Estrategia de búsqueda y criterios de inclusión

Se realizó una búsqueda en las bases de datos de PubMed (MEDLINE) y The Cochrane Library (Wiley) mediante la combinación de términos MeSH y términos libres: “Burning Mouth Syndrome”[Mesh] AND (“Therapeutics”[Mesh] OR management OR treatment). La búsqueda se completó mediante la selección manual de las referencias citadas en revisiones sistemáticas relacionadas.

Se incluyeron ensayos clínicos (aleatorizados o no), estudios de cohortes y estudios de casos y controles, con al menos 10 participantes, publicados en inglés o español, que evaluaran la efectividad de cualquier modalidad terapéutica utilizada para tratar el SBA. No hubo restricción en cuanto a la fecha de publicación. Se excluyeron estudios in-vitro o en animales, reportes de casos y estudios transversales. De los 609 estudios encontrados en la búsqueda inicial, después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión y descartar artículos irrelevantes en base al título y al resumen, finalmente se seleccionaron 56 artículos.

Síntesis de datos

Las diferentes modalidades terapéuticas utilizadas para el manejo del SBA se han resumido en una tabla, en la que se ha considerado:

1. Artículos analizados: se trata del número de artículos analizados para cada modalidad. En las siguientes variables se ha considerado el resultado reportado por la mayoría y, en caso de que haya únicamente dos artículos, se ha considerado el resultado de aquel con una muestra más numerosa.
2. Capacidad de aliviar los síntomas: en caso de que la modalidad terapéutica estudiada haya mostrado una mejoría la casilla aparece en verde. De lo contrario, se muestra en rojo.
3. Mejoría significativa en comparación con el grupo control: en verde aparecen los datos favorables y en rojo los desfavorables. En blanco aparecen aquellas modalidades terapéuticas que no han sido comparadas con un grupo control (sin datos).
4. Aparición de efectos secundarios: en verde aparecen aquellas modalidades que, en caso de haberse comparado con un grupo control las diferencias entre ambos grupos no fueron significativas y que, en caso de no haberse comparado no mostraron efectos adversos. En rojo aparecen aquellas modalidades que, en caso de haberse comparado con un grupo control mostraron significativamente más efectos adversos y que, en caso de no haberse comparado mostraron algún efecto adverso.

Con los resultados de dicha tabla (Tabla 3), se han propuesto diferentes líneas de tratamiento.

En la Tabla 4 se han recogido los efectos secundarios de aquellas modalidades que los hubieran presentado.

Tablas resumen de las modalidades terapéuticas

Con los resultados obtenidos en la evaluación de los datos disponibles, se ha elaborado una tabla que muestra, de cada una de las opciones terapéuticas, el número de estudios analizados y los resultados de cada una de ellas respecto a la capacidad de aliviar los síntomas, si esta capacidad es significativa respecto al grupo control y los efectos secundarios que producen (Tabla 3).

En la Tabla 4 se resumen los principales efectos secundarios de aquellas modalidades terapéuticas que, en caso de haberse comparado con un grupo control mostraron significativamente más efectos adversos y que, en caso de no haberse comparado mostraron algún efecto adverso (es decir, aquellas que han obtenido un resultado desfavorable en la variable “aparición de efectos secundarios” de la Tabla 3).

Líneas de tratamiento

Con los datos anteriormente citados en las tablas, se han elaborado varias líneas de tratamiento, de forma que el clínico pueda valorar, en cada caso particular, el beneficio – riesgo.

1ª línea de tratamiento

Se incluyen aquellas modalidades terapéuticas que hayan mostrado una mejora de los síntomas del SBA, con diferencias significativas respecto al grupo control y sin efectos adversos.

• Tratamientos no farmacológicos:
  • Chicles: masticar chicle sin sabor durante 20 minutos a un ritmo cómodo¹⁰.
  • LLLT (terapia con láser de baja potencia, en inglés): las longitudes de onda del láser, la potencia de salida, la duración de la irradiación, el número de sesiones y la frecuencia de radiación variaron entre 630- 980 nm, 20-300 mW, 10 segundos y 15 minutos, 1 y 20 sesiones y 1 a 5 sesiones por semana, respectivamente¹¹.
  • Protector lingual: plástico transparente de un solo uso, utilizado durante 15 minutos 3 veces al día durante 2 meses¹².
  • Psicoterapia: terapia cognitiva (1 o 2 sesiones semanales de 1h durante 2-3 meses)^13,14 o psicoterapia grupal (grupos de 4 pacientes, 1 vez a la semana durante 3 meses)¹⁵.

• Tratamientos farmacológicos:
  • Agentes tópicos:
    • Clonazepam: chupar/disolver tableta de 0,5 o 1mg durante 3 minutos en la boca sin tragar, o bien realizar un enjuague con 5mL de solución con 0,1mg/ mL de clonazepam, 3 o 4 veces al día^16-18.

• Terapia sistémica:
  • ALA (ácido alfa-lipoico, en inglés; suplemento dietético): de 200 a 800mg al día durante 1 o 2 meses^14,19-27.
  • Catauma (suplemento dietético): 2 cápsulas al día durante 2 meses. La Catauma contiene: Paullinia cupana (125 mg), Trichilia catigua (87,5 mg), Zingiber officinalis (10 mg) y Ptychopetalum olacoides (87,5 mg)²⁸.

2ª línea de tratamiento

Se incluyen las modalidades terapéuticas que hayan mostrado un alivio de los síntomas del SBA, aunque las diferencias no fueran significativas respecto al grupo control, pero sin efectos adversos. También opciones que, a pesar de no haberse podido comparar con un grupo control, mejoraron los síntomas y tampoco mostraron efectos secundarios.

• Tratamientos no farmacológicos:
  • Acupuntura: sesiones de media hora 3 veces por semana durante 4 semanas en los puntos ST8 (Tou Wei), GB2, TE21, SI19 (Ting Gong), SI18 (Quan Liao), LI4 (Yuan) bilateralmente así como GV20 (Bai Hui)²⁹.

• Tratamientos farmacológicos:
  • Agentes tópicos:
    • AOVE (Aceite de Oliva Virgen Extra) enriquecido con licopeno: aerosol de AOVE con 300ppm de licopeno (Surat®) 3 veces al día³⁰.
    • Camomila: gel al 2% 2 veces al día durante 1 mes³¹.
    • Lactoperoxidasa: enjuague bucal (Biotene®) 5 veces al día²¹.
    • Urea: al 10% aplicada tópicamente 3 o 4 veces al día durante 3 meses³².

• Terapia sistémica:
  • Hypericum perforatum (suplemento dietético): 300mg 3 veces al día durante 3 meses³³.
  • PEA – um (Palmitoiletanolamida Ultramicronizada; suplemento dietético): dosis sublingual de 600mg 2 veces al día durante 2 meses³⁴.

3ª línea de tratamiento

Se incluyen aquellas modalidades terapéuticas que hayan demostrado producir un alivio de los síntomas del SBA, con diferencias significativas respecto al grupo control, pero que han causado efectos secundarios.

• Tratamientos no farmacológicos:
  • EMTr (Estimulación Magnética Transcraneal repetitiva): 10 sesiones de series de pulsos de 10Hz de 5 segundos, a una intensidad de potencia de 110% de RMT, con un intervalo entre series de 10s durante 15 minutos (para un total de 30.000 pulsos)³⁵.

• Tratamientos farmacológicos:
  • Agentes tópicos:
    • Bupivacaína: chupar/disolver tableta de 5mg 3 veces al día durante 2 semanas³⁶.
    • Capsaicina: enjuague bucal al 0,02% 3 veces al día durante 2 meses^21,37.
  • Terapia sistémica:
    • ALA + gabapentina (anticonvulsivo): 600mg ALA + 300mg gabapentina al día durante 2 meses¹⁹.
    • Capsaicina: cápsulas al 0,25% 3 veces al día³⁸.
    • Gabapentina: 300mg al día durante 2 meses¹⁹.

En cada caso particular, se deberán sospesar los beneficios que aporte cada modalidad terapéutica con los riesgos que presente y tomar la decisión más adecuada.

Tratamientos no recomendados

Se trata de aquellas modalidades terapéuticas que, a pesar de haber mostrado un alivio de los síntomas del SBA, las diferencias no fueron significativas respecto al grupo control, o no se compararon con este y que además presentan efectos secundarios. También se incluyen aquellas opciones que no han mostrado alivio de los síntomas o que han mostrado resultados contradictorios (como por ejemplo mejoría en un grupo de pacientes y empeoramiento en otro).

• Tratamientos farmacológicos:
  • Agentes tópicos:
    • Hidrocoloide de bencidamida: enjuague al 0,15% durante 1 minuto, 3 veces al día durante 1 mes³⁹.
    • Melatonina: compresas aplicadas en mucosa oral con 3mg de melatonina 4 veces al día durante 2 meses⁴⁰.

• Terapia sistémica:
  • • Antidepresivos: Paroxetina (20 mg al día), Sertralina (50 mg al día), Escitalopram (10 mg al día) o Duloxetina (60 mg al día) durante 12 meses⁴¹.
    • Betanecol (anticolinérgico): 15mg al día²⁰.
    • Cannabis: de 10 a 40 gotas de Bediol® (6.3% de THC y 8% de CBD) 2 veces al día⁴².
    • Clonazepam: 0,5 – 2 mg al día durante 2 meses^27,43,44.
    • Clonazepam + NAC (N- acetilcisteína, suplemento dietético): 0,25mg de clonazepam + 200mg de NAC dos veces al día durante dos meses⁴⁴.
    • NAC: 200mg dos veces al día durante dos meses⁴⁴.
    • Pregabalina (anticonvulsivo): 150mg al día durante 4 meses²⁷.
    • Trazodona (antidepresivo): 200mg 1 vez al día durante 2 meses⁴⁵.

Vortioxetina (antidepresivo): 10 – 20 mg al día durante 12 meses^41-46.

• • Otros:
    • Lidocaína: bloqueo del nervio lingual^47.

Actualmente el tratamiento del SBA es principalmente sintomático con el único objetivo de aliviar la sintomatología y mejorar de la calidad de vida de las personas que lo sufren. Por ello, el propósito de la presente revisión ha sido revisar la evidencia científica disponible para elaborar unas líneas de tratamiento dirigidas a orientar al práctico clínico. Las diferentes modalidades terapéuticas existentes fueron evaluadas y resumidas en las Tablas 3 y 4.

En la primera línea de tratamiento hemos situado todas las modalidades terapéuticas no farmacológicas (exceptuando la acupuntura, cuyo estudio carecía de grupo control, y la EMTr, que mostró efectos secundarios) y, de entre las farmacológicas, el clonazepam tópico, el ALA y la Catauma. Todas ellas han demostrado ser efectivas en cuanto a la capacidad de aliviar los síntomas de forma significativa comparando con el grupo control y sin ningún efecto secundario. Aun así, de entre estos tratamientos, los más estudiados y, por lo tanto, los más recomendados serían la LLLT, la psicoterapia, el ALA y el clonazepam tópico. Dado que muchos profesionales no cuentan con aparatología láser en su clínica, y que muchos pacientes pueden ser reacios a una terapia psicológica por motivos sociales y culturales¹⁵, el ALA y el clonazepam tópico podrían ser las mejores opciones para comenzar.

No obstante, es importante destacar que antes de empezar a tratar a un paciente, es indispensable realizar un correcto diagnóstico y diferenciar SBA primario o “real” y el ardor secundario a otra entidad subyacente. Los criterios diagnósticos propuestos en la ICOP¹ deberían ser aplicados tanto a la hora de seleccionar los casos para una nueva investigación como ante un caso de sospecha en la práctica clínica diaria. Uno de los criterios de dicha clasificación es el de excluir otras posibles causas locales y sistémicas. Por ello, se requiere un diagnóstico diferencial muy minucioso. Las principales patologías que descartar serían el liquen plano oral (Figura 1), la lengua geográfica (Figura 2) y la candidiasis eritematosa (Figura 3). Todas ellas tienen lesiones clínicas que las caracterizan y, por tanto, pueden ser identificadas en la exploración.

Es conveniente informar a los pacientes del carácter crónico del proceso y de que este carece de potencial de malignización para disminuir la ansiedad y evitar la cancerofobia, que podrían complicar el cuadro.

La sensación de ardor en los pacientes con SBA se suele exacerbar con la presencia de xerostomía³¹ y muchos pacientes refieren alivio cuando comen, beben, mastican chicle o chupan algún caramelo. Por lo tanto, aunque no se encuentre como tal en la propuesta de manejo presentada anteriormente por el hecho de no ser específica para SBA, la primera intervención irá orientada a mejorar la lubricación e hidratación bucal, así como a evitar y/o controlar la posible medicación xerostomizante. En nuestra opinión, es posible que algunas modalidades terapéuticas que mejoraron los síntomas, pero no de manera significativa (segunda línea de tratamiento), deban sus resultados precisamente a un efecto lubrificante e hidratante.

Las tres líneas de tratamiento propuestas se han elaborado siguiendo la máxima de las profesiones médicas de primum non nocere (lo primero es no hacer daño). En este sentido, se han reservado las modalidades terapéuticas que puedan tener algún efecto secundario para aquellos pacientes que no respondan a los tratamientos descritos en las dos primeras. Sin embargo, teniendo en cuenta el posible origen multifactorial del SBA (con causas tanto centrales como periféricas), determinadas estrategias pueden ser efectivas en algunos grupos de pacientes, mientras que no serán adecuadas para otros. Por lo tanto, la elección del tratamiento tiene que ser evaluada individualmente y debería ser adaptada en función de las necesidades del paciente. En los casos en los que se considere que los beneficios podrían superar a los riesgos, como en pacientes con grave afectación de la calidad de vida, se debe valorar cualquier tratamiento, tanto de primera como de tercera línea.

Algunos de los efectos secundarios mencionados en la Tabla 4 serán más asumibles que otros, tanto por su repercusión médica como por la intensidad de estos. De hecho, algunos autores^{19,27,35,36,38,42,44,46} mencionan que sus efectos secundarios fueron leves, transitorios y que en la mayoría de los casos no conllevaron el abandono de los participantes en el estudio.

En el estudio realizado por López-D’alessandro y cols.¹⁹, se menciona que para los grupos de tratados únicamente con gabapentina y con ALA+gabapentina los efectos secundarios estuvieron presentes, y aunque los describen como “muy suaves”, lo consideramos como un resultado desfavorable para la variable “efectos secundarios”, hecho que situó a ambas modalidades en la tercera línea de tratamiento. Aun así, en la revisión Cochrane48 se menciona que, después de contactar con los autores, únicamente el grupo de gabapentina sola mostró significativamente más efectos secundarios que el grupo control y, curiosamente, la combinación ALA+gabapentina no lo hizo.

La inyección con lidocaína para anestesia del nervio lingual⁴⁷ se sitúa en “tratamientos no recomendados” por el hecho de haber presentado resultados contradictorios: un grupo de pacientes sintió una disminución de los síntomas y otro grupo un empeoramiento o ningún cambio en el dolor (aunque sí sensación de anestesia). Al comparar los cambios con la EVA (Escala Visual Analógica) antes y después de la inyección en los dos grupos, se obtuvieron diferencias significativas entre ambos. Estos curiosos resultados, aunque no se pueden tomar como referencia para el manejo del SBA en la práctica diaria, podrían encaminar futuras investigaciones sobre la posible existencia de causas tanto centrales como periféricas en la fisiopatología del SBA.

Es fundamental tener en cuenta que la magnitud de la respuesta al placebo en SBA parece ser importante. Kuten-Shorrer y cols.⁴⁹ encontraron que la respuesta media al placebo, calculada como una fracción de la respuesta al fármaco activo, fue de 72%. En la práctica clínica diaria, los tratamientos no estarán cegados y, por ello, la predisposición u opinión del clínico sobre un tratamiento podría modificar la respuesta del paciente a éste. Sería importante evitar términos como “vamos a probar con…”, “X tratamiento parece tener…”, etc., ya que, si el paciente percibe que dicho tratamiento no va a ser efectivo, la respuesta placebo podría verse disminuida.

En la literatura científica existen varias revisiones sistemáticas^{11,48,50–54}, de las cuales la más reciente es la de Ślebioda y cols.⁵⁰, en la que se observó que la modalidad terapéutica más efectiva era el clonazepam (tanto tópico como sistémico), y que, además, los protectores linguales y la capsaicina parecían tener efectos prometedores. En la revisión sistemática de Cochrane realizada por McMillan y cols.⁴⁸ en 2016, se concluyó que los tratamientos más avalados por la evidencia científica para el alivio del dolor en el SBA fueron, a corto plazo, la fotobiomodulación con LLLT, el clonazepam tópico, el protector lingual y la gabapentina. A largo plazo, la psicoterapia, la capsaicina tópica y el clonazepam tópico serían los más eficaces. En el presente trabajo únicamente la capsaicina tópica, la gabapentina y el clonazepam sistémico fueron colocados en la 3ª línea de tratamiento y en tratamientos no recomendados por el hecho de haber presentado significativamente más efectos secundarios que el grupo control, o por haberlos presentados sin haberse comparado con grupo control. Todos los demás se encuentran en la 1ª línea.

La mayoría de los artículos analizados presentan, en general, un bajo número de participantes, una gran heterogeneidad en el diseño de estudio y una importante diferencia en las métricas utilizadas para evaluar los resultados. Por otra parte, la existencia de diversas definiciones del SBA y la falta de estandarización en los criterios diagnósticos (inclusión/exclusión) es posible que hayan dado lugar a una gran variabilidad en la selección de casos. Es importante destacar que en casi en ninguno de los estudios evaluados se analiza la continuidad del efecto terapéutico una vez suspendido el tratamiento activo ni la reaparición de los síntomas posteriormente. Todo ello ha contribuido a la falta de rigor de dichos ensayos y a la disparidad en los resultados obtenidos, por lo que actualmente no disponemos de criterios consensuados para manejar a estos pacientes^48,55. En la literatura científica existen otros reportes de casos o estudios piloto con otras modalidades terapéuticas, como por ejemplo el Pramipexol⁵⁶, que han sido excluidos de este presente trabajo, pero que se deberían tener en consideración para futuras investigaciones aumentando el número de casos.

En conclusión, actualmente se necesitan más estudios que cuenten con una correcta elección de los casos y un adecuado grupo control, con diseños de estudio fácilmente reproducibles y períodos de seguimiento más largos, y en los que se evalúe el tiempo de reaparición de los síntomas después de abandonar el tratamiento para poder establecer un algoritmo terapéutico consensuado para el SBA. En la presente revisión narrativa no se ha analizado la calidad ni el riesgo de sesgo de los artículos incluidos, ni se ha valorado si una modalidad terapéutica era estudiada en un único estudio o en varios, por lo tanto, los resultados deben considerarse con cautela.

1. Un correcto diagnóstico del SBA, después de la exclusión de otras posibles entidades que causen síntomas similares, será clave para establecer una pauta de tratamiento adecuada.
2. En la primera línea de tratamiento encontramos los chicles, la LLLT, el protector lingual, la psicoterapia, el clonazepam tópico, el ALA y la Catauma, que son modalidades terapéuticas que presentan beneficios sin efectos secundarios, mientras que la EMTr, la bupivacaína, la capsaicina tópica y sistémica, el ALA+gabapentina y la gabapentina, situados en la tercera línea, también son eficaces, pero habría que sopesar sus efectos secundarios.
3. Hacen falta más investigaciones que brinden una orientación suficiente a los clínicos sobre las modalidades terapéuticas efectivas y que permitan establecer una correcta estrategia en el manejo del SBA.