Presentamos el caso de una paciente de 47 años que acude al servicio de cirugía maxilofacial por dolor en el área sinusal derecha en Junio de 2020. Se realizó una radiografía panorámica en la que se observó una imagen sospechosa en la zona del primer cuadrante. Dichos hallazgos se confirmaron con la realización de una tomografía axial computarizada (TAC) facial y una resonancia magnética en las que se identifica una extensa lesión tumoral que ocupaba el seno maxilar derecho e infiltraba el suelo de la órbita derecha y fosa nasal derecha (Figuras 1, 2 y 3). Tras la realización de una biopsia, se confirmó la presencia de un carcinoma adenoide quístico. De este modo, se planificó la extirpación quirúrgica y la fijación mediante placas preformadas sobre un modelo impreso en poliamida (Figura 4).

Bajo anestesia general, se realizó la resección quirúrgica junto con la fijación de dos placas preformadas y colocación simultánea de dos implantes cigomáticos y un implante endoóseo en posición del 2.1 (Figuras 5 y 6). Debido a la presencia de márgenes quirúrgicos comprometidos en el informe anatomopatológico, se indicó la administración de radioterapia adyuvante. Por este motivo, se decidió realizar un puente provisional dentosoportado de 1.7 a 2.3 (Figura 7) para mejorar la situación estética y funcional de la paciente durante todo el proceso y evitar un colapso de los tejidos blandos por la radioterapia. Para ello, se tallaron los molares (1.7, 1.6) e incisivo lateral y canino (2.2, 2.3), y se fabricó un puente fresado en polimetilmetacrilato (PMMA) con refuerzo metálico (Figuras 8 y 9).

Al mes de la intervención, la paciente comenzó con la radioterapia. El protocolo de radioterapia adyuvante fueron 30 sesiones.

Una vez finalizada la radioterapia, la paciente se encontraba libre de enfermedad. Por lo que se procedió a la restauración definitiva implantosoportada. Tras la segunda fase, se colocaron dos pilares transepiteliales Multiunit Ò rectos y un pilar Multunit Ò angulado de 17º (Figura 10).

Para la fabricación de las estructuras, se eligió el óxido de zirconio monolítico como material restaurador sobre interfases metálicas en el puente implantosoportado, y coronas de óxido de zirconio monolítico en los dientes tallados previamente (1.7, 1.6, 2.2 y 2.3). Se tomaron impresiones de cubeta abierta con silicona de adición pesada y fluida (Zhermack Elite HD, Gmbh). Se realizó una prueba de pasividad analógica y el resto del proceso se confeccionó de manera digital, por lo que se hicieron pruebas estéticas de dientes impresas en 3D sobre interfases metálicas, para hacer todos los ajustes de función y estética previos al fresado del zirconio monolítico (Figuras 11, 12 y 13).

El día de la colocación de las estructuras, se arenó el interior de las coronas dentosoportadas con óxido de aluminio de 50 m y fueron cementadas con cemento de resina Multilink Ò.  El puente implantosoportado se atornilló al torque indicado (20Nw) (Figuras 14, 15, 16 y 17).

La evolución postoperatoria fue favorable, sin complicaciones quirúrgicas. La paciente mostró una correcta cicatrización de los tejidos blandos tras la resección quirúrgica. A los 30 días de la cirugía, se inició el tratamiento con radioterapia adyuvante, completando un total de 30 sesiones sin incidencias relevantes.

Durante el tratamiento con radioterapia, la prótesis provisional fija dentosoportada cumplió con su objetivo funcional y estético, manteniendo la integridad de los tejidos blandos y evitando colapsos estructurales en la zona intervenida. No se reportaron úlceras ni signos de mucositis graves en la zona portadora.

Finalizado el tratamiento oncológico y confirmada la ausencia de enfermedad activa, se procedió a la segunda fase quirúrgica con la colocación de pilares transepiteliales Multiunit®. La integración de los implantes cigomáticos y del implante endoóseo fue satisfactoria, observándose estabilidad clínica y ausencia de signos de periimplantitis.

Las impresiones analógicas y el posterior flujo digital permitieron una correcta planificación protésica. Las estructuras definitivas, confeccionadas en óxido de zirconio monolítico sobre interfases metálicas de titanio, mostraron una adecuada adaptación pasiva tanto clínica como radiográficamente. La prueba estética permitió ajustes oclusales y funcionales mínimos, optimizando el resultado final.

En enero de 2021, el puente implantosoportado fue atornillado con un torque controlado (20 Nw), y las coronas dentosoportadas cementadas con éxito. La paciente refirió una notable mejoría en la función masticatoria, fonación y estética facial, manifestando un alto grado de satisfacción.

En el seguimiento a 4 años tras la colocación de la prótesis definitiva, no se observaron complicaciones mecánicas ni biológicas. La paciente continúa libre de enfermedad y con una correcta adaptación al tratamiento rehabilitador implantosoportado (Figura 18).

La irradiación previa o posterior sobre los maxilares es uno de los factores clave en la osteointegración⁸. Hay múltiples estudios que evalúan el éxito de los implantes dentales sobre pacientes oncológicos que han recibido radioterapia, con distintos resultados. Centrándonos en la supervivencia de los implantes, la radioterapia aumenta significativamente el riesgo de pérdida ósea en comparación con zonas no irradiadas.

Navarro-Cuéllar y cols., exponen unos resultados de supervivencia de los implantes en pacientes oncológicos del 97 % a los dos años y del 95 % a los 5 años, sin diferencias significativas entre pacientes irradiados y no radiados⁹.

Toneatti y cols., después de un seguimiento promedio de 37,7 meses, observan una tasa de supervivencia sobre el implante del 97 % en pacientes no irradiados y del 91,9 % tras un seguimiento medio de 39,8 meses¹⁰.

En otro metaanálisis, Schiegnitz y cols., observan una supervivencia media de los implantes de un 87,8% a los 5 años, siendo la tasa de fracaso mayor en hueso irradiado con diferencias estadísticamente significativas¹¹.

En general, la mayoría de los autores señalan una mejor osteointegración si se demora la colocación de implantes 12 meses respecto a la fecha de finalización de la radioterapia o si se colocan antes de recibir la radioterapia¹².

Otra variable a tener en cuenta es la dosis de radiación recibida. Li y cols., en un estudio retrospectivo con 58 pacientes durante 3 años, concluyeron que dosis mayores de 40 Gy estaban relacionados con una mayor pérdida ósea alrededor de los implantes¹³.

El uso de los implantes cigomáticos se ha convertido en una alternativa eficaz en casos de resecciones quirúrgicas importantes¹⁴. Cuando es previsible la necesidad de radioterapia adyuvante, la colocación de implantes de forma primaria (durante el acto quirúrgico de resección del tumor) es una alternativa con ventajas, como son: la osteointegración se produce antes de que se inicien los efectos de la radioterapia; que se acelera la rehabilitación de estos pacientes o que se evita la morbilidad de una segunda cirugía¹⁵.

Butterworth en un estudio prospectivo de 10 años con 131 implantes cigomáticos sobre 49 pacientes, concluía que los implantes cigomáticos son un procedimiento seguro como alternativa a los colgajos microvascularizados. No encontró diferencias significativas entre paciente no radiado o irradiado y publicó una supervivencia de los implantes del 92% a los 5 años¹⁶. Sin embargo, Vosselman y cols., sí que encontraron diferencias significativas entre hueso irradiado e implantes cigomáticos. En su estudio, mostraron una supervivencia del 100% sin radioterapia y un 85% con radioterapia. Concluían que el fracaso de estos implantes podría deberse a la localización del tumor y a las altas dosis de radiación¹⁷.

La colocación de implantes cigomáticos en pacientes oncológicos es una alternativa eficaz para la posterior restauración dentaria, evitando cirugías más complejas y reduciendo el número de intervenciones. Al hacerlo en un primer tiempo quirúrgico, si el paciente necesitara radioterapia o quimioterapia coadyuvante posterior, la osteointegración ya se habría producido.