Fueron reclutados pacientes de forma retrospectiva, de ambos sexos, mayores de 18 años, en los que se insertaron implantes de 4,5 mm de longitud en sectores posteriores maxilares (zona de molares) con una longitud ósea residual en altura igual o menor de 3 mm, y se llevase a cabo junto con la inserción del implante una elevación de seno transcrestal, desde junio de 2021 hasta diciembre de 2022. Para ello se realizó una búsqueda en los historiales de forma retrospectiva localizando aquellos pacientes que cumplieron los criterios de inclusión en el tiempo determinado en una clínica dental situada en Vitoria (Álava, España). La recolección de datos fue llevada a cabo por dos examinadores y los datos necesarios para la realización del estudio se recogieron en un cuaderno de recogida de datos (CRD) anónimo y posteriormente se trasladaron a una base de datos informatizada, anónima que también fue trabajada por un tercer investigador.

Todos los pacientes fueron tratados por un mismo cirujano, para la realización de la inserción de los implantes y la técnica de elevación transcrestal. Antes de la inserción de los implantes se utilizó una premedicación antibiótica consistente en amoxicilina 2gr vía oral una hora antes de la intervención y paracetamol 1 gramo vía oral (como analgésico). Posteriormente los pacientes prosiguieron con un tratamiento de amoxicilina 500-750 mg vía oral cada 8 horas (según peso) durante 5 días. Todos los pacientes fueron estudiados antes de la inserción de los implantes mediante modelos diagnósticos, exploración intraoral y realización de una tomografía computerizada de haz cónico (CBCT), analizado posteriormente mediante un software específico (BTI-Scan III). La cirugía se lleva a cabo mediante la técnica de fresado biológico descrita por nuestro grupo de estudio previamente, a bajas revoluciones, sin irrigación¹⁰, hasta ser finalmente completada mediante la elevación transcrestal con las fresas de corte frontal que se emplean también a bajas revoluciones. Una vez la membrana es accesible mediante la perforación crestal se despega mediante una ligera presión y se inserta el implante con el motor quirúrgico fijado a 25 Ncm y 25 rpm finalizando la inserción del implante con la llave dinamométrica. Todo el hueso recogido con las fresas se conserva en PRGF-Endoret fracción 2 sin activar, para posteriormente ser utilizado como injerto óseo particulado en la elevación, sin otros materiales accesorios^9,12. Una vez finalizada la cirugía se realiza una radiografía periapical con paralelizador que será la que se utilice como punto de partida. Los pacientes acuden posteriormente para la realización de radiografías periapicales de control, tomadas con la misma técnica y sobre estas radiografías se realizan las mediciones necesarias para comprobar la estabilidad y pérdida ósea crestal de los implantes. La medición de la pérdida ósea marginal se realizó en la última radiografía periapical realizada con posicionador de seguimiento.

Una vez obtenida la radiografía en formato digital es calibrada mediante un software específico (Digora for Windows, SOREDEX Digital Imaging systems) a través de una longitud conocida en la radiografía como es el implante dental. Una vez se introduce la medida de calibración, el programa informático realiza un cálculo basado en esta medida para eliminar la magnificación, pudiendo realizar mediciones lineales exentas de este error. La pérdida ósea crestal fue medida en dos puntos: mesial y distal de cada implante. El implante fue la unidad de análisis para la estadística descriptiva en cuanto a la localización, dimensiones del implante, y mediciones radiográficas. La variable principal fue la supervivencia del implante y como variables secundarias se registraron la pérdida ósea mesial y distal. Fue realizado el test de Shapiro-Wilk sobre los datos obtenidos para verificar la distribución normal de la muestra. Las variables cualitativas se describieron mediante un análisis de frecuencias y las variables cuantitativas se describieron mediante la media y la desviación estándar. La supervivencia de los implantes se calculó mediante el método de Kaplan-Meier. Los datos fueron analizados con SPSS v15.0 para windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Fueron reclutados 13 pacientes en los que se insertaron 15 implantes que cumplieron con los criterios de inclusión previamente establecidos. De ellos, 9 pacientes fueron mujeres, siendo la edad media del grupo 58,13 años (+/- 13,93). Todos los implantes insertados fueron de longitud 4,5 mm, variando los diámetros entre 3,75 mm y 5,5 mm, siendo los diámetros más frecuentes 4,25 y 4,75 mm con un 26,7% cada uno de ellos. El resto de los diámetros se muestran en la Figura 1. Anitua E. cient. dent. VOL. 20 NÚM. 3. SEPTIEMBRE-OCTUBRE-NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2023. PÁG. 137 9 La media de la altura inicial de la cresta, donde fueron colocados los implantes incluidos en el estudio fue de 2,85 mm (+/- 0,20) con un rango entre 2,50 y 3 mm.

En la Figura 2 se muestran los diámetros y longitudes de los implantes incluidos en el estudio en función de los milímetros de cresta ósea residual en altura. La densitometría media de la zona de inserción del implante del grupo fue de 293,33 HU (+/- 144,99). El torque medio de los implantes estudiados fue de 27,33 Ncm (+/- 16,99). Todos los implantes se cargaron en dos fases quirúrgicas y en todos se llevó a cabo una elevación de seno transcrestal con injerto óseo autólogo particulado obtenido del fresado, embebido en PRGF-Endoret como marterial de injerto. En ninguno de los casos se registraron complicaciones relativas a la cirugía. Los implantes presentaron un seguimiento medio de 13,33 meses tras la carga (+/- 3,09), no encontrándose complicaciones ni fracasos durante este tiempo de seguimiento, por lo que la supervivencia fue del 100%. Todos los implantes fueron rehabilitados mediante prótesis múltiple atornillada mediante elemento intermedio (transepitelial múltiple, Multi-im®), encontrándose dos de los implantes ferulizados a otros de la misma longitud (4,5 mm) y el resto a longitudes mayores. La ratio corona-implante medio para el grupo de estudio fue de 2,43 mm (+/-0,45). La pérdida ósea mesial final media de todos los implantes fue de 0,42 mm (+/- 0,51) y la pérdida ósea distal final media de 0,16 mm (+/-0,34). En las Figuras 3 –13 se muestra uno de los casos incluidos en el estudio.

La literatura internacional reconoce como alternativa predecible para las atrofias verticales severas (3 mm de reborde óseo o menos) la elevación de seno convencional mediante ventana lateral, ya que se considera que con ese remanente óseo la colocación de implantes cortos o extracortos en zonas con altura ósea menor de 5 mm es de extrema dificultad, siendo compleja la estabilización del implante para evitar micromovimientos en los primeros pasos de la oseointegración¹³. Posteriormente, con la aparición de nuevas técnicas quirúrgicas y nuevos implantes, cortos y extracortos, con los que es posible alcanzar una estabilidad inicial mejor, se han desarrollado técnicas de colocación de implantes mediante técnica crestal en crestas óseas residuales de 5 mm de altura y menores, existiendo por lo tanto nuevas variantes que permiten nuevos abordajes^14-15.

Figura 3. Imagen intraoral del paciente donde se observa el estado periodontal y las restauraciones previas, muchas de ellas filtradas o en mal estado.

Figura 4. Radiografía inicial donde se observa una pérdida ósea muy evidente en los molares del segundo cuadrante.

Figura 5 y 6. El CBCT diagnóstico confirma que tanto 26 como 27 presentan pérdida de hueso horizontal y vertical y exposición de furcas, además de la sintomatología clínica de dolor y movilidad grado III, por lo que se planifica su extracción y regeneración con PRGF-Endoret para la posterior colocación de implantes en la zona.

Figura 7. Cuatro meses tras las extracciones, se observa la reabsorción tan extrema para la colocación del implante en la posición 26, donde existen 2,5 mm de altura ósea residual. Se opta por la inserción de un implante de 4,5 mm de longitud.

Figura 8. En la posición 27 se dispone de mayor volumen óseo como se observa en el corte seccional de planificación.

Figura 9. Inserción de ambos implantes con elevación transcrestal, de mayor embergadura en el implante situado en posición 26 como podemos observar en la radiografía post-quirúrgica, donde se ha colocado un implante de 4,5 mm de longitud.

Figura 10. Cinco meses después y antes de dar inicio la fase restauradora, se observa el implante de 4,5 mm perfectamente integrado y la ganancia en altura que se ha logrado con la elevación crestal.

Figura 11. Prótesis provisional de carga progresiva para ir dotando a los implantes de carga oclusal y adaptando los tejidos blandos hasta la confección de la prótesis definitiva.

Figura 12. Prótesis definitiva elaborada por CAD-CAM con una estructura fresada colocada en el paciente con la adición de la cerámica posterior.

Figura 13. Radiografía final del caso al año de seguimiento, donde se puede comprobar la estabilidad ósea alcanzada y mantenida durante este tiempo.

Nuestro grupo de estudio, con su propuesta de elevación transcrestal y su secuencia de fresado, incluida la fresa de corte frontal para el fresado del suelo del seno maxilar, ha publicado resultados con implantes de longitud de 5,5 mm y alturas óseas residuales menores de 5 mm con excelentes resultados a largo plazo^5-9. Coincidimos en nuestros trabajos con la literatura internacional en que el mayor problema de utilizar implantes cortos o extracortos en la elevación transcrestal con alturas óseas menores a 5 mm es lograr la estabilización del implante. Por ello, llevar a cabo un protocolo de fresado basado en la morfología de la cresta, la densidad del hueso y el tipo óseo, así como en las características del implante es clave para generar una estabilidad primaria suficiente como para que el implante se integre sin problemas9 . En los casos clínicos presentados en este trabajo, con un volumen óseo de 3 mm o menos se ha logrado un 100% de supervivencia, sin complicaciones en la técnica quirúrgica, en el postoperatorio y en el seguimiento posterior, por lo que podemos afirmar que este protocolo realizado tiene éxito para estos casos más extremos.

Los datos preliminares obtenidos en el presente estudio muestran una alternativa predecible a la elevación de seno mediante ventana lateral con una menor morbilidad para los pacientes. Aun así, se precisan estudios con mayor número de pacientes y que utilicen los mismos procedimientos quirúrgicos y restauradores, así como publicar seguimientos más a largo plazo para afianzar los datos obtenidos por este estudio retrospectivo.