidades en el esmalte, defectos que se pueden reducir después de realizar la técnica de microabrasión y pulir la superficie dental²⁴. A diferencia de Celik y cols., quienes señalan que al eliminar una capa de esmalte durante la microabrasión el diente se observa de color más amarillento u oscuro, coloración que se logra modificar con el aclarador¹⁸, en este reporte de caso se llevó a cabo primero la microabrasión y luego el blanqueamiento dental, obteniendo resultados favorables en la eliminación de pigmentaciones y aclaramiento del tono de la superficies de los dientes tratados.

Una de las limitaciones al realizar la combinación de la técnica de microabrasión con blanqueamiento dental en consulta y a domicilio fue que los resultados dependieron, en gran medida, de la colaboración y seguimiento de instrucciones por parte del paciente.

La combinación de microabrasión de esmalte asociado al blanqueamiento dental en consulta, con peróxido de hidrógeno al 40% y a domicilio con peróxido de carbamida al 10%, ayudó a obtener una eliminación de un 80% de pigmentaciones de fluorosis dental grado 3, según el índice de Thylstrup y Fejerskov. Estas técnicas mostraron resultados satisfactorios en la mejora de la estética dental, considerándose una alternativa conservadora y de bajo coste para la eliminación de pigmentaciones fluoróticas.