Se presenta en el Máster en Cirugía Oral, Implantología y Periodoncia de la Universidad Alfonso X El Sabio (Madrid, España) un paciente de 24 años derivado para exodoncia del primer premolar superior izquierdo y colocación inmediata de implante debido a una fractura corono-radicular como consecuencia de caries asintomática, con margen distal 2 mm subgingival y limitada estructura remanente (Figuras 1 y 2). Después de un estudio completo del caso, en colaboración con el Máster en Endodoncia de la misma facultad, se planificó la realización de la extrusión quirúrgica, endodoncia y posterior rehabilitación del diente. Dentro de este estudio resultaron de vital importancia las pruebas radiológicas, compuestas por radiografías periapicales y CBCT, que confirmaron la compatibilidad de la anatomía radicular con la realización de una extrusión mínimamente traumática.

Tras la anestesia local con articaína al 4% y epinefrina 1:100.000 (Ultracain®, Laboratorios Normon, Madrid, España) del nervio alveolar superior y nervio palatino posterior, las fibras gingivales fueron separadas con uso de bisturí y periostotomos. Para la tracción del diente se realizaron movimientos de rotación, utilizando únicamente fórceps de raíces, hasta la reposición del diente en la posición deseada. Así, sujetándolo desde la posición más coronal y utilizando una gasa estéril, aunque no siempre es posible, se evita dañar la superficie radicular. En condiciones normales es posible que el diente solo precise movimiento coronal, como sucedió en este caso, pero si fuera necesario evaluar la integridad del diente o realizar una apicectomía, el odontólogo podría proceder a su exodoncia, examen con magnificación y posterior reimplante¹⁰. En este paso se hará aún más importante el uso de gasas estériles húmedas, el respeto por la superficie radicular y la rapidez en el procedimiento, siempre menor a 15 minutos^14-16.

Una vez se hubo posicionado el diente 2 mm supragingival, se procedió a la ferulización con alambre de acero a los dientes adyacentes (Figuras 3 y 4) y la eliminación de cualquier tipo de oclusión, utilizando topes oclusales en los segundos molares inferiores. La ferulización se mantuvo durante dos semanas, coincidiendo con el momento de la endodoncia (Figura 5). El paciente fue citado para las revisiones periódicas y posteriormente para la rehabilitación del diente, una vez hubieron concurrido 6 semanas desde la extrusión, en las que se haya obtenido una cicatrización de los tejidos de soporte supracrestales¹⁰. En este momento, tras comprobar signos clínicos, periodontales y radiográficos saludables, se citó al paciente para el tallado y la confección mediante flujo digital (Cerec® System) de una endocorona de disilicato de litio (e.max®, Ivoclar Vivadent). El acondicionamiento de la corona se realizó con ácido fluorhídrico y silano, y para la cementación se utilizó cemento de resina (Calibra®, Dentsply Sirona).

Las revisiones se realizaron de forma periódica hasta los 12 meses de seguimiento (Figuras 6 y 7), observando en todas ellas signos clínicos saludables. El paciente no presentó reabsorción radicular, anquilosis, ni problema periodontal en los exámenes radiográficos que se realizaron desde el diagnóstico hasta el año (Figuras 8 -12); y la ganancia de ferrule obtenida de 2mm se mantuvo estable.

El método y los resultados del presente estudio fueron compatibles con otros presentes en la literatura en los que la muestra y el tiempo de seguimiento fue mayor. Así, Krug y colaboradores⁸ en el año 2018 reportaron una tasa de éxito del 92,2% en 61 pacientes tratados con extrusión quirúrgica en un seguimiento de hasta 6,5 años. Estos autores, al igual que se ha aplicado en este caso clínico, realizaron la endodoncia a las dos semanas de la extrusión. En cambio, la ferulización se mantuvo hasta la sexta semana. Sobre el momento de la endodoncia es posible encontrar discrepancias en la literatura entre aquellos protocolos en los que se realiza de forma previa y posterior. Esta controversia también se encuentra presente en otros procedimientos similares como el autotransplante o el reimplante intencional, no hallando una clara evidencia^9-11. En cuanto al tipo de ferulización, tampoco es posible encontrar grandes diferencias entre el tipo y la duración, aunque es asumido que un tiempo excesivo podría favorecer la anquilosis del diente¹².

Por último, entre las medidas pre y postoperatorias, la utilización de antibióticos no parece presentar una clara mejoría^15,16, por lo que en los protocolos del presente grupo de estudio no se presenta con carácter obligatorio, especialmente en casos mínimamente traumáticos como el descrito, a excepción de casos en los que exista patología apical.

Dentro de las limitaciones de este estudio, como el tratarse de un solo caso y la falta de seguimiento a largo plazo, la extrusión quirúrgica de dientes con pronóstico imposible presenta resultados prometedores a 1 año de seguimiento. Esta alternativa terapéutica podría ser de gran utilidad en aquellos casos en los que el margen de la restauración se encuentre en una posición muy subgingival, en la que una restauración convencional sin ferrule invadiría los tejidos de soporte supracrestales y no garantizaría resultados predecibles a largo plazo.