Fueron reclutados pacientes de forma retrospectiva con atrofia ósea horizontal severa (con anchura residual de cresta menor o igual a 3 mm), donde se colocasen injertos en bloque para regeneración ósea y posteriormente se insertarán implantes, con un tiempo de seguimiento tras la carga mayor o igual a 10 años. Antes de la colocación de los implantes, todos los pacientes fueron sometidos a una evaluación integral que incluyó modelos diagnósticos, un examen clínico intraoral detallado y un estudio tomográfico mediante Cone beam (TAC dental). Las imágenes obtenidas fueron analizadas con un software especializado (BTI-Scan III) para garantizar una planificación tridimensional precisa. Posteriormente, se llevó a cabo un encerado diagnóstico que sirvió como base para la creación de una guía quirúrgica, optimizando la ejecución de la rehabilitación planificada. La posición final de los dientes obtenida del encerado será la que guíe el proceso de regeneración para lograr el volumen óseo necesario para colocar los implantes en la posición necesaria. Antes de la inserción de los implantes se utilizó una pre-medicación antibiótica consistente en amoxicilina 2gr vía oral una hora antes de la intervención y paracetamol 1 gramo vía oral (como analgésico). Posteriormente los pacientes prosiguieron con un tratamiento de amoxicilina 500-750 mg vía oral cada 8 horas (según peso) durante 5 días. Todos los injertos se obtuvieron de rama mandibular y fueron divididos en cortical y esponjosa, según la técnica de Khoury¹⁸. Se conservaron en PRGF-Endoret hasta el momento de su uso y el hueso particulado obtenido de la parte medular del injerto se colocó embebido en PRGF-Endoret fracción 2 sin activar. Una vez posicionados los injertos fueron fijados mediante material de ostesíntesis (KTO^Ò– Biotechnology institute) y toda la zona intervenida se cubre con membranas de fibrina autóloga (PRGF-Endoret fracción 1 activada y retraída) antes de la sutura con monofilamento de 5/0 para lograr cierre primario. Los injertos maduran 4-5 meses y posteriormente se realiza un nuevo Cone beam para conocer la anchura lograda y planificar la inserción de los implantes. La inserción de los implantes fue realizada por un mismo cirujano, mediante la técnica de fresado biológico, a bajas revoluciones, sin irrigación^26-28. Una vez transcurridos cuatro meses desde la inserción de los implantes, se lleva a cabo la carga de los mismos mediante una prótesis provisional de carga progresiva elaborada en resina, con estructura metálica de barras preformadas y atornillada a transepiteliales. Estas prótesis provisionales se mantienen de 3 a 6 meses, en función de la adaptación y requerimientos de cada paciente. Una vez transcurrido este tiempo se realizan las prótesis definitivas. Tras la colocación de las prótesis definitivas los pacientes entran en un programa de seguimiento al que acuden cada 6 meses. En estas visitas se realizan radiografías panorámicas de control y periapiacales en la zona de inserción de los implantes. Las radiografías periapicales se llevan a cabo con posicionador, para generar imágenes reproducibles y los pacientes son colocados para la radiografía panorámica con posicionador fijo en glabela y mentón, mordedor para zona interincisal con eje de línea media, plano bipupilar y frackfort (marca láser) y con los pies sobre marcas trazadas en el suelo, con el propósito de que sean altamente reproducibles los resultados. Sobre estas radiografías se llevan a cabo las mediciones necesarias para comprobar la estabilidad y pérdida ósea crestal de los implantes. Una vez obtenida la radiografía en formato digital es calibrada mediante un software específico (ImageJ) a través de una longitud conocida como es el implante dental. Una vez introducimos la medida de calibración, el programa informático realiza un cálculo basado en esta medida para eliminar la magnificación, pudiendo realizar mediciones lineales exentas de este error. En la visita final de seguimiento (10 años) se lleva a cabo un nuevo cone-beam para estimar la anchura ósea final tras el período de carga de los implantes y valorar la potencial reabsorción del volumen óseo logrado con la técnica regenerativa del injerto en bloque. El paciente fue la unidad de medida para el análisis de la edad, sexo y la historia médica. La variable principal estudiada ha sido el mantenimiento del volumen óseo logrado con la técnica regenerativa tras 10 años de carga. Como variables secundarias se han estudiado la supervivencia de los implantes y la pérdida ósea mesial y distal. La supervivencia de los implantes se calculó mediante el método de Kaplan-Meier. Los datos fueron analizados con SPSS v15.0 para windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Fue realizado un test de shapiro-Wilk sobre los datos obtenidos para constatar la distribución normal de la muestra.

Fueron reclutados 5 pacientes en los que se colocaron 13 implantes que cumplieron con los criterios de inclusión anteriormente establecidos. La media de edad fue de 68 años (+/- 7,9) y el 100% fueron mujeres. La media de la anchura ósea antes de comenzar el procedimiento de regeneración mediante injerto en bloque fue de 1,42 mm (+/- 0,62). En cuanto a las zonas tratadas, todas ellas corresponden al maxilar superior, siendo el área más frecuente de realización del procedimiento regenerativo la correspondiente al frente anterior (zona de incisivos y caninos) con un 57% de los casos. Todas las localizaciones se muestran en la figura 1.

Una vez regenerado el lecho óseo con los injertos en bloque, se obtiene una media de anchura de 6,77 mm (+/- 0,91), lo que supone un incremento medio de 5,35 mm para cada caso. En la figura 2 se muestra la anchura inicial y final para cada zona donde posteriormente se insertarán los implantes.

Los implantes insertados tras la consolidación de los injertos presentaron un diámetro entre los 3,5 y los 4 mm, siendo el más frecuente el diámetro de 3,75 mm (64,3%). En cuanto a la longitud, se colocaron implantes de entre 5,5 y 11,5 mm, siendo la más frecuente la de 10 mm (42,9%). Los diámetros y longitudes de los implantes se muestran en la figura 3.

La media de la pérdida ósea mesial de los implantes estudiados en el final del período de seguimiento a los 10 años fue de 0,94mm (+/- 0,28) mientras que la media de la pérdida ósea distal fue de 0,77 mm (+/- 0,17). Durante el tiempo de seguimiento no se registró ningún fracaso en los implantes estudiados. La media de la anchura ósea a los 10 años fue de 6,26 mm (+/- 1,08).  En la figura 4 se observa la diferencia entre la anchura inicial, la lograda tras la consolidación del injerto y tras los 10 años de seguimiento. En las figuras 5-19 se muestra uno de los casos incluidos en el estudio.

Uno de los principales retos a los que nos enfrentamos cuando rehabilitamos con implantes zonas de maxilar o mandíbula con extrema atrofia horizontal es la imposibilidad de colocar implantes en su eje correcto o en la posición en la que se deberían colocar para posteriormente la rehabilitación protésica^9-12. Por ello, en ocasiones, cuando el volumen óseo no es suficiente, recurrimos a técnicas regenerativas que nos permitan obtener un mejor punto de partida para la colocación de los implantes. El injerto en bloque es una de las técnicas más utilizadas para tratar casos de atrofia horizontal extrema^{15,17-21,29-32}. Sin embargo, este procedimiento presenta desafíos importantes, entre los que destacan la morbilidad asociada, dado que involucra dos zonas quirúrgicas (la donante y la receptora), las posibilidades de lesión o daño nervioso en la obtención del injerto y las complicaciones derivadas de la exposición del injerto al medio oral. Estas exposiciones suelen ser consecuencia de la tensión en los tejidos blandos o de la presión ejercida por los alimentos durante la masticación en la región tratada³². Por estas razones, es fundamental realizar una selección meticulosa del paciente y evaluar cuidadosamente cada caso antes de proceder con este tipo de técnica de aumento óseo. Cuando se emplea este tipo de procedimientos, en todos los estudios analizados se muestran ganancias óseas con diferencias estadísticamente significativas, tal como hemos mostrado en el presente estudio. La ganancia media en anchura tras el injerto reportada en los diferentes estudios según el metaanálisis publicado por Urban y cols²⁹ en el año 2019 es de 4,16 mm, ligeramente inferior a los 6,77 mm reportados en el presente trabajo. Debemos tener en cuenta que existe heterogeneidad en los estudios englobados con distintos tipos de injerto (diferentes zonas donantes) y procedimientos de fijación, distintos tiempos de seguimiento (desde los 6 meses hasta los 10 años), diversos protocolos de realización del procedimiento, pudiendo achacarse la diferencia a estos factores, además del uso de PRGF-Endoret para la conservación del injerto y para la colocación del injerto particulado, así como para proteger la porción vestibular antes de cubrirlo con el tejido blando^23-25,30. La tasa de supervivencia global de los implantes dentales colocados en áreas tratadas previamente con injerto en bloque oscila entre el 73% y el 100%²⁹. Estas variaciones pueden atribuirse, en gran medida, a las diferencias en los periodos de seguimiento reportados en la literatura, que van desde 6 meses hasta 10 años, así como a las diversas técnicas de colocación y morfologías de los implantes empleados en los estudios. Además, existen discrepancias en la supervivencia según el tipo de aumento óseo realizado. Cuando el injerto en bloque se utiliza para la regeneración vertical, la supervivencia de los implantes varía entre un 89,5% y un 100%, mientras que en el aumento horizontal las tasas oscilan entre un 96,9% y un 100%^29-31. En nuestro caso, el aumento ha sido exclusivamente horizontal, por lo que nos situamos en el rango más favorable, y alcanzando el 100% a los 10 años.

El injerto en bloque ha demostrado ser una técnica efectiva y predecible para la regeneración ósea en casos de atrofia severa del maxilar superior, permitiendo un aumento significativo de la anchura ósea y la colocación exitosa de implantes dentales además de una estabilidad dimensional a lo largo de los años. La supervivencia del 100% de los implantes y una mínima pérdida ósea marginal tras 10 años de seguimiento, subraya la seguridad y durabilidad de este enfoque. Estos resultados consolidan el injerto en bloque como una opción de tratamiento confiable para la rehabilitación de pacientes con necesidades complejas.