Se presenta un paciente varón de 18 años, que acudió a la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid. Durante la anamnesis, no se registraron antecedentes médicos o quirúrgicos relevantes. El paciente no presentaba alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos, refiriendo dolor intermitente en la región posterior mandibular izquierda, de predominio nocturno, iniciado hace 6 meses.

En la exploración extrabucal no se evidenciaron alteraciones estéticas faciales, ni afectación ganglionar. A la exploración intrabucal se observó en el tercer cuadrante el enclavamiento del segundo molar mandibular izquierdo permanente, contrastando con la ausencia del 2M en el cuarto cuadrante (Figuras 1 y 2).

El aspecto y coloración de las mucosas eran normales. Los primeros molares adyacentes no mostraban signos de patología y conservaban la vitalidad. El paciente refirió que otros miembros de la familia habían presentado situaciones similares.

Como prueba complementaria se solicitó un estudio tomográfico (CBCT) de la arcada mandibular completa, observándose en el corte panorámico la presencia de los terceros molares inferiores junto a la retención de los 2M, el derecho en posición vertical y el izquierdo en posición mesioangular-horizontal (Figura 3). En los cortes axiales (Figura 4), se confirmó la ausencia de accidentes mecánicos sobre los primeros molares ya través de en los cortes ortorradiales, se pudo observar una relación estrecha con el nervio dentario inferior (Figuras 5).

Tras estos hallazgos, se informó al paciente sobre las diferentes posibilidades terapéuticas, declinando en ese momento cualquiera de ellas.

La retención del 2M es un fenómeno poco frecuente, con una prevalencia que oscila entre el 0,6% y el 3%. Sin embargo, la retención simultánea de segundos y terceros molares en adolescentes está en aumento y se ha convertido en un hallazgo cada vez más común en la práctica de la cirugía oral en pacientes jóvenes^11,12. Los pacientes asintomáticos a menudo ignoran los 2M retenidos y se descubren accidentalmente durante las visitas dentales rutinarias.

La distribución según el género no parece estar esclarecida dado que diferentes estudios obtienen resultados distintos. Para Shapira y cols.⁶, habría una mayor afectación de las mujeres, contrastando con el estudio de Varpio y Wellfelt¹³, quienes describieron una mayor frecuencia en varones como el caso que se presenta.

Por otra parte, Bondemark y Tsiopa¹⁴ no han encontrado diferencias significativas entre géneros en la prevalencia de la retención del 2MM.

Con respecto al lado de retención, varios estudios informaron una mayor incidencia de impactación molar unilateral, alcanzando hasta un 81,25% ¹⁵. No obstante, según Cassetta y cols. (42,5%)¹⁶ y Caminiti y cols.¹⁷, se han descrito prevalencias más elevadas de bilateralidad. De manera similar, Pippi y cols.¹⁸ reportaron una incidencia particularmente alta de retenciones bilaterales (16/36 = 44,44%). Por otro lado, Shapira y cols.⁶ documentaron diferencias entre poblaciones, con predominio unilateral del 73% en población israelí y del 55% en población chino-estadounidense, lo que sugiere una posible influencia genética en el patrón de presentación.

En cuanto al lado de la impactación, Varpio y Wellfelt¹³ informaron una mayor afectación del lado derecho, mientras que Cho y cols.¹⁹ observaron mayor prevalencia en el lado izquierdo. Shapira y cols.⁶ tampoco hallaron diferencias laterales en la muestra israelí, aunque sí observaron una predominancia del lado izquierdo (67%) en la muestra chino-estadounidense.

Los 2MM retenidos pueden provocar accidentes como caries, periodontitis, pericoronaritis y reabsorción radicular de los primeros molares⁷. Por lo tanto, se sugiere diagnosticar y tratar estos dientes a una edad precoz, siendo el mejor momento de tratamiento de los 2MM retenidos el intervalo entre los 11 y los 14 años, cuando la formación radicular es incompleta²⁰.

En el estudio realizado por Fu y cols.², se observó que el ángulo y la profundidad de los 2M retenidos ejercen una influencia más significativa que la edad del paciente sobre la dificultad del caso y la duración del periodo inicial de enderezamiento, específicamente, cuanto mayor es la profundidad de la retención o más horizontal/distal es la angulación del molar, mayor es la tendencia a presentar un periodo inicial más prolongado.

Para el tratamiento de los molares mandibulares retenidos se han propuesto diversas opciones terapéuticas, entre ellas la extracción dental, el enderezamiento ortodóntico o quirúrgico, el autotrasplante, el abordaje ortodóntico-quirúrgico combinado y, en casos seleccionados, el reemplazo mediante implantes dentales²¹.

Por ello, un diagnóstico preciso resulta esencial para seleccionar la estrategia terapéutica adecuada. La tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) se ha consolidado como la herramienta diagnóstica más precisa, gracias a su capacidad para evaluar tridimensionalmente la orientación del diente, su relación con el conducto mandibular y la cortical lingual, así como las posibles consecuencias biomecánicas de la retención^22,23. En la vista coronal, las impactaciones verticales pueden acercar el molar retenido al nervio alveolar inferior, especialmente en presencia de infraoclusión o raíces en formación. En la vista axial, es posible identificar retenciones con desplazamiento lingual que aumentan el riesgo de proximidad al nervio lingual. Desde la perspectiva sagital, se observan inclinaciones distales relacionadas con la rama mandibular y el folículo del tercer molar, así como angulaciones mesiales o impactaciones horizontales severas capaces de provocar reabsorción radicular o daño periodontal del primer molar permanente²⁴.

Entre las distintas alternativas disponibles, el tratamiento puede incluir intervenciones quirúrgicas, ortodóncicas o una combinación de estas³. Una opción quirúrgica es el enderezamiento quirúrgico del 2M, que implica luxar y reposicionar el diente mediante un movimiento controlado a nivel del ápice radicular⁸. Pogrel ²⁵ describe la técnica quirúrgica realizada bajo anestesia local complementada con sedación intravenosa según sea necesario, Este procedimiento requiere la creación de un colgajo bucal, la extracción del tercer molar, la protección del nervio lingual, la ostectomía controlada y el uso de un botador para reposicionar el molar^8,25. Entre sus principales indicaciones destacan adolescentes con ápices abiertos (aproximadamente dos tercios de desarrollo) y una inclinación axial moderada^8,15,24.Las contraindicaciones severas incluyen la formación radicular completa, las raíces divergentes y una inclinación mayor de 75º respecto al eje largo del primer molar, debido al riesgo de fractura radicular, reabsorción u obliteración pulpar ²⁴. No obstante, pueden presentarse complicaciones como necrosis pulpar, anquilosis, fracturas o reabsorciones radiculares²⁶.

La evidencia disponible muestra que el éxito de tratamiento es consistentemente elevado, con tasas que en la mayoría de los estudios superan el 90%³, del mismo modo un estudio llevado a cabo por Padwa y cols.¹⁵ informó el éxito del tratamiento en 14 de 16 molares después de un seguimiento promedio de aproximadamente 2,4 años, lo que respalda su consideración como una alternativa fiable frente a la extracción del segundo molar y autotransplante del tercer molar.

Otra alternativa es la extracción del 2MM retenido con el objetivo de permitir la erupción y sustitución espontánea por el tercer molar. Esta opción se considera cuando el 2M no es recuperable o cuando  el paciente rechaza otras intervenciones como el enderezamiento quirúrgico, el autotrasplante o la ortodoncia⁸. Aunque algunos estudios reportan una erupción favorable de los terceros molares en estas circunstancias, los resultados no siempre son satisfactorios. Magnusson y Kjellberg²¹ observaron que esta es la opción con menor tasa de éxito, alcanzando solo un 11%, y destacaron que, incluso aquellos terceros molares que erupcionaron adecuadamente, tendían a ubicarse en una posición desfavorable. De manera similar, Gooris y cols.²⁷ informaron que solo el 46% de los terceros molares alcanzaron un contacto satisfactorio con el primer molar. Por otro lado, de la Rosa y cols.²⁸ encontraron que el 96% de los molares maxilares erupcionan en buena posición mientras que esta cifra fue de 66% para los molares mandibulares, lo que podría desaconsejar el empleo de esta técnica especialmente en retenciones mandibulares.

Una tercera opción es el autotrasplante de terceros molares para reemplazar 2M irrecuperables. El trasplante dental autógeno ha demostrado ser un método eficaz para el reemplazo dental²⁹. puesto que el ligamento periodontal, el hueso y el tejido blando puede continuar creciendo en la ubicación del receptor, por lo que este método también se puede usar para mover los dientes con aparatos ortopédicos después del autotrasplante³⁰. Kvint y cols.³¹, en un estudio longitudinal de 15 años con 215 pacientes, reportaron un éxito general del 81%, con los premolares como los dientes más predecibles (89%) y éxito del 100 %, cuando se trasplantaron a la región incisiva maxilar. Sin embargo, los trasplantes de terceros molares para sustituir 2MM mostraron el peor pronóstico, con una tasa de éxito del 68% (23 de 34), lo que limita la utilidad de esta técnica en esta localización⁸. Fugazzotto informó que la tasa de éxito acumulativa de los implantes en el 2MM fue del 85%, siendo ligeramente menor que la de otros molares³², mientras que las tasas totales de éxito del autotrasplante fueron de 94% con los dientes del ápice abierto y 84% con ápice cerrado³³.

Los criterios modificados de éxito para los dientes trasplantados incluyen que el diente permanezca fijo en su alveolo sin inflamación residual, que no exista movilidad dental, que no se evidencien condiciones patológicas en la radiografía, que el diente muestre signos de crecimiento radicular adicional y que la profundidad del surco, el contorno gingival y el color sean normales³⁴. Las tasas de fracaso están estrechamente relacionadas con la presencia de un trauma quirúrgico excesivo, un diente donante contaminado, profundidades de sondaje superiores a 4mm y pacientes mayores de 40 años³⁵.

Finalmente, el enfoque más ampliamente aceptado y con mejores resultados es el enderezamiento ortodóncico del 2M con exposición quirúrgica del mismo, combinado con la extracción del tercer molar.

Las tasas de éxito oscilan entre el 68 % y el 75% ^8,36. Monaca y cols.¹ señalan que la posición quirúrgica del molar retenido presenta tasas de éxito que oscilan entre el 68% y el 75%. Sin embargo, describen factores que pueden disminuir dicho éxito, como la cobertura ósea completa o la impactación del ápice contra el techo del canal mandibular.

La retención del 2MM es un hallazgo creciente en jóvenes y requiere un diagnóstico precoz para evitar complicaciones. No existe consenso claro sobre la influencia del sexo o el lado afectado, lo que sugiere factores poblacionales y anatómicos variables. La CBCT se mantiene como la herramienta diagnóstica más precisa para evaluar la posición y riesgos asociados. Las opciones terapéuticas son diversas, pero el enderezamiento quirúrgico-ortodóncico ofrece resultados más predecibles. En cambio, la extracción para favorecer la erupción del tercer molar y el autotrasplante muestran mayor variabilidad de éxito. En conjunto, el manejo debe individualizarse según la anatomía, el pronóstico y las características del paciente.