Fueron incluidos en el estudio pacientes consecutivos seleccionados de forma retrospectiva tratados en un centro clínico privado (Vitoria, España) tratados en el año 2010 y 2011, que cumplieran los siguientes criterios de inclusión:

– Mayores de 18 años.

– Atrofia vertical del maxilar con una cresta alveolar residual que necesitase de la elevación transcrestal para colocar los implantes.

– Inserción de implantes extracortos (5,5 y 6,5 mm) con elevación de seno transcrestal sin material de injerto óseo.

Todos los pacientes fueron estudiados antes de la inserción de los implantes mediante modelos diagnósticos, exploración intraoral y realización de un CBCT dental (Cone Beam Computed Tomography) analizado, posteriormente, mediante un software específico (BTI-Scan II). Antes de la inserción de los implantes se utilizó una premedicación antibiótica consistente en amoxicilina 2gr vía oral una hora antes de la intervención y paracetamol 1 gr vía oral (como analgésico). Posteriormente los pacientes prosiguieron con un tratamiento de amoxicilina 500-750 mg vía oral cada 8 horas (según peso) durante 5 días.

La inserción de los implantes fue realizada por un mismo cirujano, mediante la técnica de fresado biológico, a bajas revoluciones, sin irrigación. Con esta técnica todo el hueso recolectado es embebido en PRGF-Endoret durante la cirugía para posteriormente ser utilizado como injerto óseo particulado^17-19. El fresado final de la cortical sinusal se realizó con la fresa de corte frontal (ideada para esta técnica) que permite la retirada del suelo del seno maxilar sin dañar la membrana de Schneider^6-7. Una vez la membrana es accesible mediante la perforación crestal, se despega, se inserta el implante con el motor quirúrgico fijado a 25 Ncm y 25 rpm finalizando la inserción del implante con la llave dinamométrica (Figura 1). El implante eleva lentamente la membrana a la vez que es insertado en el neo-alveolo.

Una vez finalizada la cirugía se realiza una radiografía periapical con paralelizador, que se utilizó como punto de partida. Los pacientes acudieron posteriormente para la realización nuevas radiografías de control, tomadas con la misma técnica y sobre las que se realizaron las mediciones necesarias para comprobar la estabilidad y pérdida ósea crestal de los implantes. La medición de la pérdida ósea marginal se realizó en la última radiografía periapical realizada con posicionador de seguimiento. Una vez obtenida la radiografía en formato digital es calibrada mediante un software específico (ImageJ software- Rasband, W.S., ImageJ, U. S. National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, USA, https://imagej.net/ij/, 1997-2018) a través de una longitud conocida en la radiografía como es el implante dental. Una vez se introdujo la medida de calibración, el programa informático realiza un cálculo basado en esta medida para eliminar la magnificación, pudiendo realizar mediciones lineales exentas de este error (Figura 2). La pérdida ósea de los implantes fue medida en dos puntos: mesial y distal en cada uno de los casos (Figura 3).

Para la estimación de la ganancia en altura sobre el ápice se realizó un CBCT previo a la carga del implante y al año de carga. Posteriormente, el volumen ganado se monitorizó en las radiografías periapicales al igual que la pérdida ósea crestal.

Análisis estadístico

El implante fue la unidad de análisis para la estadística descriptiva en cuanto a la localización, dimensiones del implante, y mediciones radiográficas. El paciente fue la unidad de medida para el análisis de la edad, sexo y la historia médica.

Fue realizado un test de shapiro-Wilk sobre los datos obtenidos para constatar la distribución normal de la muestra.

Las variables cualitativas se describieron mediante un análisis de frecuencias. Las variables cuantitativas se describieron mediante la media y la desviación estándar. La supervivencia de los implantes se calculó mediante el método de Kaplan-Meier. Los datos fueron analizados con SPSS v15.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Fueron reclutados 13 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión en los que se insertaron 30 implantes. La edad media fue de 70 +/- 1 años en el momento de la cirugía y 10 de los pacientes fueron hombres. El tiempo medio de seguimiento desde la carga fue de 126 meses (+/- 1,79; Rango 120- 150 meses). Los diámetros, longitudes y posiciones de los implantes se muestran en la Figura 4. La altura media de la cresta residual fue de 4,86 mm (+/-0,97; rango 1,95-5,88 mm). El torque de inserción medio de los implantes fue de 26,45 Ncm (+/- 1,89). Una vez insertados y cargados los implantes, la altura media final fue de 9,68 mm (+/- 2,66; rango 6,74-13,11 mm), lo que supone una ganancia promedio de 5 mm.  A los 10 años, se observa una disminución media de la altura ósea ganada en los implantes en conjunto de 0, 29 mm (+/- 0,77).

La media de la pérdida ósea mesial fue de 0,73 mm (+/- 0,75 mm) y la media de la pérdida ósea distal fue de 0,98 mm (+/- 1,2 mm). No existió ningún fracaso en los implantes estudiados, por lo que la supervivencia fue del 100%. Todas las prótesis se rehabilitaron de forma atornillada mediante transepitelial, siendo un 85% de ellas puentes de 2 a 4 unidades y el resto prótesis completas. No se produjeron complicaciones en la técnica quirúrgica en ninguno de los casos estudiados, sin producirse ninguna perforación de la membrana de Schneider.

En las Figuras 5-16 se muestra uno de los casos incluidos en el estudio.

La técnica de elevación crestal con implantes cortos o extracortos en un tiempo quirúrgico, para aquellas situaciones clínicas en las que no se pueda resolver el caso con la inserción directa de los implantes en los sectores posteriores maxilares, es hoy una técnica ampliamente extendida. Esta técnica sin el uso de materiales de relleno como injerto es hoy una técnica contrastada con tasas de supervivencia de los implantes de los implantes del 97.9%^20-25.

En los diferentes estudios en los que se han empleado implantes cortos en conjunción con la técnica de elevación de seno transcrestal sin colocación de material de relleno en el seno, se ha reportado una ganancia ósea de entre 1,8 y 4 mm^24-27. Por esta variabilidad, la realización de este tipo de técnicas sin injerto añadido suscita cierta controversia. En algunos estudios la ganancia ósea inicial decrece desde 1,8 mm hasta 1,3 mm o 1,1 mm al transcurrir uno y tres años respectivamente⁸. Otros estudios en cambio obtienen resultados similares a los de este trabajo con ganancias endosinusales de 3,9 +/- 1,0 mm tras un año y 4,1 +/- 1,0 mm tras tres años de seguimiento^24-27. En los diferentes estudios que utilizan abordajes transcrestales, existen diferentes técnicas, con diferentes implantes (superficies, morfologías) y distintos métodos de fresado. Esto puede ser, bajo nuestro punto de vista lo que marca la diferencia entre unos datos de supervivencia y otros, o incluso los malos resultados en crestas con volumen óseo residual que recomiendan no realizar este procedimiento en estos casos extremos. En nuestra serie de casos, la ganancia promedio en altura sobre el ápice ha sido de 5 mm, existiendo un rango de 6,74-13,11 mm. Estos datos son ligeramente superiores a los encontrados en la literatura internacional y, además se mantienen durante el periodo de seguimiento, hasta 10 años después de la cirugía, donde la media de reabsorción del volumen ganado se situó en 0,29 mm, por lo que se puede decir que la técnica mostrada es predecible en el tiempo.

Esta técnica ha sido ampliamente estudiada en estudios previos^6,7,18,20. Los tres pilares de la técnica fueron el protocolo de fresado, el uso del Endoret (PRGF) y el uso de implantes extracortos con diámetros anchos y superficie con iones de calcio (UniCca^®). Para evitar el riesgo de la perforación de la membrana de Schneider, el uso de las fresas de diámetro respeta un margen de 1 mm de la membrana de Schneider. Ese último mm se prepara con el uso de la fresa de ataque frontal con una superficie de corte ancha. Cuando se abre una ventana en el fondo del alveolo, se inserta la membrana de fibrina del Endoret (PRGF) y así aleja la membrana de Schneider de la zona de fresado.

Por último, el uso de implantes cortos y anchos por un lado disminuye la cantidad necesaria de regeneración ósea vertical y por el otro lado permite el anclaje cortical del implante y el aumento de su estabilidad primaria.

La inserción de implantes con elevación trans-crestal sin injerto no es un factor de riesgo para el fracaso de la técnica o del implante siempre y cuando se respeten los protocolos de fresado e inserción que permitan conservar la integridad de la membrana de Schneider y se consiga una óptima estabilidad primaria del implante.