Estrategia de búsqueda

Se llevó a cabo una búsqueda en la base de datos de Medline (vía PubMed), con las palabras clave “antibiotic prophylaxis survey OR antibiotic prophylaxis prescribing habits” AND “dental implant OR oral implant surgery”. Se restringió temporalmente la búsqueda a los últimos 10 años (del 23/02/2010 al 23/02/2020) y, únicamente se incluyeron artículos publicados en inglés o español. A su vez, se realizó una búsqueda manual en Google Scholar de artículos que cumplieran con los criterios descritos y se analizaron las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados en pos de publicaciones que no hayan aparecido en la búsqueda inicial y pudieran resultar de interés.

Únicamente se incluyeron encuestas realizadas a dentistas en países de la UE con el fin de conocer sus pautas de prescripción de antibióticos con fines preventivos en tratamientos de implantología oral.

Riesgo de sesgo

El riesgo de sesgo de los estudios incluidos fue evaluado independientemente por dos autores. Tanto en la extracción de los datos como en la evaluación del riesgo de sesgos, los desacuerdos entre ambos autores fueron resueltos mediante la intervención de un tercer autor.

Dos revisores independientes leyeron los títulos y resúmenes de los 16 artículos resultantes en la búsqueda inicial realizada en MEDLINE (vía PubMed), de los cuales, bajo consenso, se excluyeron 11 debido a que no cumplían con los criterios previamente establecidos. Ambos se leyeron el texto completo de los 6 artículos resultantes, excluyendo uno de ellos por ir dirigido a dentistas de fuera de la UE. A su vez, se analizaron las referencias de los artículos seleccionados y se realizó una búsqueda en Google Scholar, seleccionando 3 artículos, de los cuales se excluyó uno por el mismo motivo. Finalmente, se incluyeron 7 artículos en el presente estudio (Figura 1).

La recolección de los datos fue llevada a cabo mediante una tabla predeterminada diseñada de manera previa al análisis en profundidad de los artículos resultantes (Tabla 1).

Todas la encuestas fueron anónimas, a excepción de la llevada a cabo por Camacho-Alonso y cols.¹⁶ ya que de los 200 encuestados, 115 respondieron cara a cara al encuestador, 35 vía telefónica y 50 a través de correo electrónico.

El objetivo de los diversos estudios fue el de determinar cómo de común es la prescripción de antibióticos y las posologías empleadas con fines preventivos en el tratamiento mediante implantes dentales en pacientes sin condicionantes locales o sistémicos^4,17–19.

Khalil y cols.²⁰ compararon los resultados de los encuestados en 2008 y, posteriormente, en 2012, tras la publicación de las recomendaciones del Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance (STRAMA) y el comité científico de la Health Technology Assessment, con el fin de determinar si hubo un cambio en las pautas de prescripción. Para facilitar la recogida de datos, únicamente se tuvo en cuenta la encuesta más actual, es decir, la llevada a cabo en 2012. Además, dos estudios investigaron a mayores: (1) los hábitos de prescripción de analgésicos y antiinflamatorios, no sólo en la inserción de implantes estándar, sino también ante determinados procedimientos implantológicos¹⁶; y (2) y su empleo para tratar fracasos tempranos o complicaciones en implantes dentales²¹.

En general, los diferentes autores se dirigieron como público diana a dentistas con dedicación a la implantología oral, ya fueran miembros de Colegios Oficiales de Dentistas españoles ^4,21, a través de la Royal Dutch Dental Association¹⁷ (Holanda), la Italian Academy of Osseointegration¹⁹ (Italia), miembros de la British Society of Periodontology, la British Dental Association, estudiantes de posgrado y postgraduados en implantologia oral de la Universidad de Warwick¹⁸ (Reino Unido) y dentistas del área de Estocolmo (Suecia) contactados vía telefónica que insertan más de 20 implantes al año²⁰. Un estudio realizado en España no especificó cómo seleccionaron a los encuestados²¹. Por tanto, la mayoría de encuestas (n=3) se realizaron en España^4,16,21. También se llevaron a cabo en Holanda¹⁷ (n=1), Italia¹⁹ (n=1), Suecia²⁰ (n=1) y en Reino Unido¹⁸ (n=1). El motivo de incluir este último estudio fue que, durante el periodo de tiempo analizado, el Reino Unido pertenecía a la UE.

De los siete estudios, tres^4,17,19 se basaron en el formulario de encuesta de Deeb y cols.²² (2015), uno¹⁶ en el de Abukaraky y cols.²³ (2011) y tres^18,20,21 no lo especificaron. Las encuestas fueron enviadas a un total de 1.271 encuestados según los diferentes estudios, con unas ratios respuesta que variaron del 20,10%²¹ al 88%²⁰ (media= 40,51% ± 23,23) (un estudio no aportó este dato¹⁸; n=109). La distribución por sexos fue mayor en hombres (51,59%; n=655,75), que en mujeres (28,97%; n=368,25). En el 19,44% de los encuestados (n=247) no se especificó el sexo, lo que corresponde a los datos no aportados por Camps-Font y cols.²¹ (Figura 2).

Su clasificación por área de trabajo y/o formación fue muy heterogénea en función de los diferentes autores. Tres de ellos no proporcionaron estos datos total^4,19 o parcialmente²⁰, por lo que el número de participantes que respondieron a esta cuestión fue de 827 (65,07%) (Figura 3).

La vía de administración de los antibióticos referidos por todos los encuestados fue oral (n=1.271). Únicamente tres estudios^4,18,19 (n=498) preguntaron de manera específica a los encuestados si prescribieron antibióticos preventivos siempre (n=414; 83,13%), a veces (n=62; 12,45%) o nunca (n=22; 4,42%) (Figura 4). Algunos estudios^4,16,17,19 especificaron en qué circunstancias clínicas se prescribieron antibióticos preventivos “a veces”, siendo la más frecuente la inserción de implantes múltiples (n=286,50), seguido de cirugías de aumento óseo (n=213,04) (Figura 5). En cinco estudios^{4,16,17,19,21} diferenciaron en qué momento respecto al procedimiento implantológico se comenzaba con el tratamiento antimicrobiano. El 9,39% (n=119,39) lo realiza únicamente de manera preoperatoria, el 40,89% (n=519,72) de manera pre y postoperatoria, y el 15,01% (n=190,73) solo postoperatoriamente. El 34,71% (n=441,16) no respondió de manera específica a esta cuestión (Figura 6).

La posología elegida por los clínicos fue muy heterogénea y difícilmente comparable entre los distintos autores. En este sentido, el estudio de CamachoAlonso y cols.¹⁶ no pudo ser incluido en la recogida de datos de dosificaciones debido a que no pormenorizaron los resultados obtenidos. Por otro lado, debido a que algunas encuestas permitían contestar abiertamente el tipo de antibiótico y la posología, se produjeron algunas respuestas confusas, como la presencia de presentaciones que no existen en el mercado, como amoxicilina 800 mg⁴ , 600 mg¹⁷, 400 mg¹⁷, 300 mg²⁰ y 875/125 mg^4,19; amoxicilina/ácido clavulánico 2.000 mg^17,19, 1.000 mg^4,17,19, 800 mg^4,19 y 500 mg⁴ ; y penicilina V 875/125 mg¹⁹, por lo que para evitar sesgos se obviaron estas respuestas. Debido a una falta de claridad en la descripción de las posologías descritas por Khalil y cols.²⁰ no pudieron contabilizarse en su totalidad, sin embargo, la falta de registro de dichos datos no produjo variaciones significativas en los resultados.

Prescripción antibiótica preventiva preoperatoria

Únicamente se tuvieron en cuenta 448 resultados de los 1.271 participantes, ya que algunos autores no registraron completa^16,18 o parcialmente^4,20 estos datos. Llama la atención que, de manera genérica, 199.39 participantes realizan una prevención únicamente preoperatoria. La discrepancia entre ambos datos se explica porque seguramente los autores incluyeron en este grupo las respuestas de encuestados que prescriben antibióticos de forma únicamente preoperatoria junto con la de aquellos que la realizan pre y postoperatoria, registrando de este último grupo, la pauta preoperatoria.

De los 448 encuestados, 275 (61,38%) llevaron a cabo una única dosis, una hora antes de la intervención o inmediatamente antes, siendo la pauta más empleada amoxicilina 2 g (n=140; 50,91%), seguida de amoxicilina 3 g (n=65; 23,64%).

El segundo mayor grupo lo representó la prescripción uno o dos días antes de la intervención, con 153 respuestas (34,15%). En este grupo, la pauta más empleada es amoxicilina 500 mg, 3 veces/día (n=59; 38,56%), seguido de amoxicilina/ ácido clavulánico 875/125 mg, 2 veces/día (n=27; 17,65%) y 3 veces/día (n=21; 13,73%). De manera global, el antibiótico más frecuentemente empleado de manera preoperatoria es la amoxicilina (n=322; 71,88%) administrada una hora antes o inmediatamente antes de la intervención (n=225; 50,22%), seguido de uno o dos días preoperatorios. Tras la amoxicilina, el segundo antibiótico más prescrito es la amoxicilina/ ácido clavulánico (n=101; 22,54%) administrado uno o dos días preoperatorios (n=62; 13,84%) (Tabla 2).

Prescripción antibiótica preventiva pre y postoperatoria

Esta fue la posología más frecuentemente empleada (n=541,72). Al analizar en qué momento los encuestados comenzaron el tratamiento de manera previa a la intervención, únicamente fue especificado por dos estudios^17,19 (n= 197). Como se mencionó en el anterior apartado, una explicación puede ser que los demás autores combinaran este apartado con el de prescripción preoperatoria y/o postoperatoria (Figura 7).

Prescripción antibiótica preventiva postoperatoria

Únicamente se tuvieron en cuenta 441 resultados de los 1.271 participantes, ya que algunos autores no registraron, completa^16,20,21 o parcialmente¹⁸, estos datos. Llama la atención que, de manera genérica, 190,73 participantes realizan este abordaje. La discrepancia entre ambos datos se explica porque seguramente los autores incluyeron en este grupo las respuestas de encuestados que realizan antibioterapia preventiva únicamente de forma postoperatoria junto con la de aquellos que la realizan pre y postoperatoria, registrando de este último grupo, la pauta postoperatoria.

El tipo de antibiótico más prescrito es la amoxicilina (n=240; 54,42%), concretamente 500 mg, tres veces/día, siete días (n=65; 14,74%) y cinco días (n=57; 12,93%). Tras la amoxicilina, el antibiótico más prescrito es la amoxicilina/ ácido clavulánico (n=164; 37,19%), en concreto, 875/125 mg, 2 veces/día, 6 días (n=44; 9,98%) y 5 días (n=28; 6,35%) (Tabla 3)

La mayoría de los dentistas prescriben de manera rutinaria antibióticos preventivos en tratamientos de implantología oral. De acuerdo con este estudio, no hay un consenso en cuanto a la administración de antibióticos con el fin de prevenir o reducir complicaciones postoperatorias y/o fracasos tempranos de implantes dentales.

Una reciente revisión sistemática y metaanálisis en red llevado a cabo por Romandini y cols.²⁴ (2019) sugirió la prescripción de 2–3 g de amoxicilina, una hora antes de la cirugía de implantes. A pesar de ello, según diversas revisiones sistemáticas no existe un beneficio añadido en la prescripción de antibióticos en pacientes sanos sin complicaciones locales asociadas^8,9,25,26. Cuando se prescribe un antibiótico para prevenir una infección, la duración del tratamiento debe ser la menor posible⁵ , ya que tratamientos largos aumentan el riesgo de resistencias bacterianas y de reacciones adversas medicamentosas, sin lograr un beneficio añadido en la reducción de las tasas de infección o de fracaso. Por este motivo, no existe una evidencia significativa que apoye los antibióticos preventivos de manera rutinaria en pacientes sanos sin condicionantes locales y/o sistémicos²⁵. A la luz de los resultados expuestos, el 3,62% prescribe antibióticos de manera preoperatoria inadecuadamente, ya que comienzan con ésta las 2 o 12 h previas o incluso uno o dos días antes. Esta última posología representa el 34,15% de las respuestas. Además, diferentes autores son unánimes en afirmar que la antibioterapia preventiva en cualquiera de sus posologías no disminuye el riesgo de infección^8,27–29. En la UE, un gran porcentaje de profesionales prescribe antimicrobianos peri (40,89%) y postoperatoriamente (15,01%), lo que podría considerarse “sobretratamiento”.

En las encuestas realizadas en la UE se observaron diversos tipos de antibióticos tales como amoxicilina, amoxicilina/ ácido clavulánico, penicilina V, clindamicina y eritromicina. El antibiótico más comúnmente recetado por dentistas fue la amoxicilina debido a su gran absorción³⁰ y a su efectividad contra la mayor parte de los patógenos orales³¹, sin embargo, la literatura científica no se ha decantado sobre qué antibiótico destinado a estos fines es el más efectivo²⁵. En general, los diferentes estudios analizan la efectividad de diversas posologías de amoxicilina y, únicamente en pacientes alérgicos, emplean clindamicina, pero no existe evidencia que analice específicamente el uso de clindamicina como antibiótico preventivo en implantología oral. La amoxicilina, tras ser administrada vía oral, alcanza unos niveles plasmáticos máximos en 1–2 horas y su semivida de eliminación (o tiempo que tarda en eliminarse el 50% de su concentración plasmática) es de 1–1,50 horas³², por lo que varias horas más tarde, su presencia en el fluido crevicular gingival está por debajo de los límites detectables^33,34 y a las 24 horas no es detectable a nivel sérico³⁵. Por tanto, la amoxicilina es efectiva en reducir la flora oral durante las 12 horas posteriores a su administración³⁶. Un estudio llevado a cabo por Aravena y cols.³⁷ (2018) concluyó que la administración de un gramo de amoxicilina una hora antes de la cirugía de implantes es suficiente para alcanzar la concentración mínima inhibitoria (CMI) de 5 mg/L recomendada por la National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) para bacterias anaerobias³⁸. En concreto, a la 1,16 horas (± 0.37 horas) de la administración de 1g de amoxicilina, su concentración en sangre venosa es de 421 ± 212 mg/L y, de 500 ± 263 mg/L en el lecho del implante³⁷. La efectividad del antibiótico se alcanza cuando se supera la CMI para una bacteria determinada de dos a cuatro veces³⁹. Exceder dicho rango terapéutico crea una ventana de sobredosis terapéutica conocida como “ventana de selección de mutantes”⁴⁰, que modifica la susceptibilidad de las bacterias a los antibióticos, haciéndolas resistentes³⁷. Otro de los factores a tener en cuenta es que la antibioterapia preventiva en muchos casos no es efectiva, debido a que los pacientes pueden presentar resistencias microbianas. En este sentido, Classen y cols.⁴¹ evaluaron la efectividad de diferentes protocolos observando que, en los 43 pacientes a los que se les aislaron muestras microbiológicas, 25, es decir, el 58%, eran resistentes a los antibióticos empleados.

A pesar de que existe una evidencia limitada que apoye el empleo de antibióticos preventivos en pacientes sanos, un alto porcentaje de profesionales en la UE los receta de manera rutinaria (83,13%). Esto puede ser debido a la falta de protocolos unido a posibles presiones legales¹⁰. Ireland y cols.¹⁸ analizaron los motivos de dentistas del Reino Unido. El 84,40% (n=92) los prescribieron para prevenir una complicación del lecho quirúrgico; el 53% (n=58) lo llevó a cabo en pacientes con condicionantes médicos como diabetes, cardiopatías, pacientes inmunodeprimidos, en tratamiento con warfarina, bifosfonatos, o bajo recomendación médica; el 51,38% (n=46) para reducir los niveles de bacteriemia asociados con la cirugía; el 47,71% porque en el posgrado que realizaron lo llevaban a cabo; el 30,28% debido a que han leído evidencia científica que lo avala; el 16,51% siguiendo guías publicadas; y el 3,67% las recomendaciones de casas comerciales¹⁸.

Varios metaanálisis muestran que, de cada 25–50 pacientes tratados con antibióticos preventivos, solamente en uno de ellos se evitará un fracaso temprano^8,9,27,29. Según Lund y cols.⁹ esta reducción del riesgo es del 2%. Sin embargo, el costo y los riesgos asociados al consumo de estos fármacos siempre deben sopesarse frente a la gravedad de la afección que se pretende prevenir. Por tanto, la afirmación de que el tratamiento antibiótico preventivo preoperatorio reduce significativamente las pérdidas de implantes no necesariamente lleva a su adopción como un protocolo estándar en implantología oral. El valor de esta reducción del riesgo de fracaso temprano debe de situarse en el contexto de los problemas emergentes con la resistencia a antibióticos antes de poder formular directrices sólidas. La prevalencia de infecciones postoperatorias es del 5,90%²⁷, pudiendo afectar hasta al 2,40% de los implantes y, de estos, dos tercios fracasarán (la mayoría antes de la carga protésica)⁴². A la luz de estos resultados, se debe valorar el coste biológico del fracaso de los implantes por encima del coste económico producido, ya que el miedo a la infección del lecho quirúrgico y a las repercusiones legales y económicas motivan en la gran mayoría de casos la prescripción de antibióticos⁴³.

Futuras vías de investigación deberían de ir encaminadas a realizar más ensayos clínicos aleatorios con el fin de conocer los efectos de la administración preventiva de antibióticos en procedimientos de implantología oral, más allá de la inserción de implantes en pacientes sanos. El objetivo es el de establecer una guía clínica, para conocer en qué casos está indicado la prescripción de antibióticos con el fin de reducir la probabilidad de un fracaso temprano con el mínimo riesgo asociado al consumo de estos fármacos. También es necesaria la formación de estudiantes de pregrado y postgrado aumentando así la concienciación y la formación, reduciendo el consumo de estos fármacos a los casos indicados. Este mayor conocimiento reduciría de manera significativa su administración.

Posibles sesgos

Los resultados del presente estudio deben interpretarse con cautela debido a que, al fundamentarse en encuestas, la fiabilidad y autenticidad de las respuestas no puede ser controlada. Una de las limitaciones fue la dificultad para comparar los resultados debido a la heterogeneidad entre los diversos formularios de respuesta utilizados. Además, en algunos estudios se observó una semejanza en la muestra. En este sentido, el estudio de Arteagoitia y cols.⁴ fue dirigido a miembros del Colegio Oficial de Dentistas de Bizcaia, de los cuales, el 82,78% estudiaron en la misma universidad, por lo que la formación básica pudo haber sido similar. Asimismo, en el estudio de Rodríguez-Fernández y cols.¹⁷ el 92,30% estudiaron en las universidades de Ámsterdam, Nijmegen, Groningen y Utrecht.

Las recomendaciones basadas en la evidencia científica sobre las pautas de prescripción preventiva en tratamientos de implantología oral más actuales no se están llevando a cabo. Según este estudio, la mayoría de los profesionales que realizan tratamientos de implantología oral en la UE están sobretratando a sus pacientes. Por tanto, son necesarios protocolos que definan las indicaciones de la prescripción preventiva de antibióticos en la inserción de implantes dentales con el fin de evitar complicaciones y/o fracasos tempranos, así como los riesgos inherentes al uso de estos fármacos.