1.1. Diagnóstico y plan de tratamiento

Una mujer de 29 años acudió a nuestra clínica dental tras sufrir un traumatismo en el incisivo lateral superior derecho (1.2). Tras el traumatismo, el diente sufrió una fractura de toda la corona anatómica, por lo tanto, solo presentaba un resto radicular en posición subgingival. El resto radicular se diagnosticó como no restaurable por lo que se valoraron detenidamente las opciones terapéuticas disponibles con la paciente. Se decidió reemplazar el diente 1.2 con un implante dental y se elaboró el siguiente plan de tratamiento y secuencia clínica; Fase I: extracción del resto radicular 1.2 y reconstrucción del proceso alveolar utilizando un procedimiento de preservación alveolar no invasivo. Restauración provisional inmediata mediante una prótesis parcial de acrílico removible. Fase II: colocación guiada de un implante y aumento de espesor mucoso mediante un injerto de tejido conectivo. Fase III: conformación y modelado del perfil de emergencia mediante una prótesis provisional directa a implante y restauración cerámica sobre implante definitiva.

1.2. Tratamiento

-Fase I: se realizó la extracción atraumática del resto radicular 1.2 y se efectuó un legrado del tejido de granulación. A continuación, se realizó el relleno del alveolo mediante un injerto óseo bovino inorgánico (0,25-1mm) combinado con fibrina autóloga rica en plaquetas y leucocitos. Finalmente, se suturó aproximando los bordes mediante 4 puntos simples desde el margen mucoso vestibular al palatino. Después, la paciente siguió usando su prótesis parcial removible como restauración provisional (Figura 1).

-Fase II: la cicatrización transcurrió sin complicaciones. Tras 5 meses de la cirugía de preservación alveolar, se planificó la cirugía implantológica guiada en posición 1.2 (Figura 2). Para ello, se utilizaron un archivo DICOM procedente de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) y el archivo STL procedente del escaneado mediante un escáner óptico intraoral. Con esta información se construyó una férula quirúrgica de soporte dental (Figura 3). La férula quirúrgica se ancló sobre los dientes y guió la realización del lecho implantario y la colocación del implante. La técnica quirúrgica de cirugía guiada consistió en una cirugía con colgajo, preparando e insertando el implante (3,5 x 11,5 mm) según el protocolo estandarizado de cirugía guiada Nobel Active^® (Nobel Biocare AB, Gothenburg, Sweden). Una vez colocado el implante 1.2, se obtuvo un injerto gingival compuesto de epitelio y tejido conectivo de la mucosa masticatoria palatina. A continuación, se realizó la desepitelización de la capa superficial de dicho injerto fuera de boca mediante una hoja de bisturí 15C con la finalidad de obtener un injerto de tejido conectivo de la capa subyacente¹⁸.

El injerto desepitelizado se insertó y posicionó por vestibular y oclusal mediante un punto colchonero horizontales utilizando sutura 5-0 no reabsorbible (Figura 4)¹⁹.

La medicación posquirúrgica incluyó un antibiótico (1gr de Amoxicilina 2 veces al día durante 7 días) y un antiinflamatorio (25 mg de Dexketoprofeno 3 veces al día durante 5 días). Las suturas se retiraron a los 10 días después de la intervención.

-Fase III: tres meses tras la colocación del implante, la situación del tejido blando era favorable (Figuras 5 y 6). Se tomó una impresión digital mediante escáner intraoral para la realización de un provisional atornillado de polimetilmetacrilato (PMMA). Respecto a la corona implantaria definitiva se realizó una restauración cemento-atornillada con una interfase de titanio nitrurado adaptando el diseño al perfil de emergencia ya consolidado con la prótesis provisional. La corona se realizó por CAD-CAM en zirconio con reducción completa y estratificación de cerámica feldespática de recubrimiento para zirconio (Figura 7).

1.3 Mediciones digitales del tejido blando vestibular aumentado

El sitio donde se realizó la cirugía (implante 1.2), junto a su arco completo, se escanearon utilizando un escáner óptico intraoral en diferentes periodos de tiempo; tres semanas antes de la cirugía (T0), inmediatamente después de la cirugía (T1) y al mes y medio tras la cirugía (T2). Los modelos digitales generados se exportaron y guardaron como archivos STL para posteriormente importarlos al software de análisis de imágenes (Geomagic® Control X™; 3D Systems, Rockhill, SC). Se realizó el análisis de los cambios de espesor preoperatorios (T0) frente a los postoperatorios (T1 y T2). Estos cambios de espesor longitudinales se analizaron en la cara vestibular de la corona implantosoportada con la función “3D Compare”, lo que permitió crear un mapa de colores tras la superposición de los modelos, para analizar cuantitativamente las variaciones ocurridas en las áreas de intervención. El mapa de colores oscila entre +3 mm hasta -3 mm, con una tolerancia de ± 0,15 mm y se interpreta de la siguiente manera: áreas verdes corresponden a un alineamiento perfecto de los modelos; los colores rojos, naranjas y amarillos se interpretan como una ganancia de volumen y los colores azul oscuro y claro representan respectivamente una pérdida volumétrica (Figuras 8 y 9). Posteriormente, se diseñó una región de interés rectangular para el estudio del área de intervención donde se evaluaron los cambios lineales de la mucosa periimplantaria (Figuras 8 y 9). La extensión horizontal de la región de interés abarcó ambas papilas (mesial y distal) cubriendo el contorno marginal de la corona implantaría hasta la superficie marginal de los dientes adyacentes. Para informar los resultados de interés, se identificaron puntos en el plano horizontal previamente diseñado en la cara vestibular del implante, comenzando desde mesial y extendiéndose 0,5 mm de distancia en dirección distal. Los valores positivos indicaron que los tejidos periimplantarios estaban ubicados más bucalmente (> grosor) mientras que los negativos denotaron que los tejidos periimplantarios estaban ubicados más a palatino (< grosor).

El resultado clínico final fue satisfactorio cumpliendo las demandas estéticas del paciente. Los tejidos blandos estaban morfológicamente y dimensionalmente estables sin ningún signo de inflamación. Sin embargo, los cambios del tejido blando periimplantario (espesor volumétrico vestibular) fueron demostrados de manera cualitativa y cuantitativa (Figuras 8 y 9). En el postoperatorio inmediato (T1), la ganancia media obtenida al comparar T0 frente a T1 fue de 0,88 ± 0,15 mm con un incremento máximo de 1,1 mm. Al comparar T0–T2, se observó una ganancia media de 0,73 ± 0,23 mm. Es decir, se ha producido una contracción de volumen de 0,16 mm desde la colocación del injerto (T1) hasta pasado un mes y medio (T2).

La pérdida de un diente en el sector estético representa un reto para el odontólogo ya que precisa de un abordaje multidisciplinar y un abordaje integral para recuperar función y estética. Con el fin de optimizar los resultados estéticos y reducir el cambio óseo dimensional que se produce tras una extracción dental, el uso de sustitutos óseos ha demostrado ventajas frente a la cicatrización del alveolo sin injertos óseos^20,21. Respecto al uso de fibrina autóloga rica en plaquetas y leucocitos, Pichotano y cols. demostraron que su aplicación junto con un xenoinjerto en regeneración ósea,  acelera el proceso de cicatrización ósea que resulta en un incremento en la formación de nuevo hueso²².

Por otra parte, el uso de injerto de tejido conectivo es considerado la técnica de elección que, ayuda a compensar la contracción de los tejidos blandos periimplantarios, por lo tanto, favorece la estética rosa. Sharma y cols. en su estudio clínico realizaron mediciones gingivales alrededor del área de los incisivos laterales maxilares y mandibulares²³. Estos autores encontraron que el espesor gingival medio oscilaba entre 0,56 y 1,02 mm. Estos valores medios indican o aconsejan aumentar el espesor de mucosa sobre los implantes, ya que los tejidos del propio paciente no son lo suficientemente gruesos (<2mm de espesor mucoso)⁸.

En el presente caso clínico, se colocó un injerto de tejido conectivo desepitelizado por vestibular y oclusal obteniendo mayor espesor mucoso y mayor altura del tejido supracrestal. La literatura describe las ventajas de realizar aumentos de tejidos blandos periimplantarios siendo beneficiosos no solo para minimizar la recesión de la mucosa vestibular sino que también, ayudan a la estabilidad ósea periimplantaria ^9,23–25. El estudio de Thoma y cols. con un periodo de seguimiento de hasta 3 años, observaron cambios mínimos en el grosor del tejido blando periimplantario en los sitios de implantes previamente injertados con una membrana xenogénica (-0,2 mm) frente a un injerto de tejido conectivo subepitelial (-0,1 mm)²⁶. Además, encontraron mayores aumentos de espesor mucoso con el uso de injerto de conectivo autólogo frente al uso del sustituto xenogénico (0,3 mm en promedio más alto para el uso injerto conectivo autólogo). Sin embargo, los datos obtenidos en nuestro trabajo para el espesor mucoso no se pueden comparar con los datos de Thoma y cols, ya que nuestro trabajo tiene un periodo de seguimiento corto (un mes y medio aproximadamente) y solo analiza el cambio producido entre T0–T1 y T0–T2, no analizando el espesor inicial de tejido mucoso periimplantario²⁶. Si Podemos observar en nuestro estudio que entre T1 y T2 el injerto de conectivo sufre contracciones durante su cicatrización (en promedio 0,16 mm).

Por otro lado, la cirugía de implantes guiada fue descrita en la literatura como una técnica prometedora que mejora la precisión tanto en la planificación prequirúrgica como en la colocación de implantes³. Además, las guías quirúrgicas dentosoportadas tienen mejor precisión en comparación con las guías de soporte óseo²⁷. Asimismo, el uso de una guía dentosoportada sin la realización de grandes colgajos podría ser la mejor opción tanto para el profesional como para el paciente²⁸. De igual modo, la planificación virtual permite optimizar la colocación de los implantes en zonas con una anatomía compleja y situaciones de atrofia ósea gracias a la visualización directa del volumen óseo presente²⁹. Por otro lado, ofrece la posibilidad de realizar procedimientos de carga inmediata de forma segura y predecible²⁸.

Entre las limitaciones asociadas a esta técnica, se destacan su coste elevado en comparación con la técnica convencional, las posibles fracturas de la férula quirúrgica durante la intervención y la necesidad de llevarse a cabo en condiciones anatómicas favorables, ya que requiere el uso de instrumental específico que puede estar restringido a situaciones donde no exista una apertura bucal limitada. Además, la realización de una restauración temporal inmediata puede verse afectada por pequeñas variaciones entre la posición real y planificada del implante, lo que puede ocasionar la aparición de pequeños desajustes^3,29–32. Otra desventaja respecto a las distintas fases del protocolo quirúrgico presentado, es el mayor número de intervenciones quirúrgicas realizadas.

El caso presentado representa un enfoque multidisciplinar ante la pérdida de un diente en el sector estético. Conviene destacar que el tratamiento minucioso de los tejidos duros y blandos, así como la planificación mediante cirugía guiada aumenta la precisión en relación con la posición ideal desde el punto de vista prostodóncico, lo que repercutirá en la estabilidad a largo plazo de tejidos duros y blandos. El presente análisis volumétrico sugiere que tras la realización de un injerto de tejido conectivo se produce una ganancia que tras un mes y medio disminuye.