Esta revisión siguió la metodología PICO (Patients, Intervention, Comparison, Outcome), planteando la siguiente pregunta: ¿En pacientes con atrofia de los maxilares (P), la utilización del CP en DOA (I) en comparación con la DOA convencional (C) tiene un efecto favorable sobre la regeneración ósea (O)?

Estrategia de búsqueda

Se realizó una búsqueda electrónica en las bases de datos MEDLINE-PubMed (vía Ovid), SCOPUS; Web of Science (WOS) y la Biblioteca Cochrane con la siguiente estrategia de búsqueda: ((“Platelet concentrate”[MeSH Terms] OR “Growth factors” [All fields]) AND “Osteogenesis Distraction” [MeSH Terms]).

La búsqueda electrónica se realizó sin restricciones de tiempo, y fue completada por una búsqueda manual en revistas relacionadas con los ámbitos de cirugía oral y maxilofacial, implantología y periodoncia.

Los criterios de inclusión fueron: (1) Revisiones sistemáticas y metaanálisis, (2) ensayos clínicos controlados, (3) estudios de casos y controles, (4) estudios de cohortes, (5) series de casos, (6) casos clínicos y (7) estudios en modelo animal.

Los criterios de exclusión fueron: (1) Revisiones de la literatura y (2) artículos que no informasen del efecto directo de los CP sobre la DOA.

Se obtuvieron un total de 295 referencias (41 vía PubMed, 222 vía Web of Science, 28 vía Scopus y 4 vía Cochrane Library), de las cuales se eliminaron 70 referencias duplicadas. Tras la lectura de título y resumen, se seleccionaron 27 artículos para leer a texto completo. Finalmente, en base a los criterios de inclusión y exclusión, se seleccionaron 6 estudios para la revisión (Figura 1).

De los 6 artículos seleccionados se encontraron dos ensayos clínicos aleatorizados, dos casos clínicos y dos estudios de experimentación en modelo animal. Los estudios en humanos incluyeron 27 pacientes (17 mujeres y 9 hombres) con edades comprendidas entre 21 y 66 años. Las zonas quirúrgicas intervenidas fueron en todos los casos la mandíbula, excepto un estudio que también realizó DOA en maxilar. 4 estudios realizaron DOA vertical, y el resto horizontal. En los estudios animales se incluyeron un total de 50 conejos^{8, 9, 13-16} (Tabla 1).

Todos los estudios recogieron los protocolos obtención de CP. El P-PRP se obtuvo mediante distintos protocolos en los diferentes artículos: protocolo de Janh y cols.,⁸ protocolo de Gimeno y cols.,¹⁴ y protocolo de Yamada y cols.,¹⁵ el ABPG (gel autólogo de hueso y plaquetas): combinado de P-PRP (40%) + hueso autólogo (60%), según el protocolo de Robiony y cols.,^9,13 y fi nalmente, el combinado de PRP + CMM (células madre mesenquimales)^15,16. Se registraron ganancias óseas de entre 6,3 a 25 mm^{8, 9, 13-16} .

Tres estudios recogieron efectos adversos o complicaciones. Se observaron parestesia transitoria, inclinación /fractura segmento de transporte, hematoma, infección y una distracción insufi ciente^{8, 9, 14} (Tabla 2).

El objetivo de esta revisión bibliográfi ca fue analizar y evaluar los resultados de la combinación de la técnica de DOA y de concentrados plaquetarios (CP), en términos de tasas de éxito y complicaciones.

La DOA ha demostrado ser una técnica con gran potencial en la ganancia vertical ósea, y los implantes dentales colocados en hueso sometido a DOA presentan unas tasas de éxito y supervivencia similares a las de los implantes colocados sobre hueso no sometido a técnicas de aumento¹⁷ .

En base a la literatura revisada, se han encontrado 6 artículos que informaron del uso combinado de DOA y CP, por lo que la bibliografía al respecto es muy limitada. Menezes y cols., propusieron el uso de P-PRP cubriendo el lecho óseo expuesto por el colgajo para la colocación del distractor, y recubriendo el propio distractor antes de suturar, con el objetivo de mejorar la cicatrización de tejidos blandos y disminuir las complicaciones postoperatorias. La aplicación de esta técnica produjo una mejora del índice de placa y de la inflamación gingival alrededor del dispositivo de distracción ósea, además de una disminución del riesgo de exposición del distractor, en comparación al grupo control⁸ .

La infección de la zona quirúrgica es la complicación más común durante la DOA, y parece que el uso de CP disminuye el riesgo de que esta complicación aparezca, ya que se ha observado que el uso de CP minimiza el riesgo de exposición del distractor y mejora el índice gingival y de placa a su alrededor, provocando un efecto protector al disminuir la respuesta inflamatoria en la zona quirúrgica⁸ . Esa disminución de la inflamación loco-regional, parece tener un efecto preventivo, provocando una menor reabsorción ósea del segmento transportado durante la distracción¹⁸. Estos hallazgos coinciden con los encontrados en estudios de aplicación de CP en preservación alveolar, los cuales obtienen una mejora de la regeneración ósea y de la cicatrización de tejidos blandos especialmente, así como una reducción de las complicaciones en los alveolos postextracción^19,20. El estudio de Torres y cols., en 2010, mostró resultados similares al evaluar la incidencia de exposición de mallas de titanio en ROG cubiertas o no por membranas de PRP, encontrándose una mayor exposición de las mallas de titanio en los casos en que no se usó PRP y, a su vez, una mayor pérdida ósea en los casos en que se produjo dicha exposición²¹. Extrapolando estos resultados a los obtenidos por Menezes y cols.,⁸ es posible afirmar que los CP son efectivos en la prevención de exposiciones de dispositivos de titanio en procedimientos de regeneración ósea guiada, factor íntimamente relacionado con un mayor éxito clínico de la técnica.

Por otro lado, Robiony y cols., propusieron el uso de ABPG, que consiste en una mezcla de P-PRP (40%) y hueso autólogo partículado (60%), en el gap de distracción, lo que en principio podría constituir una desventaja respecto a la DOA convencional, ya que necesita de un lecho donante y supone una mayor morbilidad para el paciente. Sin embargo, la presencia de la mezcla de hueso autólogo con P-PRP en el gap de distracción, asegura la presencia de células mesenquimales indiferenciadas, moléculas osteoinductoras, así como la presencia de un material como andamiaje en la zona a distraer, lo que puede suponer una mayor regeneración de la zona. Así, esta técnica demostró buenos resultados a largo plazo, demostrándose predecible y efectiva para el tratamiento reconstructivo de atrofia alveolar severa en mandíbula⁹ . Siguiendo esta técnica, Feltsan y cols., proponen en 2013, en una serie de casos clínicos, la combinación de hueso autólogo y P-PRP (ABPG) en el gap de distracción junto con la aplicación de P-PRP líquido en la mucosa tras suturar, encontrando una mejor cicatrización de tejidos y la disminución de complicaciones postoperatorias como edema o dolor. Estos autores concluyen que este modo de aplicación de los CP puede favorecer los resultados de la DOA convencional, al aumentar la angiogénesis y favorecer la neoformación ósea¹³ .Así, los CP parecen jugar un papel muy importante durante los estadios tempranos, favoreciendo una rica vascularización del callo de fractura y los tejidos blandos que lo rodean, así como una mayor integridad del injerto y un mayor control de la reacción inflamatoria a nivel local, que puede verse reflejado en un mayor potencial osteogénico²². En este sentido, el estudio de Nakkeeran y cols., publicado en 2019 evaluó la capacidad de regeneración ósea de la combinación de PRP y hueso autólogo en defectos óseos periapicales, encontrando una mayor y más rápida regeneración ósea, con mayor densidad radiográfica en el grupo que usó este combinado²³ . Se encontraron resultados similares en el trabajo llevado a cabo por Torres y cols. en el año 2009, en el que combinó de PRP y xenoinjerto partículado de origen bovino en elevaciones de seno, encontrando que el PRP aumenta la capacidad osteoconductora del hueso bovino, aumentando el volumen de hueso neoformado en comparación con el grupo control²⁴ .

Bou Assi y cols., proponen en su estudio en modelo animal la inyección de P-PRP en comparación con la inyección de suero salino en la zona de distracción, justo al final del periodo de activación de la DOA, momento donde se espera una mayor concentración de células madre en el callo de fractura y donde los CP pueden tener un efecto positivo sobre la diferenciación de estas células a osteoblastos y osteoclastos. Los resultados de este estudio mostraron en el grupo P-PRP un mayor nivel de osificación y menos áreas de tejido inmaduro que el grupo control. Por tanto, parece que los CP aceleran la osificación tras la DOA, especialmente en la zona media de la interfase, que es la última zona en obtener madurez, produciendo una reducción del tiempo de consolidación y acelerando la remodelación y regeneración óseas¹⁴ . En este sentido, Hwang y cols., propusieron la inyección en la zona de distracción, justo al comienzo del periodo de consolidación, de dos compuestos: una combinación de células madre mesenquimales (CMM) con gel de P-PRP, o P-PRP solo, en comparación con un tercer grupo control al que no se le inyectó nada. Se encontraron mayores tasas de neoformación ósea, maduración ósea y radiopacidad en los grupos de estudio en comparación con el grupo control, siendo el que mejores resultados mostró el grupo que utilizó la combinación de P-PRP con CMM¹⁵ .

Resultados similares se observaron en un caso publicado por Hibi y cols., en el año 2006, en el cual inyectaron este compuesto en un injerto de peroné sometido a DOA para rehabilitación mandibular en un paciente oncológico. En este estudio, observaron una mejoría en la regeneración ósea y cicatrización de tejidos blandos y una reducción del periodo de consolidación¹⁶ .

En base a estos resultados, es posible sugerir que el uso de CP inyectados en la zona de distracción al inicio del periodo de consolidación produce una maduración más rápida del tejido óseo. Además, la combinación del CP con CMM durante la DOA es aún más favorable incrementar la eficacia de estos resultados^14-16. Por tanto, sería necesario confirmar estos efectos en futuros estudios clínicos en DOA.

En cuanto al tipo de CP utilizado, los mejores resultados en cuanto a formación ósea y reducción del periodo de consolidación se observaron en aquellos casos en los que se combinó el CP con hueso autólogo (ABPG) o células madre mesenquimales (CMM), debido a la presencia de células osteogénicas y células madre con potencial diferenciador a osteoblastos^{9, 13, 15, 16} .

Sin embargo, no sólo se ha intentado potenciar y mejorar la DOA con CP. Un ejemplo es el estudio en modelo animal de Terbish y cols., publicado en 2015 en el que se combinó la inyección de una solución de proteína morfogenética ósea recombinante humana 2 (rhBMP-2) con la técnica de DOA. Se demostró que la inyección de rhBMP-2 favorece la osteoinducción ósea, acelerando la velocidad de formación y mineralización del callo de fractura, aumentando cualitativa y cuantitativamente el hueso regenerado. Por tanto, este estudio parece demostrar que la inyección de rhBMP-2 en la zona distraída acelera la formación ósea y aumenta el volumen óseo conseguido²⁵ .

Otro estudio en ratas de Acikan y cols., propone la administración sistémica de melatonina durante el proceso de DOA, debido a su capacidad estimulante de la actividad osteogénica. El uso de melatonina de forma sistémica durante la DOA demostró un aumento de la masa y densidad mineral del tejido óseo, así como un aumento del volumen óseo trabecular, y una mayor angiogénesis. Por tanto, parece que la administración de melatonina tiene un efecto positivo dosis-dependiente en el aumento de la regeneración y neo formación ósea durante la DOA²⁶ . De esta forma, se podrían desarrollar nuevas líneas de investigación clínica en DOA, no solo evaluando el efecto de los CP, sino estudiando también el de la rhBMP-2 y de la melatonina sobre la regeneración ósea en esta técnica.

Como limitaciones al presente estudio, solo se incluyeron 6 artículos publicados que hayan investigado el uso de CP durante el proceso de DOA. La metodología y la forma en que se usaron los CP durante la distracción, así como los objetivos de este uso, fueron diferentes en los distintos estudios analizados. Por tanto, debido a la heterogeneidad presente en los estudios, se hacen necesarios más estudios controlados sobre el tema, con metodología homogénea, especialmente en cuanto al protocolo seguido para la obtención de los CP, y en cuanto a la forma de uso de los CP durante la DOA, así como de los objetivos planteados, para poder establecer conclusiones certeras sobre los beneficios de los CP en DOA.

El uso de concentrados plaquetarios durante la DOA parece presentar efectos positivos, disminuyendo el riesgo de infección y la respuesta inflamatoria de la zona, aumentando la vascularización del callo de fractura, y favoreciendo y acelerando la regeneración ósea, lo que permite una disminución del periodo de consolidación. Sin embargo, son necesarios más estudios al respecto, con una mayor homogenización en su metodología, que esclarezcan el papel de los concentrados plaquetarios durante la DOA.