Se llevó a cabo un estudio observacional analítico prospectivo sobre pacientes que acudieron para realizar primeras visitas y revisiones a la Clínica Universitaria de la Universidad Europea de Madrid entre octubre 2020 y febrero 2021.

El protocolo de investigación fue aprobado por el comité de ética de la Universidad Europea de Madrid, con el código CIPI 20/167, y el estudio se llevó a cabo siguiendo los principios de la declaración de Helsinki.

La muestra estuvo constituida por pacientes mayores de edad (18 – 84 años) que acudieron para primeras visitas y revisiones a la Clínica Universitaria durante este periodo de tiempo y que, tras leer la hoja de información al paciente voluntariamente accedieron a participar en el estudio y firmaron el consentimiento informado.

Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, ASA I y ASA II (ASA I: Paciente sano, sin enfermedad orgánica, bioquímica o psiquiátrica. ASA II: Paciente con enfermedad sistémica moderada, por ejemplo, asma moderada o HTA bien controlada. Sin impacto en la actividad diaria. Poca probabilidad de impacto por cirugía o anestesia), participación voluntaria en el estudio y pacientes que firmaron el consentimiento informado.

Se excluyeron los pacientes que tras la primera toma de TA superasen los valores de 140 mm Hg de TA sistólica (TAS) y/o 90 mm Hg de TA diastólica (TAD). Se incluyeron pacientes diagnosticados y tratados con HTA controlada. Por el contrario, se excluyeron si en ese momento su TA excedió de 14/9 considerándose pacientes descontrolados.

Se estimó necesario incluir un mínimo de 35 pacientes para detectar, con un nivel de confianza del 95% y un poder estadístico del 80% en un contraste bilateral, una diferencia en la TA igual o superior a 5 mm Hg asumiendo una desviación estándar en torno a 10 mm Hg¹⁵.

La inclusión de los pacientes se llevó a cabo de forma secuencial, a medida que acudían a la Clínica Universitaria para someterse a revisiones y primeras visitas. Las variables que fueron recogidas se muestran en la Tabla 1.

Se comenzó pasando al paciente un cuestionario de valoración de la ansiedad (Test de Corah). A continuación, se procedió con la medición de la TA y FC por medio de un tensiómetro OMRON M6 (OMRON Healthcare JapónKioto) previamente calibrado. Esta medición, al igual que las demás, las realizó el mismo operador.

Se realizaron 4 mediciones de la TAS, TAD y FC: al llegar el paciente al gabinete, 3 minutos antes de comenzar, 3 minutos tras haber comenzado y finalizado el procedimiento.

En lo que respecta a las primeras visitas y revisiones, se llevaron a cabo de la manera establecida en los protocolos de la Clínica Universitaria de la Universidad Europea de Madrid. Dichas citas no fueron consecutivas, cada paciente fue registrado una única vez.

Análisis de los datos

Se realizó un estudio descriptivo mediante la utilización de la media ± desviación estándar o la mediana [rango intercuartílico] según la normalidad de los valores recogidos para las variables respuesta. Se emplearon pruebas de T de Student o U de Mann Whitney (dependiendo de la normalidad de los valores) para comparación de los valores entre pacientes normotensos e hipertensos, y un análisis de ANOVA de medidas repetidas o análisis de Friedman (dependiendo de la normalidad de los valores) para la comparación entre todas las medidas de TA en el tiempo. Si se encontró significación en este análisis, se empleó el análisis por pares con test de Wilcoxon para describir entre qué dos momentos la TA era diferente.

El p-valor para considerar que existen diferencias significativas en las pruebas estadísticas se establecerá en 0,05. El análisis se realizó mediante el software especializado Stata IC v.14 (StataCorp).

a. Pacientes de primera visita

Se llevaron a cabo 48 primeras visitas. De los pacientes examinados, el 35,42% eran hombres y el 64,58% mujeres, con una edad de 44,79 ± 16,49 años. Las edades fueron comprendidas entre 18 y 73 años. Del total de pacientes, el 22,92% fueron hipertensos (n=11) y el 77,08% (n= 37) normotensos. La proporción de mujeres fue similar en normotensos e hipertensos. En cuanto a la edad se obtuvieron valores significativamente superiores en hipertensos respecto a los normotensos (42±15,79 años vs 54,18±15,94 años, normo vs. hipertensos, respectivamente; p=0,030).

En la Tabla 2 se resumen los valores promedios o medianas de las variables de investigación para los pacientes de 1ª visita en su conjunto y para pacientes hipertensos y normotensos con su respectiva comparación.

La puntuación del test de Corah tiende a ser superior en los pacientes hipertensos en pacientes de primera visita, aunque la diferencia no es estadísticamente significativa. La TAS a la llegada fue superior en hipertensos (p=0,008), 3 minutos antes (p=0,007), 3 minutos después (p=0,023) y al finalizar (p=0,012) respecto a los pacientes normotensos siendo todas las diferencias estadísticamente significativas.

En cuanto a la TAD a la llegada, 3 minutos antes, 3 minutos después y final, no existieron diferencias estadísticamente significativas entre normotensos e hipertensos. Lo mismo ocurrió con el pulso a la llegada, 3 minutos antes de comenzar y 3 minutos después. Sin embargo, al finalizar el procedimiento el pulso fue superior en normotensos que, en hipertensos, siendo la diferencia estadísticamente significativa (p=0,036).

En cuanto a la evolución de la TAS, un ANOVA de medidas repetidas con una corrección de Greenhouse-Geisser determinó que la TAS difería de forma estadísticamente significativa entre los puntos temporales (F (3, 141) =4.28; p=0,017). Las pruebas post hoc utilizando la corrección de Bonferroni revelaron que la TAS es inferior al finalizar el procedimiento que a la llegada.

Al analizar por separado los pacientes hipertensos y normotensos se observó que, en pacientes normotensos, la TAS no cambiaba de forma significativa entre los puntos temporales (p=0,108). Sin embargo, en pacientes con HTA, la TAS difería de forma estadísticamente significativa entre los puntos temporales (p=0,041). Las pruebas post hoc revelaron que la TAS era inferior al finalizar el procedimiento que a la llegada (Figura 1).

Al analizar la evolución de la TAD mediante la misma prueba, se determinó que la TAD no cambió de forma significativa entre los puntos temporales (F (3, 141) =2,68; p=0,066). En pacientes normotensos, la TAD no cambió de forma significativa entre los puntos temporales (F (3, 108) =2,41; p=0,090) y tampoco, en pacientes hipertensos (p=0,180) (Figura 2).

La FC, por el contrario, sí difería de forma estadísticamente significativa entre los puntos temporales (F (3, 141) =14,68; p≤0,001). Las pruebas post hoc utilizando la corrección de Bonferroni revelaron que el pulso es inferior al finalizar el procedimiento que, a la llegada, y a los 3 minutos antes de empezar el procedimiento, que a los 3 minutos de iniciar el procedimiento. Lo mismo ocurrió al analizar por separado pacientes hipertensos y normotensos, siendo inferior el pulso al finalizar el procedimiento que, a la llegada, a los 3 minutos antes de empezar el procedimiento y a los 3 minutos de iniciar el procedimiento (Figura 3).

b. Pacientes de revisiones

Se analizaron 32 tratamientos de revisión. De ellos, 17 fueron hombres (53,13%) y 15 mujeres (46,88%), con una edad media de 46,78 años (DE±16,91 años). Del total de pacientes, 21 (65,63%) eran normotensos y 11 (34,38%) eran hipertensos. La proporción de mujeres fue significativamente mayor en normotensos que en hipertensos (p=0,028) siendo la edad, significativamente superior en hipertensos que en normotensos (p=0,001).

En la Tabla 3 se resumen los valores promedios o medianas de las variables de investigación para el conjunto de pacientes de revisión y para pacientes hipertensos y normotensos con su respectiva comparación.

La puntuación del test de Corah fue similar en los pacientes hipertensos y normotensos, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas.

La TAS y TAD a la llegada fueron significativamente superiores en hipertensos respecto a los normotensos (p<0,001 y p=0,002 respectivamente). Lo mismo ocurrió con los valores de TAS y TAD en todos los puntos temporales, 3 minutos antes del procedimiento (p<0,01 y p=0,028), 3 minutos después de comenzar (p<0,001 y p=0,007) y al finalizar el procedimiento (p<0,01 y p=0,040).

En los valores de FC a la llegada, 3 minutos antes, 3 minutos después y al finalizar, no existieron diferencias significativas entre normotensos e hipertensos.

En cuanto a la evolución de la TAS y TAD, un ANOVA de medidas repetidas con una corrección de GreenhouseGeisser determinó que la TAS y la TAD no cambiaron de forma significativa entre los puntos temporales, ni en el conjunto de los pacientes, ni cuando se analizaron por separado pacientes hipertensos y normotensos (Figuras 4 y 5).

Al hacer el mismo análisis para la evolución del pulso, se observó que el pulso difería de forma estadísticamente significativa entre los puntos temporales (F (3, 93) =7,30; p<=0,001). Las pruebas post hoc utilizando la corrección de Bonferroni revelaron que el pulso era inferior al finalizar el procedimiento que a la llegada y a los 3 minutos antes de empezar el procedimiento. Al analizar por separado pacientes hipertensos y normotensos, se observó que en pacientes normotensos el pulso no difería entre los distintos puntos temporales; pero sí lo hacía en pacientes hipertensos (p=0,017), siendo inferior al finalizar (Figura 6).

En este estudio se ha encontrado una proporción de pacientes hipertensos del 22,92% en pacientes de primera visita y del 34,38% en pacientes de revisión. Los datos son similares a los reportados por Blankson y cols.¹⁶ que realizaron un estudio sobre un total de 175 pacientes. En su muestra, el 43,4% eran hombres y el 56,6% mujeres de edades comprendidas entre 18 y 86 años con una edad media de 40 años concluyendo que existía una prevalencia de HTA del 31,4%. En nuestro caso, la edad media de la muestra fue similar y también se incluyó una mayoría de mujeres.

En este estudio, hemos visto diferencias significativas en la evolución de la TA y de la FC entre normotensos e hipertensos, como se muestra en las Figuras 1-6. En la literatura, no se han encontrado estudios con características similares a este, en el que se valoró la TA y la FC en pacientes que acudieron para primeras visitas y revisiones en una clínica universitaria. Sí se han revisado estudios que realizaron valoraciones de la TA y FC en pacientes sometidos a intervenciones con anestesia local. En este marco de estudios sobre tratamientos dentales con anestesia, Nicolosi y cols.¹⁷ compararon valores de TA y FC en pacientes normotensos e hipertensos durante tratamientos con anestesia local comprobando que el grupo de pacientes normotensos era significativamente más joven que el hipertenso (p<0,001), igual que ocurrió en la muestra del presente estudio. Cuando incluyeron la edad como covariable no hubo diferencias significativas entre grupos.

En este trabajo, se utilizó el test de Corah para evaluar la ansiedad previa al tratamiento, observando que, en los pacientes de primera visita, la puntuación del test tendía a ser superior en pacientes hipertensos. Ferreira Gaona y cols.¹⁸ observaron como en un grupo de 297 pacientes que acudieron a clínicas dentales privadas, las preguntas del test de Corah exhibieron como resultado un bajo número de pacientes con ansiedad extrema. En su caso la inyección de anestésico local previa al tratamiento fue el que generó mayor ansiedad considerando los niveles de leve a extremo¹⁸. En los resultados de este estudio, a pesar de no realizar intervenciones con anestesia, hay pacientes que presentan niveles de ansiedad altos y, en el caso de pacientes hipertensos se debe controlar esta ansiedad para reducir el riesgo de aparición de complicaciones en el gabinete. Mento y cols.¹⁹ también llevaron a cabo un estudio descriptivo en el que se utilizó una muestra de 503 pacientes de entre 15 y 70 años, evidenciando que el 22,46% de los pacientes del estudio obtuvieron una puntuación de nivel de ansiedad elevado en el test de Corah (entre 13 y 14 puntos). Los dos estudios comentados fueron realizados en clínicas privadas, mientras que este se llevó a cabo en una clínica universitaria. Seguramente el perfil de pacientes que acuden a las clínicas universitarias unido a que los tratamientos son realizados por estudiantes tiene un efecto sobre los niveles de ansiedad de los pacientes, que podría ser más elevada aumentando el riesgo de complicaciones en pacientes hipertensos.

En el presente estudio, se observó como en pacientes con HTA sometidos a primeras visitas, la TAS difería de forma estadísticamente significativa entre los puntos temporales, siendo inferior al finalizar el procedimiento. Núñez Mendieta y cols.²⁰ observaron que en pacientes masculinos el valor medio más elevado de la TAS (121,5 mmHg) se daba a los 5 minutos de haber administrado el anestésico local previamente a la realización de exodoncias. En cambio, en el sexo femenino el valor medio más elevado de la TAS fue de 118 mmHg y correspondió al periodo inmediatamente posterior a la exodoncia. No observaron diferencias significativas en las medias de los valores de la TAD al comparar los distintos puntos temporales en el sexo masculino y femenino, lo que concuerda con los resultados encontrados en este estudio.

De un modo similar al encontrado en este trabajo, Agani y cols.²¹ llevaron a cabo un estudio sobre cambios hemodinámicos durante la extracción dental en pacientes normotensos e hipertensos registrando diferencias significativas en la TAS y TAD antes, durante y después de una extracción dental en pacientes normotensos e hipertensos (p<0,0001), independientemente del anestésico utilizado. En otro estudio similar realizado sobre pacientes a los que se les realizaron extracciones dentarias, Abu-Mostafa y cols.²² observaron que la media de la TAS sufrió una elevación significativa 3 minutos después de la administración del anestésico, y la TAD disminuyó 3 minutos después de la anestesia. También encontraron que el pulso sufría una elevación significativa a los 3 minutos de administración del anestésico en normotensos e hipertensos y que este disminuía 3 minutos después de la extracción en ambos grupos ²². En esta misma línea, Bader y cols.²³ concluyeron que los pacientes hipertensos sometidos a una extracción dental sufrían una ligera elevación de la TAS y del pulso asociados al uso de anestésico en presencia de epinefrina.

Abu-Mostafa y cols.^22,24 en otro estudio realizado sobre pacientes sometidos a extracciones dentales, observaron que la media de la TAS se elevó después de la anestesia local, posteriormente disminuyó una vez realizada la extracción. La TAD en los pacientes anestesiados con epinefrina y felipresina disminuyó tras la extracción dental y el pulso se elevó tras la extracción tanto en pacientes normotensos como hipertensos. En nuestro trabajo, por el contrario, el pulso fue inferior al finalizar el procedimiento que, a la llegada, a los 3 minutos antes de empezar el procedimiento y a los 3 minutos de iniciar el procedimiento, en pacientes sometidos a primeras visitas y a revisiones. Agani y cols.²¹ sin embargo, no encontraron diferencias significativas en los valores de pulso antes, durante y después de la extracción dentaria entre grupos de pacientes normo e hipertensos, al margen del anestésico utilizado.

Si se evalúan otro tipo de pacientes con patologías concomitantes, Kubota y cols.²⁵ llevaron a cabo un estudio que comparó la respuesta cardiovascular entre pacientes bajo tratamiento con warfarina y pacientes hipertensos sin tratamiento con warfarina durante extracciones dentales. La TAS y TAD previas a la anestesia fueron superiores en pacientes sin tratamiento de warfarina. La TAD mayor se registró durante la extracción y sutura en pacientes con warfarina pautada.

Hemos de tener en cuenta que las visitas al dentista suponen un momento desagradable para los pacientes. Debemos monitorizar la TA y FC de estos ya que, especialmente los pacientes hipertensos, pueden llegar a tener elevaciones importantes que podrían llegar a suponer un riesgo para la salud. Por ello, es importante protocolizar los registros tensionales en las consultas dentales y concienciar a los profesionales de la necesidad de comunicar al médico de cabecera cualquier sospecha de HTA no controlada o tratada. Muzyka y cols.²⁶ coincidieron en afirmar que los profesionales dentales juegan un papel importante en la salud general. Los odontólogos deberían de poder reconocer los factores de riesgo asociados con la HTA, asesorar a los pacientes en las pautas a seguir o derivarles al médico de cabecera cuando consideren oportuno.

Además, la TA puede variar según la hora del día y según la situación del paciente, por lo que se recomienda tomarla siempre a la misma hora y en reposo. Kawabe y cols.²⁷ encontraron que no había diferencias significativas entre la TAS tomada en la clínica dental o en casa en el caso de los pacientes normotensos. Ocurrió lo contrario en pacientes hipertensos, lo cual tiene una relevancia a nivel clínico en cuanto al manejo de este tipo de pacientes en la clínica dental, puesto que los valores de TA pueden sufrir un incremento y dar lugar a complicaciones. En ninguno de los grupos se encontraron diferencias significativas entre registros de mañana o de tarde en cuanto a la TAS, pero sí se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la TAD, lo que apoya la recomendación de citar a los pacientes hipertensos en horario de mañana.

En pacientes hipertensos y especialmente en los que obtienen puntuaciones elevadas en el test de Corah lo ideal será dar citas cortas, preferiblemente por la mañana explicando previamente el tratamiento y procurar mantenerles calmados. Es importante detectar la ansiedad alta desde la primera visita del paciente, para poder aplicar técnicas de control de ansiedad antes de la realización de procedimientos asociados a niveles de ansiedad mayores como la aplicación de anestesia local o los procedimientos quirúrgicos.

Se pueden valorar diferentes técnicas de control de ansiedad, como la musicoterapia, apoyo psicológico en la consulta o incluso la sedación. Son herramientas que puedan facilitar las visitas al dentista de ciertos pacientes^5,6,11. La musicoterapia es una opción aunque Cuesta y cols.²⁸ no obtuvieron los resultados deseados. Llevaron a cabo un estudio en el cual monitorizaron los cambios de temperatura palmar, utilizándola como indicador validado para evaluar el flujo sanguíneo y la respuesta ante el estrés mediante termómetro eléctrico. Probaron la musicoterapia como método efectivo para disminuir la ansiedad. Evaluaron un grupo de 18 gestantes. El grupo A se encontraba en un ambiente no controlado (con ruido) y sin música. Durante la colocación de monitores, dique de goma y anestesia se registró una elevación de la temperatura promedio. En el grupo B con ambiente no controlado y con música se encontró que a la colocación de monitores la temperatura promedio también se elevó, no encontrando diferencias significativas entre ambos grupos.

Kakodkar y cols.²⁹ llevaron a cabo un estudio sobre 28 dividiéndolos en grupo de estudio y control. La puntuación media de ansiedad al inicio del estudio y del control fue de 27,5+- 8,93 y 25 +-11,9 respectivamente sin diferencias significativas. Previo a la extracción el grupo de estudio llevó a cabo durante 10 minutos unos ejercicios de yoga que buscaban inducir la relajación del sujeto. Durante la extracción el grupo control obtuvo una puntuación de 63 +- 16,10 que fue estadísticamente superior que la del grupo estudio (p<0,05). En el grupo estudio, una vez realizada la extracción, se observaron diferencias significativas con relación a la puntuación pre-extracción (p<0,05). Los pacientes estaban más relajados. Mientras que en el grupo control no fue así (p>0,05).

En futuras investigaciones sobre este tema, sería interesante realizar un diseño similar con un tamaño muestral superior para así poder obtener resultados con mayor relevancia a nivel clínico; así como incluir otro tipo de procedimientos dentales con y sin anestesia para la valoración de los cambios hemodinámicos en los pacientes hipertensos y normotensos. De esta manera podríamos establecer diferencias, si es que las hubiese, entre los diferentes tratamientos que se realizan en la consulta dental y como estos afectan a nuestros pacientes. También sería interesante realizar investigaciones que valorasen la evolución de la ansiedad y TA en pacientes desde la primera visita y a lo largo del tiempo en las sucesivas visitas al odontólogo, para monitorizar los cambios y la influencia de las técnicas de control de ansiedad.