Se presenta un caso clínico de una mujer de 48 años, que acudió a consulta para reponer el sector posterior del primer cuadrante.

En la historia clínica, no se evidenciaron antecedentes médico-quirúrgicos de interés, alergias medicamentosas conocidas ni hábitos nocivos. A la exploración intraoral, se apreciaron las ausencias de 1.6 y 1.7 y la presencia del 1.8 y 4.8 (Figura 1). En la exploración radiográfica mediante escáner de haz cónico (CBCT) se apreció una altura residual de 5,0 mm en 1.6, donde se podría colocar un implante simultáneo, y de 2,6 mm en la zona del 1.7, dificultando la colocación de un implante de manera simultánea a la elevación de seno de acceso lateral (Figura 2).

Se planificó la exodoncia del 4.8 para utilizarlo como diente donante, para lo que se firmó previamente el consentimiento informado. Se realizó un bloqueo anestésico mediante articaína (Inibsa^®, Barcelona, España) al 4% con adrenalina 1:100.000 del nervio dentario inferior, del nervio lingual y, por último, del nervio bucal. Al ser un diente sin procesos infecciosos asociados, únicamente se eliminó del diente el cálculo mediante instrumental ultrasónico y se realizó la extracción de la forma más atraumática posible. Se pulió la superficie radicular con fresas de diamante de turbina con abundante irrigación, eliminando de esta forma el ligamento periodontal (Figura 3).

Se registró el peso del diente una vez limpio en una balanza de precisión (Ohaus^® YA 102, YA Gold Series, Nueva Jersey, EEUU) registrando 2,1 g de peso, y se cortó el diente en fragmentos ≤ 5 mm, colocándose secos dentro del molino del dispositivo Tooth Transformer^® (S.R.L, Milan, Italia), tal y como indica el fabricante. Una vez introducido se colocó dentro del dispositivo y se añadió el recipiente con los líquidos, para desmineralizar el diente liberando BMP-2 y colágeno tipo 1, eliminando cualquier tipo de toxicidad residual. Cuando se insertaron todos los componentes la cubierta de la máquina se cerró y, presionando el botón de activación se inició el proceso hasta comprobar el molido de los fragmentos y el tamaño adecuado de partícula, gracias al tamiz que el recipiente recolector posee (400-800µm). En un plazo de 25 minutos se preparó el injerto de diente autólogo y se volvió a pesar en la balanza de precisión, registrando 2,6 g de peso (Figura 4).

Durante el tiempo de preparación del diente en el dispositivo Tooth Transformer^® se realizó la elevación de seno de acceso lateral mediante un bloqueo anestésico con articaína 4% con adrenalina 1:100.000 (Inibsa^®, Barcelona, España) del nervio alveolar superior posterior y medio, y el nervio palatino mayor. Tras una incisión de Neumann parcial con una descarga vertical en la línea ángulo mesial del 1.5, se realizó el despegamiento mucoperióstico y mediante el sistema Sinus Master III^® (MCTBIO, Gyeonggi-do, 17037, Corea del Sur) se realizó una osteotomía de forma controlada usando un sistema de presión hidráulica y fresas diamantadas. Se colocó el injerto de diente procesado en el interior del seno maxilar y se colocó una membrana reabsorbible de colágeno Lyoplant^® (B. Braun Medical S.A, Barcelona, España) cubriendo el injerto. Tras este paso, se suturó con sutura monofilamento no reabsorbible de 4/0 (Supramid^®, B. Braun, Barcelona, España) (Figuras 5 y 6).

Seis meses tras la cirugía de elevación de seno maxilar se realizó la reentrada para la colocación de implantes. Se obtuvo una biopsia de tejido óseo de 3 x 7 mm mediante trefina y se solicitó un análisis histomorfométrico, obteniendo un 30,56% de hueso vital (Figura 7). Tras la muestra para la biopsia se colocaron dos implantes bone level Naturactis de ETK^® (ETK Implants S.L, Sant Boi de Llobregat, España) con un torque de inserción de 35 Ncm, comprobándose su correcta colocación en el postoperatorio inmediato mediante una radiografía periapical (Figura 8). Seis meses tras la colocación de los implantes la paciente pudo acudir a realizarse la segunda fase para colocar pilares de cicatrización, y mediante un CBCT de comprobación se valoró la altura ósea final, teniendo un incremento de 4,2 mm en la zona del 1.6, y de 6,1 mm en la zona del 1.7 (Figura 9).

Quince días después de la segunda fase se realizó la toma de impresiones para la realización de dos coronas ferulizadas cemento-atornilladas sobre bases de titanio, comprobándose el ajuste mediante una radiografía periapical paralelizada (Figura 11). Seis meses tras la colocación de la restauración se realizó una revisión clínica y radiográfica, observando el buen aspecto de los tejidos blandos (Figura 12).

En las últimas décadas, se ha investigado el uso de biomateriales derivados de estructuras dentales, como la dentina y el esmalte, en diferentes procedimientos de regeneración ósea. Este enfoque se basa en el carácter autógeno de este material, eliminando la necesidad de una segunda zona donante, y en la similitud estructural y química entre diente y tejido óseo, que aporta propiedades de osteoconducción y osteoinducción.

Químicamente, la composición inorgánica de la dentina es del 70% frente al 65% del hueso autólogo, mientras que la parte orgánica de la dentina es del 20% frente al 25% del hueso autólogo, siendo el contenido en agua del 10% común en ambos. El contenido inorgánico es principalmente hidroxiapatita, mientras que la materia orgánica consiste principalmente en colágeno tipo I, así como proteínas morfogénicas óseas (BMP)¹⁹.

Algunos autores consideran que diferentes procesos de desmineralización favorecen la liberación de factores de crecimiento de tipo insulina (IGF), proteína morfogenética ósea tipo 2 (BMP-2), factor de crecimiento transformante beta (TFG-beta) y el colágeno tipo I, directamente involucrados en la osteoinducción y angiogénesis. Los mecanismos de estimulación de la dentina desmineralizada en la regeneración ósea son bastante similares a la formación de hueso neoformado al emplear hueso autólogo. Tras la desmineralización, tanto la matriz ósea como la matriz de dentina desmineralizada tienen mayor facilidad para liberar colágeno tipo I, factores de crecimiento y BMP-2, aportando osteoinducción en los procedimientos regenerativos^20,21.

El contenido inorgánico, formado por cuatro tipos de fosfatos cálcicos (fosfato cálcico amorfo, hidroxiapatita, fosfato octacálcico y fosfato tricálcico,) aportan al diente la osteoconducción, permitiendo una baja tasa de reabsorción, menor que la del hueso autólogo, asegurando una mayor estabilidad con el paso del tiempo^20,22.

A pesar de que el uso del hueso autólogo en regeneración ósea se sigue considerando como el gold standard de los biomateriales, la utilización del diente respecto a otros biomateriales empleados en elevación de seno, como xenoinjertos, ha aportado una mayor formación ósea y menor cantidad de biomaterial residual. Además, el diente como biomaterial muestra una mayor cantidad de tejido osteoide rodeando a las partículas del diente tratado, siendo estas sustituidas por una mayor cantidad de hueso neoformado a lo largo del tiempo^{18, 23-26}.

El empleo de hueso autólogo en elevación de seno de acceso lateral ha mostrado una tasa de reabsorción mayor respecto a otros biomateriales. Pesce y cols.²⁷, en su revisión sistemática de 2021 comprobaron las distintas tasas de reducción volumétrica entre diferentes biomateriales tras 6 meses de espera, siendo el xenoinjerto el material que presentó menor reducción de volumen (7,30 ± 15,49 %) y el hueso autólogo el que mayor reducción volumétrica sufrió (41,71 ± 12,63 %), situándose entre medias los injertos aloplásticos (27,82 ± 15,58 %) y los aloinjertos (30,23 ± 1,61%). De hecho, debido a la alta tasa de reabsorción que presenta el hueso autólogo, Khijmatgar y cols.²⁸, observaron un mejor funcionamiento y una menor tasa de reabsorción al combinarlo con diferentes biomateriales (xenoinjerto, materiales aloplásticos).

El porcentaje de hueso neoformado obtenido al emplear el diente autólogo como biomaterial en el presente caso clínico es de 30.56%, seis meses tras la elevación de seno maxilar de acceso lateral. Este dato es similar al obtenido por otros autores empleando el diente como biomaterial, como Jun SH y cols.²⁹, con un 31.07 ± 14.52 tras 4 meses de la intervención, o Minetti y cols.³⁰ con un 36.28% ± 9.77% tras 6 meses de espera. Por otro lado, la cantidad de hueso neoformado al emplear injertos aloplásticos es de 20,3-33,40% tras 6 meses de cicatrización, 22.8% al emplear xenoinjerto de origen equino y 16.1%-23.02% en el caso de xenoinjertos de origen bovino, sin embargo, mediante el empleo de aloinjertos se obtienen porcentajes más elevados de hueso neoformado, en torno al 20,47-32.1%^31-34.

En un estudio reciente in vitro se han descrito las características fisicoquímicas y bioquímicas de la dentina y de la matriz del esmalte obtenidas tras el procesamiento con el dispositivo Tooth Transformer^® (S.R.L, Milan, Italia). Parece que el tamaño de partícula juega un papel relevante a la hora de mejorar la cicatrización de los tejidos blandos y la capacidad de reabsorción por el organismo, favoreciendo la regeneración ósea. En este sentido, los diferentes dispositivos disponibles en el mercado permiten obtener un tamaño de partícula constante entre los 400-800 µm (Tooth Transformer^®), 300-1200 µm (Smart Dentin Grinder^®) y 425-1500 µm (Bone Maker^®). Al no emplear ninguno de estos dispositivos, los tamaños de partícula son muy heterogéneos, retrasando la cicatrización y regeneración correctas de los tejidos. Si bien una vez que la dentina esta parcialmente desmineralizada, y los túbulos dentinarios se ensanchan, los osteoclastos liberan con mayor facilidad el contenido orgánico del interior de la misma, e induciendo a la diferenciación de los osteoblastos que, en un tamaño de partícula entre 800-1000µm tendrán mejores resultados de formación ósea que en tamaños de 426-600µm, siendo muy pobres los resultados en las partículas de 180-212µm^35-38.

A parte de su potencial para reducir costos, distintos factores culturales y étnicos pueden entrar en conflicto directo con distintos tipos de biomateriales, como los xenoinjertos y aloinjertos, los cuales según estudios recientes parecen tener las mayores tasas de rechazo por parte de los pacientes, haciendo que el diente presente otra ventaja importante a la hora de ser utilizado³⁹.

El injerto de diente autólogo muestra en el caso clínico presentado un buen comportamiento clínico, radiográfico e histomorfométrico tras la realización de una elevación de seno de acceso lateral con la colocación diferida de dos implantes, pese a que el tiempo de seguimiento es de solo 6 meses tras la restauración prostodóncica, por lo que son necesarios estudios que evalúen a largo plazo otros parámetros importantes como la pérdida ósea marginal.

El uso del diente autólogo como biomaterial en elevación de seno maxilar lateral es una alternativa respecto a otros biomateriales, presentando una gran biocompatibilidad, baja tasa de complicaciones intraoperatorias y buena aceptación por parte del paciente. Presenta un buen aspecto radiográfico con el paso del tiempo, aunque el tiempo de seguimiento del presente caso clínico es de solo 6 meses postcarga protésica de los implantes. El comportamiento de los implantes en el hueso regenerado con el diente como biomaterial presenta un buen comportamiento clínico y radiográfico, a pesar del poco tiempo transcurrido desde su carga.