Nos refieren a la consulta una mujer de 60 años, sin antecedentes médicos de interés, que sufrió un traumatismo con anterioridad, aunque no recuerda la fecha con exactitud. Presenta ligeras molestias a nivel gingival y sostiene que sufrió episodios de inflamación y dolor. A la inspección intraoral presenta una fístula o trayecto sinusal a la altura del 21 y unas carillas de composite desgastadas en el sector antero-superior. Las pruebas diagnósticas realizadas sobre el diente 21 indican la ausencia de vitalidad y percusión vertical, palpación positiva y sondaje-movilidad fisiológica. Los dientes 11 y 22 se encontraban asintomáticos y con vitalidad positiva normal.

Tras realizar una radiografía periapical (Figura 1) se puede observar un ensanchamiento de forma ovalada a la altura del tercio medio del conducto del diente 21, que puede corresponderse con una reabsorción. Ante este hallazgo radiográfico, se decide realizar una prueba complementaria mediante CBCT (CS 8100, Carestream Dental, Atlanta, Estados Unidos) para comprobar la extensión de la lesión y si ésta es o no perforante.

Se realiza un CBCT de campo pequeño con un voxel de 75 micras. A través de las pruebas complementarias, estudio radiográfico y análisis de la literatura llegamos al diagnóstico de reabsorción interna inflamatoria perforante (Figura 2).

Como posibles planes de tratamiento atendiendo a la literatura se podría valorar las siguientes opciones:

1. Tratamiento de conductos por vía ortógrada y sellado con material biocerámico.
2. Tratamiento de conductos por vía ortógrada y sellado con material biocerámico a través de un abordaje quirúrgico^9,10 .

Tras la aceptación y consentimiento del paciente se optó por la primera opción.

En la primera sesión, al realizar la apertura se detecta un tejido inflamatorio (Figura 3) procedente de la reabsorción interna, con lo que se procede a realizar irrigación con hipoclorito al 2,5 % (Dentaflux, Madrid, Spain) y colocación medicación intraconducto de hidróxido de calcio (Calcicur, Voco, Cuxhaven, Alemania) durante 7 días¹¹ .

En una segunda sesión y con el conducto libre de tejido inflamatorio, se confirma la longitud de trabajo (22 mm) con una lima 10 K-file (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland). Se instrumenta hasta X2 (25.06) de Protaper Next (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) y se realiza el protocolo de irrigación final: NaOCL 2,5% EDTA 17% NaOCL 2,5%. Ambos irrigantes fueron activados de manera hidrodinámica con la lima Xp-Finisher (Fkg Dentaire, La ChauxdeFonds, Switzerland) de diámetro 25 sin conicidad, a una velocidad 1000 rpm y torque de 1Nw. Se procede al secado intraconducto con puntas de papel del número 25 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland), donde se puede apreciar la diferencia entre el conducto y la perforación hacia vestibular (Figura 4). A continuación, se realiza una conometría con gutapercha calibrada tipo Autofit del 6% (Kavo-Kerr, California, Estados Unidos), comprobando la existencia de un correcto stop apical.

Para poder sellar de manera ortógrada se realizó una técnica híbrida descrita en la literatura¹² , consistiendo en obturar la parte apical a la reabsorción con gutapercha, la zona de la reabsorción con un material biocerámico y el tercio coronal con gutapercha de nuevo. Se utilizó como cemento sellador AH Plus (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) con el cono maestro calibrado (25.06), realizando condensación vertical en el tercio apical, con la unidad alpha del sistema B&L (B&L Biotech, Fairfax, Estados Unidos). Obturados los últimos 4 mm, se procedió a adaptar el material biocerámico ProRoot MTA blanco (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) en la zona reabsortiva con la ayuda de diferentes pluggers manuales 35/70, 40/80, 50/100 (B&L Biotech, Fairfax, Estados Unidos) y vibración indirecta¹³, consiguiendo un mejor relleno de la cavidad reabsortiva. El tercio coronal a la reabsorción se obturó mediante la técnica de inyección con la pistola β de la marca B&L.

El sellado del límite amelocementario se realizó con un vidrio ionómero reforzado con resina (Ionoseal, Voco, Cuxhaven, Alemania), para evitar posibles riesgos de filtración coronaria, hasta que la paciente volviese con su referidor para la restauración definitiva (Figuras 5 y 6).

Se realizaron revisiones a los 6, 12, 18 y 26 meses, encontrándose la paciente totalmente asintomática, con signos de curación en los tejidos periapicales, observándose una regeneración ósea completa en la cortical vestibular (ausente en radiografia inicial). A los 26 meses se le dio el alta y se remitieron al referidor todas las pruebas diagnósticas y radiológicas (Figura 7).

En este caso nos enfrentamos a una reabsorción interna inflamatoria perforante. Este diagnóstico se basó en el examen radiográfico, la interpretación del CBCT y la revisión de la literatura. Recientemente, Patel y cols.,¹⁴ compararon la precisión de la radiografía periapical intraoral con CBCT para la detección y tratamiento de las lesiones de reabsorción radicular. Los autores llegaron a la conclusión que la precisión superior del CBCT debería permitir la reevaluación del uso de las técnicas radiográficas convencionales para evaluar las lesiones de reabsorción radicular. La verdadera naturaleza de la lesión podría ser evaluada, incluyendo perforaciones radiculares.

Una vez que la reabsorción radicular interna ha sido diagnosticada el profesional debe tomar una decisión sobre el pronóstico del diente. Si el diente se considera recuperable y tiene un pronóstico razonable, el tratamiento de conductos es el tratamiento de elección⁸ . La Asociación Americana de Endodoncia concluye que en caso de reabsorciones internas con perforación el pronóstico es desfavorable. En este caso al tratarse de un diente con compromiso estético importante el paciente decidió realizarse el tratamiento.

Dada la dificultad para acceder y eliminar el tejido inflamatorio fue necesario realizar el tratamiento de conductos en dos sesiones. Entre citas introducimos hidróxido de calcio como recomienda Siqueira y cols.,¹¹, para poder disolver el tejido inflamatorio y que así nos ayude a una mejor eliminación de las bacterias presentes en forma planctónica o mediante agrupaciones llamadas biofilms.

En la segunda sesión, tras remover el hidróxido de calcio y realizar la preparación mecánica se procedió a la irrigación final. Las limas rotatorias no son capaces de acceder a todas las superficies del sistema de conductos¹⁵ y, en caso de reabsorciones internas, estas zonas no instrumentadas aumentan, por lo que se pone de manifiesto la importancia de la preparación química con nuestros irrigantes.

Son muchos los autores que recomiendan el empleo de sistemas de activación para mejorar el acceso del irrigante en estas áreas^16,17. En este caso, se trató de aumentar la efectividad del irrigante con la ayuda de la lima XP-Endofinisher, que debido a su diseño y movimiento permite acceder a zonas no instrumentadas. En la literatura son dos los estudios que hablan sobre la efectividad de esta lima, tanto a la hora de remover pasta triantibiótica del interior del conducto¹⁸, como hidróxido de calcio de áreas de reabsorción interna simuladas¹⁹; el comportamiento de la lima XP-Endofinisher es superior frente a otros sistemas de activación estudiados.

Una vez finalizado el protocolo de irrigación es necesario el sellado hermético y tridimensional del conducto y de todo su defecto con el fin de evitar una futura reinfección²⁰. Por su propia naturaleza, los defectos de reabsorción radicular interna pueden ser difíciles de obturar adecuadamente, para sellar completamente el defecto de reabsorción, el material de obturación debe ser capaz de fluir. La gutapercha es el material de relleno utilizado más comúnmente en endodoncia²¹. Sin embargo, cuando existe comunicación con la superficie externa radicular, es necesario recurrir a materiales biocerámicos^9,10. En este caso optamos por el MTA debido a sus buenas propiedades de biocompatibilidad, radiopacidad, adaptación, manejo y fraguado²² .

A los 26 meses la paciente se presenta asintomática y con signos de curación de los tejidos periapicales, observando una aposición ósea sobre el material biocerámico, poniendo de manifiesto la tolerancia del MTA con los tejidos periapicales.

El tratamiento de las reabsorciones debe individualizarse en cada caso para poder proporcionar al paciente la mejor solución posible. Es de especial importancia el uso del CBCT para valorar su extensión y localización. La dificultad de este caso recae en lograr el éxito clínico y radiográfico mediante un tratamiento por vía ortógrada, sin tener que realizar posteriormente un abordaje quirúrgico, como se observa en la mayoría de casos publicados en la literatura.