Se presenta el caso de una mujer de 36 años que acude a la consulta demandando solución para un implante situado en la posición 1.2. Este implante ha llevado una rehabilitación con una corona durante un corto período de tiempo en el que se produjo una mucositis importante y una pérdida del grosor del tejido gingival, por lo que la corona fue retirada.
La paciente presenta un provisional removible y el tejido blando circundante a la zona de la emergencia inicial de la prótesis implantosoportada se encuentra en malas condiciones, con una pérdida de grosor importante y los restos de una fístula de tejido blando (Figuras 1-4).

Para continuar con el estudio del caso se realiza un Cone-Beam donde poder observar tridimensional ente la posición del implante situado en posición 1.2. En los cortes seccionales se visualiza completamente situado hacia vestibular con una reabsorción casi completa de la cortical ósea de esta área, lo que explica los problemas de tejido blando subyacente. En la radiografía periapical se observa la posición del implante con respecto a los dientes adyacentes
(Figuras 5 y 6). Con esta imagen se procede a la apertura de un colgajo y la explantación del implante. Se retira también la corona situada en el diente 1.1 para poder realizar otra corona que servirá para apoyar el provisional en extensión para la zona del 1.2, mientras cicatriza la primera intervención. En este primer abordaje se coloca también un injerto en bloque obtenido de la rama mandibular que se fija con un microtornillo en la zona a regenerar donde se ha perdido la cortical vestibular. Una vez fijado y posicionado, se rellena alrededor del injerto en bloque con hueso particulado obtenido con un bone-scraper de la misma zona donante embebido en PRGF-Endoret para una mejor fijación y viabilidad celular (Figuras 7-9).

Cuatro meses después, se realiza un nuevo Cone-Beam dental para poder cuantificar la ganancia obtenida en anchura con el procedimiento regenerativo. Se observa en el corte seccional como se ha logrado una anchura de cresta de más de 7 mm y una regeneración completa del reborde alveolar, lo que permite la inserción de un nuevo implante dental en la posición adecuada (Figura 10). En la reentrada quirúrgica se constata la información del Cone-Beam con una integración total del material de injerto, tal como se muestra en las imágenes clínicas en el momento de la elevación del colgajo para la inserción del implante (Figuras 11 y 12). Se procede a la retirada del microtornillo y la colocación del implante, que se realiza mediante la compresión vestibular del injerto para ganar de esta manera aún más contorno en esta área (Figura 13). El implante se deja en una fase quirúrgica, con un pilar de cicatrización bajo que permita una localización posterior del mismo sin una cirugía agresiva del tejido blando para cuando se inicie la confección de la prótesis. El provisional sigue siendo una pieza en extensión desde el diente 1.1.

Tres meses después, se comienza con la fase protésica. El estado del tejido gingival es el correcto, aunque a nivel vestibular nos gustaría lograr un descenso del cenit del futuro diente, por lo que se planifica un injerto de conectivo que permita esta conformación de perfil de emergencia más adecuado. El caso se termina con coronas E max a nivel de 1.2 y 1.1, lográndose una sonrisa armónica y completa ente integrada en el resto de la sonrisa, en cuanto a color, emergencia y disposición de los márgenes gingivales (Figuras 14-15). La paciente continua en seguimien o durante años, mantenié dose la estabilidad de la rehabilitación llevada a cabo (Figura 16).

La explantación por periimplantitis avanzada o la retirada de implantes que se encuentran mal posicionados y que no es posible su rehabilitación protésica, cumpliendo criterios funcionales o estéticos, es un problema al que nos tenemos que enfrentar en nuestras consultas y para el que se necesitan herramientas que faciliten el abordaje. Dentro de las técnicas para la retirada de los implantes dentales, existen diferentes procedimientos, siendo los basados en el contra-torque los que han demostrado ser más sencillos, fiables y conservadores con el lecho óseo, clave para posteriormente volver a rehabilitar la zona con nuevos implantes dentales.^5-10
El concepto de poder desoseointegrar a contra-torque fue introducido por diferentes autores en la década de los 90, para la realización de experimentos en los que se testaban distintas superficies de implantes y su capacidad para conseguir una mejor oseointegración a través del torque de remoción de los implantes, basándose en que una mejor superficie daría valores más altos de remoción (sería más costosa la extracción del implante)^11-16. Posteriormente, esta idea se retoma en diferentes ensayos, entre ellos, los elaborados por nuestro grupo de estudio para en modelo animal lograr confeccionar un kit de explantación basado en el contra-torque que sea eficaz retirando distintos tipos de implantes con diferentes morfologías y superficies, de la forma más atraumática posible ₇.
En el caso de implantes mal posicionados, en ocasiones este defecto se debe a que existe un déficit óseo inicial que ha hecho que la posición del implante se vea condiciona a por el volumen óseo residual. En otras ocasiones, se ha generado un defecto mayor en el hueso del que existía inicialmente al ejecutar la técnica del implante de forma incorrecta produciéndo se una reabsorción del hueso alveolar_17,18, siendo frecuente que esta reabsorción afecte a la cortical vestibular, como en el presente caso. En numerosas ocasiones es necesaria la reconstrucción del reborde alveolar para poder generar un volumen suficiente que permita la inserción del implante de forma segura y con una posición adecuada para su rehabilitación. Cuando existe una pérdida total o parcial de la cortical ósea vestibular una de las técnicas más utilizadas para la regeneración de la zona suele ser el injerto en bloque₁₉. Con este procedimiento podemos regenerar la anchura y altura del defecto creando una nueva cortical ausente, restableciendo, por lo tanto, completamente la arquitectura ósea perdida.
En casos como el mostrado, de implante unitario, se puede además generar con el propio implante una expansión adicional que permita corregir el defecto presente. La inserción del implante con expansión nos aporta una sobre- corrección extra que hace ganar todavía más volumen a este nivel. Esta técnica de expansión hacia vestibular del injerto una vez integrado, mediante la preparación del alveolo de forma que genere compresión, ha sido descrita por nuestro grupo de estudio con buenos resultados estables y duraderos a lo largo del tiempo₂₀. En este caso, se ha utilizado también este procedimiento recuperándose el contorno en un área tan importante desde el punto de vista de la estética como la correspondiente a un incisivo lateral.

Los implantes mal posicionados en sector estético pueden ser extraídos de forma atraumática y volver a crear un lecho óseo que permita la inserción de un nuevo implante en posición correcta desde el punto de vista de la rehabilitación protésica posterior. Para ello, se pueden utilizar extractores atraumáticos y diferentes técnicas de regeneración
en función del defecto óseo a restaurar.