Se presenta el caso clínico de una mujer de 52 años de edad, que acudió a la consulta odontológica debido al descementado de una corona metal-cerámica dentosoportada en el diente 2.1 (ICSI) (Figuras 1-3). La paciente refería una alta preocupación por su estética.

La paciente no presentaba antecedentes médicos y personales de interés, así como antecedentes quirúrgicos, no refería hábito tabáquico o alcohólico, tratándose, por tanto, de una paciente ASA tipo I.

Exploración

La paciente refería dolor a la masticación en el sector anterosuperior, localizado en la zona del ICSI, el cual desaparecía con la toma de fármacos analgésicos. En la exploración clínica intraoral se observó que la corona descementada conservaba restos del muñón del ICSI, así como un perno colado que servía como andamiaje de la restauración. El ICSI se trataba de un resto radicular, con pérdida total de la estructura dentaria y sin un ferrule que pudiese asegurar una nueva rehabilitación predecible⁹ . La paciente presentaba una línea de sonrisa media y un fenotipo gingival fino, el cual se acompañaba de recesión gingival en el diente afectado, así como en dientes contiguos del segundo cuadrante. Presentaba palpación, percusión y test de mordida positivo y vitalidad negativa en el ICSI, sin presencia de bolsa periodontal (profundidad de sondaje ≤ 3mm) ni movilidad. Se llevó a cabo una exploración radiológica complementaria, que incluyó una radiografía periapical y la realización de una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) (Figura 4). Tras la valoración de dichas pruebas, se observó la presencia de una fractura coronaria horizontal completa subgingival sin afectación ósea periapical.

Diagnóstico y plan de tratamiento

Tras la exploración con las diferentes pruebas complementarias, se determinó como imposible el pronóstico restaurador del ICSI. Debido a las características clínicas del caso, y con la conformidad por parte de la paciente, el plan de tratamiento fue la realización de la exodoncia del ICSI y la colocación simultánea de un implante dental osteointegrado (IOI), asociado a una prótesis provisional implantorretenida. El hueso residual apical era favorable para colocar el IOI, tratándose de un alvéolo Clase I según Kan¹⁰, y con una integridad prácticamente total de la tabla vestibular, siendo un alvéolo tipo I según Elian¹¹.

Utilizando el escáner 3Shape®, se realizó un pre-escaneado intraoral, primero con la corona dentosoportada colocada, para obtener la anatomía del incisivo central, y después sin ésta, escaneando así el perfil de emergencia del resto radicular; se informó al laboratorio de la modificación del perfil critico, corrigiendo así la recesión existente respecto al 1.1 (Figuras 5-7). Este escaneado sirvió a su vez para la toma de color del futuro provisional^7,8. El archivo STL fue enviado al laboratorio protésico para elaborar la prótesis provisional tipo Maryland, en polimetil-metacrilato (PMMA), con dos apoyos en los bordes incisales de los dientes adyacentes para asegurar su correcto posicionamiento que, según la planificación previa, serviría como diente provisional, así como de guía quirúrgica para la inserción del IOI en la posición protésica idónea, evitando así posibles problemas futuros a nivel protésico o en la integridad de los tejidos blandos y duros de la región vestibular (Figuras 8 y 9).

Abordaje quirúrgico

Tras la infiltración anestésica (articaína 4% con 1:100.000 adrenalina), se realizó la exodoncia de la raíz del del diente afectado. Como complicación de la extracción se laceró la papila distal, que fue reparada con un punto simple. Posteriormente, se realizó una evaluación del alveolo residual, con el fin de preparar el lecho para la colocación del IOI. Éste se encontraba íntegro, con la cortical vestibular intacta.

Se colocó el IOI (ETK-Naturactis®, 4 x 12mm) a una profundidad de 4 mm con respecto al futuro margen gingival que se precisaba conseguir. Se utilizó como referencia el margen de la prótesis provisional, similar al margen gingival del incisivo central adyacente que estaba mantenido sin recesión.

Se obtuvo una correcta estabilidad primaria, logrando un anclaje en el hueso residual palatino a un torque de inserción de 40 N/cm2 . Se realizó una radiografía periapical para confirmar la posición (Figura 10).

Fase protésica provisional

Antes del comienzo de la rehabilitación provisional atornillada sobre el IOI, se comprobó su correcta disposición con respecto al pilar metálico, la correcta adaptación mesio-distal, los puntos de contacto correctos a los dientes adyacentes y se aseguró la ausencia de compresión sobre las papilas interdentales. El contorno crítico del provisional se diseñó al mismo nivel que el margen gingival de la corona del incisivo central adyacente, que se consideró como ideal, gracias a las fotos y el pre-escaneado previo, quedando 1,5 mm supragingival, debido a la recesión previa. Se llevó a cabo el rebase del pilar con el provisional mediante el uso de composite fluido 3M®¹². A continuación, se confeccionó el perfil subcrítico, proporcionando un contorno cóncavo para dejar espacio a la formación de tejido conectivo. Finalmente, se comprobó que el provisional estuviera completamente pulido en toda su superficie¹³.

Manejo de tejidos duros y blandos

En este tipo de casos, el manejo de los tejidos duros y blandos toma especial importancia. Debido al fenotipo gingival fino, al colapso del tejido blando vestibular, siempre asociado a una extracción, y a la recesión preexistente, se realizó un injerto de tejido conectivo (ITC) tuberositario mediante la técnica “en sobre” (Figura 11)^14,15

El ITC se adaptó a la región receptora utilizando una sutura de 6.0 de monofilamento. De forma posterior, se llevó a cabo el relleno del GAP de la región vestibular del alveolo para minimizar su colapso. Para ello, se utilizó hueso autólogo recolectado del fresado en la zona próxima al IOI y xenoinjerto en la zona más vestibular (OsteoBiol® Apatos)¹⁶.

Para terminar el abordaje quirúrgico, se atornilló la prótesis provisional, comprobando su completa anoclusión, tanto en máxima intercuspidación como en movimientos excéntricos, mediante papel de articular (Figura 12). Se instruyó al paciente en evitar cualquier tipo de carga funcional sobre el provisional durante todo el tiempo de osteointegración del implante. Se pautó tratamiento antimicrobiano mediante amoxicilina con ácido clavulánico, 500/125mg, 1 comprimido cada 8 horas durante 7 días, así como una pauta analgésica con la prescripción de dexketoprofeno 25mg, con la misma posología que el antibiótico.

Se citó a la paciente a los 7 días para revisión, observando una buena cicatrización de los tejidos periimplantarios (Figura 13). Una semana más tarde, a los 14 días postcirugía, se retiró la sutura. La paciente acudió a citas de revisión mensuales hasta completar el tiempo de osteointegración.

Manejo de tejidos blandos con la corona provisional

Tras 14 semanas se retiró el provisional, apreciando una correcta posición del margen gingival, con una cobertura de la recesión del 100%, un mantenimiento íntegro de las papilas y un correcto perfil de emergencia (Figuras 14 y 15). No obstante, desde una vista oclusal se evidenció una falta de volumen vestibular respecto al diente adyacente. Se comenzó a trabajar con la corona provisional, con incrementos progresivos de composite en el perfil subcrítico, hasta conseguir un volumen similar al diente 1.1. Estos incrementos fueron realizados cada 15 días (Figura 16)¹³.

Toma de medidas definitivas

Tras conseguir un volumen de tejido óptimo mediante el manejo del provisional (Figura 17), se realizó un primer escaneado del maxilar con la corona provisional atornillada para obtener la anatomía (Figura 18) y, posteriormente, un segundo escaneado sin la misma, registrando de forma precisa los contornos gingivales y el perfil de emergencia conseguido (Figura 19), así como la posición del implante mediante el scan body (Figuras 20 y 21). Para un correcto duplicado del perfil de emergencia, se procedió a escanear la corona provisional fuera de la boca (Figuras 22 y 23), evitando tener que realizar la técnica clásica de un transfer individualizado¹⁷. Estos registros fueron enviados al laboratorio protésico, el cual diseñó una estructura metálica sinterizada postmecanizada (Figura 24). Una vez realizada de forma satisfactoria la prueba de la estructura (Figura 25), se tomó el color de la restauración (A2 guía VITA) mediante un filtro de luz polarizada (Figura 26). Estos registros se enviaron de nuevo al laboratorio protésico para la finalización de la corona implantorretenida sobre los modelos impresos (Figuras 27 y 28). Previo a la colocación de la corona definitiva, se comparó el perfil de emergencia de la corona provisional con la definitiva, viendo la similitud entre ellas (Figura 29), consiguiendo así preservar los perfiles mantenidos desde el día de inicio del tratamiento.

Tras la revisión a los 6 meses, se comprueba que existe una correcta estabilidad de todos los tejidos periimplantarios, con un correcto volumen a nivel vestibular, así como el mantenimiento de una estética y funcionalidad óptimas (Figura 30).

La implantología ha ido experimentando en los últimos años una serie de avances que han ido de la mano de los avances tecnológicos. En los inicios de este campo de la Odontología, no se concebía el colocar un implante en un alveolo postextracción, del mismo modo que no se valoraba la carga del implante en el mismo acto quirúrgico. Sin embargo, la visión inicial y clásica^18,19 ha tornado hacia unos tratamientos en los que la rehabilitación protésica cobra especial importancia, así como el tiempo en el que ésta se produce. El aval científico que se ha producido en las nuevas técnicas está también respaldando el uso de los recursos digitales^20,21.

Estos recursos digitales en implantología han mejorado el diagnóstico y han permitido el establecimiento de planes de tratamiento más predecibles. La estandarización y calidad de estos procedimientos ha aumentado en los últimos años, ofreciendo al paciente una mayor calidad de tratamiento en un tiempo más reducido. Por ello, el flujo de trabajo digital en Odontología ha evidenciado ser más eficiente que el método de trabajo convencional en términos de coste y tiempo, además de tener una mejor aceptación por parte de los pacientes. El realizar impresiones digitales permite un mejor registro de la oclusión y disminuir en mayor medida las distorsiones presentes en procedimientos analógicos. Esto, sumado al empleo del análisis fotográfico, los diferentes programas de software de diseño y el estudio de modelos a nivel digital, supone que las terapias de rehabilitación protésica dental sean realizadas con una mayor seguridad y calidad ^20-23.

Diferentes estudios han puesto en evidencia que existe mayor riesgo de fracaso en implantes unitarios que se someten a carga inmediata en comparación con rehabilitaciones múltiples, aun obteniendo un torque de inserción elevado. Por lo tanto, el concepto de “carga” ha variado por el de “provisionalización”, dado que a la corona provisional se la exime por completo de función. La importancia de estas restauraciones provisionales, además de la estética inmediata, radica en el mantenimiento del contorno gingival y de las papilas interdentarias, favoreciendo el mantenimiento del volumen y reduciendo el colapso horizontal y vertical por la pérdida dentaria^{4-6, 24}.

La implementación del escáner intraoral y el flujo digital en rehabilitaciones sobre implantes de alta demanda estética permite la confección de restauraciones provisionales de mayor exactitud gracias a una mayor precisión en el análisis del caso, determinando, mediante el estudio del software, el estado de los tejidos blandos y desarrollando los provisionales en función de las necesidades individuales para la obtención de unos contornos y volúmenes gingivales óptimos. Así mismo, el pre-escaneado de las restauraciones provisionales permite transferir al laboratorio, de forma fiel y prácticamente exacta, el contorno subcrítico que debe tener la corona definitiva, asegurando el mantenimiento de la morfología gingival y el éxito del caso a largo plazo^25,26.

En este caso, no se optó por fabricar una guía quirúrgica para realizar una cirugía guiada, ya que se empleó la propia rehabilitación provisional como guía, utilizando el apoyo en los bordes incisales y en la región palatina, simplificando así la complejidad del tratamiento. El correcto diseño de la prótesis provisional, su escaneado digital y el escaneado de los perfiles de emergencia permiten acortar los tiempos y el número de pruebas para la realización de la prótesis definitiva²³.

El manejo del sector estético anterosuperior evidencia una clara exigencia estética. En casos de pérdida dentaria en esta localización, la rehabilitación fija sobre implantes es el tratamiento de elección. No obstante, para conseguir un resultado adecuado y predecible, es esencial un correcto manejo quirúrgico y protésico. La planificación mediante medios digitales supone un salto de calidad en el enfoque terapéutico de estos casos, permitiendo un tratamiento más exacto, individualizado y predecible y siendo más sencilla y eficiente la información que se traslada al laboratorio protésico.