Introducción: Los dientes primarios juegan un importante papel en el crecimiento y desarrollo general de los niños, por lo que es necesario conservarlos hasta el momento de su recambio fisiológico. Cuando existe una afectación pulpar que compromete la vitalidad del diente, la pulpectomía se convierte en un reto para el odontopediatra debido a la compleja anatomía radicular de los dientes primarios. En esta revisión bibliográfica se darán a conocer diferentes sistemas de limas usados en odontopediatría, y así brindar una mirada actualizada de la instrumentación rotatoria al realizar pulpectomías en los molares primarios.

Material y Método: se realizó una búsqueda bibliográfica en Pubmed y Web of Science de acuerdo con criterios de inclusión y exclusión previamente establecidos. Resultados: tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión fueron seleccionados un total de 30 referencias bibliográficas de los últimos 15 años.

Conclusión: las limas rotatorias pediátricas pueden considerarse alternativas seguras y más eficientes en la realización de pulpectomías en molares primarios, ya que se reduce el tiempo de tratamiento, se produce desbridamiento completo de los conductos y se mantiene la función del diente hasta su exfoliación.

Rotary files for use in pediatric dentistry: Literature review

Introduction: Primary teeth play an important role in the growth and development of children, so it is necessary to keep them until the moment of their physiological replacement. When there is a pulp involvement that compromises the vitality of the tooth, pulpectomy treatment becomes a challenge for the pediatric dentist due to the complex root anatomy of primary teeth. This review of the literature will present different file systems used in primary teeth and provide an updated look at rotary instrumentation when performing pulpectomies on primary molars.

Material and Method: a bibliographic search was carried out in Pubmed and Web of Science according to previously established inclusion and exclusion criteria.

Results: after applying the inclusion and exclusion criteria, a total of 30 bibliographic references from the last 15 years were selected.

Conclusion: pediatric rotary files can be considered safe and more efficient alternatives in performing pulpectomies on primary molars, due to treatment time is reduced, complete debridement of the root canals is produced, and tooth function is maintained until exfoliation.

Keywords: Rotary instrumentation; Pulpectomy; Pediatric dentistry; Primary molars.

Una de las preocupaciones más importantes en odontopediatría es la pérdida prematura de dientes temporales, que pueden ocasionar alteraciones funcionales y oclusales, como la pérdida de espacio. Por ello, las pulpectomías deben ser consideradas como el tratamiento de elección en dientes con compromiso pulpar severo^2-8, siempre que sea posible la restauración de los mismos. El éxito de la pulpectomía depende de la eliminación, la limpieza y la conformación de los conductos radiculares. Los objetivos principales al instrumentar el sistema de conductos son eliminar los tejidos que contienen bacterias, proporcionar una vía de irrigación para el tercio apical y mantener la integridad de las estructuras radiculares1. La técnica de instrumentación convencional para los dientes primarios sigue siendo la instrumentación manual, lo que hace que los procedimientos lleven mucho más tiempo y los haga más adversos para los clínicos y los pacientes^11-13. Para solventar estas desventajas, se han desarrollado limas rotatorias de níquel-titanio (Ni-Ti) para su uso en odontopediatría.

Barr y cols.¹⁰ en el año 2000 fueron los primeros en introducir las limas rotatorias en odontopediatría a través del uso de los instrumentos rotatorios Profile®. El uso de instrumentos rotatorios para las pulpectomías en dientes primarios ha demostrado ser rentable, dando como resultado obturaciones uniformes. Una pulpectomía debe intentar cumplir cuatro principios básicos: procedimiento rápido con el número mínimo de citas, desbridamiento eficaz del conducto radicular sin alterar la estructura dental ni el germen del diente subyacente, mínimas complicaciones y mantenimiento de la funcionalidad del diente hasta su exfoliación fisiológica3 . Hasta el año 2016 se utilizaron limas rotatorias diseñadas para dientes permanentes, lo cual evidenció la necesidad de diseñar limas específicas para dientes primarios9 .

La introducción de las aleaciones de Ni-Ti en la fabricación de limas endodónticas a finales de 1980 condujo a una revolución en la endodoncia. Las limas de Ni-Ti tienen menor rigidez, mejor resistencia a la fatiga cíclica, una mayor flexibilidad y un tiempo de tratamiento más corto que sus predecesoras, las limas de acero inoxidable^3,5,17,20,22. A continuación se resumen los sistemas de limas más utilizados en la literatura previa para pulpectomías en dientes temporales, a pesar de ser algunos sistemas de limas diseñadas para dientes permanentes. Las limas Kedo® para dientes temporales incluyen cinco generaciones de limas rotatorias desde 2016, conocidos respectivamente como: lima rotatoria Kedo-S®, Kedo-SG®, Kedo-SG blue®, Kedo-S Square® y Kedo-S Plus® ^9,10,23. El sistema de limas Kedo-S®, es un sistema de limas único que fue introducido para mejorar la longitud y la conicidad de los sistemas existentes8,10,13,18,23. Se compone de tres limas (D1, E1 y U1) con una longitud total de 16 mm y un área de trabajo de 12mm. Son limas con una conicidad variable (4-8%), recomendadas para usarse a baja velocidad (150-300rpm), en sentido horario y 2,2 N cm de torque. La ventaja de los instrumentos Kedo-S® es que conservan la anatomía original de los canales curvos de los dientes primarios, presentándose como desventaja el coste del motor de endodoncia y las limas rotatorias de Ni-Ti23. El sistema de limas rotatorias Kedo-SG Blue® consta de tres limas (D1, E1 y U1) recubiertas de titanio. Tienen conicidad variable y mayor flexibilidad para llegar incluso a canales tortuosos, lo que da como resultado una limpieza y un moldeado exitoso, disminuyendo el tiempo de trabajo en el sillón²⁴.

Las limas de cuarta generación Kedo-S Square® son un sistema de una sola lima diseñado con una sección transversal triangular en la región coronal. Aunque las recomendaciones del fabricante indican que pueden utilizarse hasta en 12 ocasiones, se observa que el desgaste que sufre el instrumento es variable dependiendo de si es un diente uni o multirradicular, sin embargo, no se ha encontrado relación entre el número total de veces que se usa el instrumento y el porcentaje de fractura del mismo²⁵. Recientemente se introdujo el concepto de sistema recíproco (movimientos alternantes de rotación en sentido horario y antihorario) con una sola lima, debatiéndose actualmente su aplicabilidad en el tratamiento de dientes temporales. Su principal ventaja está relacionada con el menor riesgo de fractura de la lima durante la instrumentación, ya que la fractura de los instrumentos generalmente ocurre por roscado en la pared dentinaria, lo que no ocurre en este sistema ya que la cinemática incluye movimientos alternantes de rotación. Otras ventajas de este sistema de limas incluyen la reducción en el tiempo de trabajo, prevención de la contaminación cruzada y mejora la seguridad de los procedimientos de conformación del canal^1,5.

El sistema Endogal Kids Rotary Instruments® es el único sistema de Europa y uno de los pocos del mundo diseñados específicamente para dientes primarios26. Es un sistema de cuatro limas (EK1, EK2, EK3, EK4) que pueden ser usadas con rotación o con movimiento recíproco, reduciendo el tiempo de trabajo. El sistema incluye la Lima EK1 (longitud de la parte activa 12 mm, longitud total 17 mm), lima EK2 (longitud de la parte activa de 12 mm, longitud total 17 mm), lima EK3 (longitud de la parte activa 12 mm, longitud total 17 mm), lima EK4 (longitud de la parte activa 14 mm, longitud de total 19 mm)26. Su escasa longitud (12-19 mm) nos permite acceder al conducto sin mayor dificultad, siendo uno de los mayores problemas que encuentran los odontopediatras al realizar pulpectomías. A la vez, la baja conicidad (4-6%) de las limas permite una instrumentación más centrada en el conducto y más conservadora, consiguiendo una eliminación óptima de la dentina infectada sin eliminar la sana y sin riesgos de realizar perforaciones o sobreinstrumentación. Este sistema de limas se realiza de aleación de Ni-Ti con tratamiento térmico, lo que les permite adaptarse a toda clase de conductos con diferentes curvaturas y angulaciones, con una secuenciación sencilla para cada caso, utilizando pocas limas por conducto con resultados predecibles, su sección triangular les aporta flexibilidad (Figura 1).

Dentro de las ventajas de este sistema se puede destacar la preparación homogénea de los conductos que conlleva a una irrigación más eficiente y alcanzando un sellado óptimo de los mismos26. El Sistema Profile®, diseñado para dientes permanentes, presenta una conicidad constante del 4% en el cuerpo, un punto inactivo y una zona de corte de triple “U”, con tres áreas lisas en contacto con las paredes del conducto radicular, diseñadas para limpiar, pero no cortar la dentina (Figura 2). Se usa a baja velocidad 150-300 rpm. Se obtienen mejores resultados en la obturación ya que se logra buena conicidad del canal y un menor tiempo de trabajo17. Los instrumentos rotatorios Mtwo® se encuentran entre los sistemas de limas más comúnmente usados para dientes permanentes. Es una nueva generación de instrumentos rotatorios con una sección en forma de S itálica, con dos cuchillos de corte, punta no cortante, conicidad fija y distancia entre estrías de la lima variable (Figura 2).

Figura 2. Sistema Mtwo®, sección transversal en forma de S itálica. Sistema Profile®, sección de corte transversal triple “U”. Extraída: Catálogo Dentaltix.

Figura 1. Sistema Endogal Kids Rotary Instruments®, sección de corte transversal triangular. Extraída: Catálogo Endogal.

Algunas ventajas del sistema Mtwo® son la capacidad de preservar la longitud de trabajo y la curvatura del canal y una mejor eficacia de corte6 . Entre las ventajas de la utilización de las limas rotatorias en el tratamiento de dientes temporales destaca que el diseño y la flexibilidad de los instrumentos de Ni-Ti permite que las limas preserven la anatomía original de los canales curvados y reduce los errores en el procedimiento, especialmente en los dientes primarios3,5. Las limas rotatorias acortan el tiempo de tratamiento, mejorando la cooperación del paciente, y así reduciendo la fatiga en el paciente y el profesional. Además, las limas Ni-Ti no requieren pre-curvado debido a la memoria elástica, son activadas por motor y pueden preparar el canal radicular con alta velocidadPor otro, lado, la dentina en los dientes primarios es más suave y menos densa que en los dientes permanentes y las raíces son más cortas, delgadas y más curvadas. La resorción del ápice de la raíz es indetectable en ocasiones. El dilema básico es que todos los instrumentos rotatorios están centrados en los canales radiculares durante la rotación y dejan áreas sin limpiar con tejido potencialmente infectado en los dientes primarios. Drukteinis y Balciuniene propusieron el uso de una lima H-file® para remover el tejido infectado en las zonas de itsmos y aletas, y superar así esta desventaja^10,13,18. El alto coste de los sistemas de Ni-Ti rotatorios y la necesidad de entrenamiento previo del operador constituye otra desventaja. Las aleaciones de Ni-Ti han seguido revolucionando el campo de la endodoncia, siendo superiores a las limas de acero inoxidable en sus propiedades mecánicas, sin embargo, estas aleaciones presentan cierto riesgo de fractura. Desde la última década, se han introducido diferentes procedimientos de procesamiento patentados para mejorar aún más las propiedades mecánicas de las aleaciones.