Revisión bibliográfica
Técnicas de manejo de conducta en odontopediatría: aspectos éticos y legales
Introducción: La profesión odontológica es una actividad orientada al cuidado personal de la gente, entre ellos los niños, que necesitan un cuidado más específico estando en pleno desarrollo físico y emocional. Al trabajar con los niños se tiene que lidiar con la ansiedad con la que el pequeño entra por primera vez a la consulta. Para solucionar este problema, se han descrito diferentes técnicas cuya elección depende de la edad, de las necesidades del paciente y de la habilidad profesional. Estas técnicas se pueden agrupar en tres grupos: técnicas farmacológicas, técnicas comunicativas y técnicas no comunicativas.
Objetivo: Revisar la evidencia científica sobre los aspectos éticos y legales de las técnicas de manejo de conducta en odontopediatría.
Material y método: Se realizó una búsqueda en las bases de datos de PubMed/Medline, Google Scholar y Scopus de acuerdo a unos criterios de inclusión y exclusión.
Resultados: Los resultados determinan que el empleo de las técnicas de manejo de conducta disminuye los niveles de ansiedad durante el tratamiento dental. El bajo nivel socioeconómico y educativo, y la utilización frecuente de videojuegos aumentan la ansiedad dental mientras la realización de deporte y una vida saludable la disminuyen.
Conclusiones: Entre las técnicas de manejo de conducta del paciente pediátrico, las de gestión comunicativa son las más aceptadas por los padres. Aunque no hay ninguna prohibición legal en el uso de técnicas farmacológicas o no comunicativas, estas la mayoría de las veces son rechazadas por los padres.
Behavioral management techniques in pediatric dentistry: ethical and legal aspects
Introduction: The dental profession is an social activity oriented to the personal care of people, including children, who need more specific care being in full physical and emotional development. When working with children you have to deal with the anxiety with which the child first enters the consultation. To solve this problem, different techniques have been described whose choice depends on the age, patient needs and professional skills. These techniques can be grouped into three groups: pharmacological techniques, communicative techniques and non-communicative techniques.
Objective: To review scientific evidence on the ethical and legal aspects of behavioral management techniques in pediatric dentistry.
Material and method: A search was performed in the databases of PubMed/Medline, Google Scholar y Scopus, according to inclusion and exclusion criteria.
Results: The results determine that the use of behavioral management techniques decreases anxiety levels during dental treatment. The low socioeconomic and educational level and the frequent use of video games increase dental anxiety while the performance of sports and a healthy life decrease it.
Conclusions: Among the pediatric patient behavior management techniques, those with communicative management were the most accepted by parents. Although there is no legal prohibition on the use of pharmacological or non-communicative techniques, these are most often rejected by parents.
KEY WORDS: pediatric dentistry; behavioral techniques; ethical and legal aspects; parents
La profesión odontológica es una actividad orientada al cuidado personal de la sociedad. El ser humano se caracteriza por proteger a los vulnerables, entre ellos los niños, que necesitan seguramente un cuidado más específico estando en pleno desarrollo no solo físico, sino también emocional. De esto surge la necesidad de una rama especializada que se ocupe de los pequeños con toda la paciencia y la atención posible. El odontopediatra desempeña un papel fundamental puesto que dependerá de él el estado de ánimo con el que el infante, convertido en adulto, irá al dentista.1 Un tema imprescindible al trabajar con los niños es cómo lidiar con la ansiedad y el miedo con los cuales el pequeño entra por primera vez a la consulta odontológica. Los sonidos, los instrumentos y la cantidad de personal y objetos nuevos con los que entra en contacto pueden, claramente, asustarlo y ponerse en marcha comportamientos de defensa agresivos o de negación hacia el odontólogo y/o el tratamiento.
Para solucionar este problema, a lo largo del tiempo se han descrito distintas técnicas que pueden ayudar a los odontólogos a manejar el comportamiento de los niños y, por otro lado, a los niños a estar más tranquilos y a familiarizarse con el entorno clínico. Para la AAPD (Academia Americana de Odontopediatría) cada paciente debe ser tratado de manera personal y con específico cuidado al momento del tratamiento dental. Cada niño que acude a la consulta dental es diferente y, por tal motivo, en los últimos años se han adoptado diferentes tipos de técnicas de manejo de conducta para aliviar la ansiedad e instaurar una actitud positiva. La selección de las técnicas depende de la edad, de las necesidades del paciente y de la habilidad del profesional. Se pueden agrupar estas técnicas en tres grandes grupos2–5:
- Técnicas farmacológicas: se aplican exclusivamente en niños que no colaboran debido a falta de madurez física, emocional y psicológica o con necesidades especiales. Son la sedación y la anestesia general.
- Técnicas comunicativas: son las más frecuentes. Se aplican en los pacientes que tienen madurez suficiente para entender y comunicarse con el operador. En este grupo encontramos: “decir-mostrar-hacer”, desensibilización, modelamiento, manejo de la contingencia y distracción.
- Técnicas no comunicativas: se aplican en pacientes que por diferentes razones interrumpen o impiden concluir el tratamiento. Tenemos: control de voz, estabilización protectora y restricción física.
Con respecto a los antecedentes en el tema de estudio, existe poca evidencia científica publicada recientemente y sobre todo en España. En la literatura, se destaca el artículo de Chinchilla y cols. que afirman que el empleo de técnicas y herramientas para el manejo de la conducta del paciente pediátrico tienen una gran importancia en el transcurso del tratamiento odontológico, demostrando disminuir los niveles de ansiedad.2 El estudio de Lima Veintimilla y otros artículos acentúan cómo las técnicas comunicativas para el manejo de la ansiedad representan uno de los aspectos esenciales en el control del paciente pediátrico para obtener éxito en su tratamiento dental y evitar conductas desagradables.6 Además, otros artículos como el de Desai y cols. evidencian cómo las técnicas comunicativas como “decir-mostrar- hacer” o las técnicas de refuerzos y modelado, son las más aceptadas por los padres, que la mayoría de las veces rechazan técnicas más invasivas.7
Como todas las profesiones, la odontopediatría tiene responsabilidades éticas y legales. Además, algunos aspectos de los niños como la falta de capacidad para dar su consentimiento y su vulnerabilidad generan cuestiones éticas, que hacen que se insista en que los niños deben recibir atención especial. El objetivo de un óptimo tratamiento dental es proporcionar una atención de calidad y esto puede no ser posible si el paciente no coopera o no puede hacerlo. En estos pacientes, las técnicas de conductas antes mencionadas son muy útiles, pero puede surgir que los padres no acepten algunas de éstas. Por esto, es importante dar toda la información y firmar un consentimiento, entendido como un proceso de toma de decisiones progresivas y consensuado centrado en una relación tripartita entre odontopediatra, niño y padres. El dilema ético reside en la tensión entre el principio de la autonomía del paciente y el principio de beneficencia del médico. En la actualidad, la actitud de los padres frente a las técnicas comunicativas casi siempre ha sido favorable mientras la aceptación frente a las técnicas farmacológicas y no comunicativas ha variado gradualmente en la medida que han cambiado las condiciones ético-legales y el entorno social. Con el tiempo, han cambiado la ley y la perspectiva de los padres y de la sociedad hacia el tratamiento dental, y esto ha influido en los diversos métodos de manejo del comportamiento utilizados por los dentistas pediátricos.1,7–12 Por esto es importante que los dentistas pediátricos definan qué técnicas de gestión del comportamiento siguen siendo aceptables para los padres e identifiquen los factores que influyen en su aceptabilidad. Finalmente, todo quedará registrado por escrito en un consentimiento que los padres firmarán13 . El objetivo de este trabajo es realizar una revisión actualizada de la literatura científica sobre los aspectos éticos y legales asociados al manejo de conducta en odontopediatría.
Se realizó una búsqueda bibliográfica a través de las bases de datos PubMed/Medline, Google Scholar y Scopus. La estrategia de búsqueda en primer lugar fue buscar, en Google Scholar el tema completo en español: “Aspectos éticos y legales de las técnicas de manejo de conducta en odontopediatría” para realizar una primera exploración del tema y, en segundo lugar, en Pubmed y Scopus utilizando las palabras clave: odontopediatría (pediatric dentistry), técnicas de conducta (behavioral techniques), aspectos éticos y legales (ethical and legal aspects) junto a los operadores booleanos ‘AND’ y ‘OR’. En otra búsqueda en las fuentes de datos antes mencionadas, se introdujo la palabra clave padres (parents).
Criterios de inclusión: Se incluyeron tesis doctorales y tesinas en inglés y español, artículos científicos en inglés y español, publicados desde el 2013.
Criterios de exclusión: Se excluyeron casos clínicos o series de casos.
En la búsqueda bibliográfica inicial antes mencionada, se encontraron 100 artículos publicados en los últimos 10 años, desde el 2013 al 2023.
Tras el proceso de selección, inicialmente se evaluaron 25 artículos científicos a texto completo de alta relevancia para el estudio, pero finalmente se seleccionaron 8 para la elaboración del trabajo, excluyendo 17 porque no se adaptaban a los criterios de inclusión y exclusión. En este mismo orden se arrojaron los siguientes resultados (Tabla 1).
| AUTOR, AÑO | PAÍS | TIPO DE ESTUDIO | MUESTRA | MÉTODO | CONCLUSIONES |
| Chinchilla HS,
Devia SD, 20212 |
Colombia | Revisión bibliográfica | 53 artículos | Revisión bibliográfica (2010 –2020). | La aplicación de las técnicas y herramientas de manejo de conducta disminuye los niveles de ansiedad durante el tratamiento odontológico en el paciente pediátrico. |
| López de Francisco M, 202114 | España | Estudio transversal | 130 niños (4-9 años) | Encuesta validada de 11 preguntas y análisis estadístico. | El bajo nivel socioeconómico y educativo, y la utilización frecuente de videojuegos aumenta la ansiedad dental. La realización de deporte y una vida saludable disminuyen la ansiedad dental. |
| Kumar MS y cols., 20215 | India | Estudio transversal | 675 padres y/o madres de niños (4-9 años) | Se les enseñó un vídeo de cada técnica de manejo de conducta y un cuestionario para evaluar la preferencia por cada técnica. | La técnica ‘Decir Mostrar Hacer’ era la más aceptada por los padres. La segunda técnica más aceptada fue la restricción pasiva seguida de la separación de los padres y del control de la voz. Técnicas como ‘Mano sobre boca’, ‘Sedación oral’ y ‘Anestesia general’ fueron las menos aceptadas. |
| Bartolomé Villar B
y cols., 202115 |
España | Estudio transversal y retrospectivo | 132 profesionales dentales que traten pacientes pediátricos | Cuestionario para el análisis de seis técnicas alternativas útiles para el manejo de conducta. | La musicoterapia era la más utilizada seguida de medios audiovisuales, ludoterapia, técnicas de relajación, aromaterapia e hipnosis. El mejor medio audiovisual fue la televisión y la música
más aceptada fue la moderna. |
| Alarco-Cadillo L y cols., 201716
|
Perú | Estudio cuasi experimental | 60 niños (5-10 años) | Se formaron 3 grupos: (1) control, (2) musicoterapia y (3) distracción audiovisual.
Evaluación con Test de dibujos de Vehnam y Escala de Ansiedad de Venham antes, durante y después del procedimiento dental de cada niño. |
La distracción audiovisual obtuvo mejores resultados que la musicoterapia, ya que aísla al niño visual y auditivamente del entorno odontológico reduciendo los niveles de ansiedad. |
| Desai Pramod S y cols., 20197 | India | Estudio transversal | 300 padres de niños (2-13 años) | Se les muestra un vídeo con 10 diferentes técnicas de manejo de conducta.
Cuestionario de preferencia con escala VAS. |
Los padres prefieren estar activamente involucrados durante el tratamiento. Los padres eran más receptivos a técnicas con gestión comunicativa. Las técnicas menos aceptadas fueron “mano sobre boca” y control con voz. |
| Boka V
Y cols., 201413 |
Grecia | Estudio transversal | 106 padres de niños (3-12 años) | Se les enseñó un vídeo con nueve técnicas de manejo de conducta. Cuestionario de preferencia de cada técnica, cuestionario con datos demográficos, con escala de ansiedad dental parental. | Los padres de las clínicas universitarias (nivel educativo y de ingresos más bajos) aceptaban más la restricción pasiva, la sedación oral y la anestesia general que los de la práctica privada (nivel educativo y de ingresos elevado). La ansiedad dental parental y las experiencias previas no se asociaron con la aceptación. |
| Aréchiga Navarro MO, 201817 | México | Estudio transversal y prospectivo | Padres de niños (3-6 años) | Cuestionario para determinar nivel socioeconómico utilizando un algoritmo para clasificarlos. Cuestionario de aceptación de técnicas de conductas. | Los padres de nivel socioeconómico alto y bajo aceptaban el utilizo de técnicas de conducta mientras los de nivel medio presentaba un menor grado de aceptación. La técnica con mayor aceptación fue el control de voz y la con menor aceptación fue la anestesia general. La técnica mano sobre boca fue bien aceptada por los padres de nivel económico bajo. La restricción física presentaba un nivel de aceptación positivo ya que los padres lo consideraban como una forma de protección para sus hijos. |
| Guinot F y cols., 202118 | España | Estudio transversal | 100 padres (50 españoles/50 portugueses) de niños (3-14 años) | Se les enseñó un vídeo que explicaba cada una de las técnicas de manejo de conducta. Cuestionario de preferencia de cada técnica. | La técnica “decir-mostrar-hacer¨ ha sido la más aceptada tanto por los padres españoles como por los padres portugueses. Ambos grupos de padres mantuvieron una baja opinión sobre las técnicas de restricción activa y pasiva. |
Técnicas utilizadas para el control del comportamiento del paciente pediátrico.
La ansiedad y el miedo son el problema más común en odontopediatría, ya que estos determinan el comportamiento muy variable de los niños, pudiéndose observar manifestaciones diferentes que van del agresivo, histérico al temeroso, aprensivo. Por tal motivo, como explicado también por Chinchilla y cols.2 en su estudio, existen técnicas y herramientas de manejo de conducta que ayudan al odontólogo a reducir los niveles de ansiedad del paciente pediátrico. Además, el estudio llevado a cabo por López de Francisco14, demostró como existen algunos factores que influyen en el aumento y en la disminución de la ansiedad dental de los niños. En su estudio se observó como, aunque el modelo familiar tenía gran importancia en el desarrollo cognitivo-físico del niño, esto no tenía ninguna relación con la aparición de la ansiedad dental. El estudio demostró que un bajo nivel socioeconómico y educativo, y la utilización frecuente de videojuegos aumentaban la ansiedad dental, mientras la realización de deporte y una vida saludable la disminuían. Además, se afirmó que, a medida que el niño crecía, los miedos cambiaban. Por esta razón, el odontopediatra debe tener la habilidad de elegir la técnica justa a utilizar según la edad del niño.
Los resultados obtenidos de las técnicas modernas de manejo de conducta son contradictorios. En el estudio realizado en el 2017 por Alarco-Cadillo y cols.16, la distracción audiovisual obtuvo mejores resultados que la musicoterapia, ya que aislaba al niño visual y auditivamente del entorno odontológico reduciendo los niveles de ansiedad. Por otro lado, el estudio realizado por Bartolomé Villar y cols.15 en 2021, dio como resultado lo contrario: la musicoterapia era la más utilizada, seguida de los medios audiovisuales, ludoterapia, técnicas de relajación, aromaterapia e hipnosis. En particular, afirmó como el mejor medio audiovisual para reducir la ansiedad resultó la televisión y la música más aceptada por los niños, la moderna.
Aspectos éticos y legales asociados a las técnicas de conducta en odontopediatría.
Además de las técnicas convencionales y alternativas, la atención de este estudio se centra en reflexionar sobre las técnicas de restricción física existentes para manejar el comportamiento del paciente pediátrico en la consulta. Este estudio tiene el objetivo evidenciar si existen aspectos éticos y legales que van en contra a estas técnicas. En la literatura científica, no aparece ninguna evidencia que impida legalmente la utilización de restricción física en el paciente pediátrico, entonces se puede afirmar que restringir físicamente un niño en la consulta pediátrica con el fin de lograr un tratamiento, no supone un problema legal hasta el momento.
Con respecto a la ética, podemos afirmar, como dice Aljaro Inostroza19 que el niño no es un ‘adulto pequeño’, sino un niño que está en pleno desarrollo. Además, debemos tener en cuenta que el desarrollo no es solo corporal, sino que tiene aspectos cognitivos, emocionales y morales que deben ser cuidados y respetados. Por esto, el reto para los profesionales es reflexionar y determinar si lo que están haciendo es correcto para el desarrollo integral del paciente.
Grado de aceptación de los padres frente a las técnicas de manejo de la conducta.
Otro problema que hay que abordar en la consulta odontopediátrica es la aceptación por parte de los padres de estas técnicas de manejo de conducta. Tal como han explicado Desai y cols.7, los padres prefieren estar activamente involucrados en las decisiones de tratamiento de los hijos y, además, se han demostrado más receptivos a las técnicas con gestión comunicativa. En el estudio de Kumar y cols.5 se afirmó que la técnica más aceptada por los padres era “decir-mostrar-hacer”, seguida por la restricción pasiva y el control de la voz. Técnicas más invasivas como la “mano sobre boca” o la anestesia general resultaron las menos aceptadas.
Estudios conducidos por Boka y cols.13 y Aréchiga Navarro17 evidenciaron como algunos factores pueden influir en la aceptación de los padres. Para Boka, los padres con nivel educativo y de ingresos bajos, aceptaban más la restricción pasiva, la sedación oral y la anestesia general a diferencia de los con nivel educativo y de ingresos elevados. La ansiedad dental parental y las experiencias previas no se asociaron con la aceptación. En el estudio realizado por Aréchiga Navarro, los padres examinados de nivel socioeconómico alto y bajo aceptaban de igual manera la utilización de técnicas de conducta, mientras los de nivel medio presentaban un menor grado de aceptación. En este estudio, la técnica más aceptada fue el control de voz, y con menor consenso fue la anestesia general. También la técnica “mano sobre boca” fue bien aceptada por los padres de nivel económico bajo y la restricción física tuvo consenso positivo, ya que los padres lo consideraban como una forma de protección para sus hijos.
En un estudio realizado en 2021 por Guinot y cols.18, se analizó el grado de aceptación de los padres según su nacionalidad: español y portugués. Se demostró que los padres de nacionalidades diferentes tenían las mismas preferencias: ambos grupos de padres aceptaban la utilización de la técnica “decir-mostrar-hacer’’ y mantenían una baja opinión sobre las técnicas de restricción activa y pasiva.
Según los artículos revisados, las técnicas de manejo de conducta son herramientas muy importantes, porque disminuyen la ansiedad del niño permitiendo llegar al éxito del tratamiento dental a través de una estrecha colaboración entre odontólogo, padres y niño. La elección de la técnica adecuada depende de la habilidad y experiencia. Además, se demostró como las técnicas con gestión comunicativa son las más aceptadas por los padres, y aunque no hay ninguna prohibición legal en la utilización de técnicas farmacológicas o no comunicativas, la mayoría de las veces son rechazadas por los padres.
Chico, Francesca
Graduada en Odontología UAX.
Martin Vacas, Andrea
Profesora del Grado de Odontología y del Máster de Odontopediatría UAX. Profesora del Máster de Odontopediatría UCM.
Paz Cortés, Marta Macarena
Profesora del Grado de Odontología UAX. Profesora del Máster de Odontopediatría UCM. Coordinadora de Odontopediatría y de Investigación UAX.
Indexada en / Indexed in: – IME – IBECS – LATINDEX – GOOGLE ACADÉMICO
Correspondencia:Francesca Chico. Calle de la Bolsa 10, Madrid. [email protected]