Se presenta el caso de una paciente mujer, de 32 años de edad, que acude derivada por su dentista al Máster de Cirugía Bucal e Implantología de la Universidad Rey Juan Carlos por presentar una posible fractura radicular del incisivo central superior izquierdo (ICSI), acompañada de la aparición de un absceso periodontal en la región del fondo de vestíbulo de dicho diente.

En cuanto a los antecedentes personales de la paciente, no refería alergias ni consumo de fármacos para el tratamiento de enfermedades, no presentaba antecedentes médico- quirúrgicos, y no refería hábitos tabáquicos ni alcohólicos, tratándose de una paciente ASA tipo I.

Exploración y diagnóstico

Se trata de una paciente con cierta sintomatología, con dolor en el sector anterosuperior a la masticación y que desaparece tras el uso de fármacos analgésicos tipo antiinflamatorios no esteroideos.

A nivel intraoral, se observa una línea de sonrisa media, un biotipo gingival fino, que se acompaña de recesiones gingivales a nivel del incisivo central superior derecho (ICSD), así como en dientes del primer, tercer y quinto sextante. Podemos apreciar un apiñamiento leve en la región anteroinferior y la presencia de tratamientos odontológicos múltiples como tratamientos de conductos e implantes osteointegrados (IOI).

En la región del ICSI, se puede observar una mucosa eritematosa, que se acompaña de la inflamación de la región apical del diente a nivel de la encía insertada y que puede tratarse de un absceso periapical derivado de la infección de dicho diente (Figura 1). El ICSI presenta gran movilidad debido a una fractura radicular que no se puede observar a la exploración clínica.

Se llevó a cabo una exploración radiológica que incluyó una radiografía periapical y la realización de un CBCT con el fin de conocer mejor la distribución de la fractura que presentaba el ICSI. (Figura 2). En la exploración radiográfica se confirma la presencia de una fractura oblicua que comprende la región del tercio medio radicular y se extiende en sentido corono-palatino hacia la región coronal. Así mismo, se puede observar la presencia de un tratamiento de conductos dentro de la normalidad y la ausencia de tabla vestibular en la región de los dos tercios coronales de la raíz del ICSI.

Pronóstico

Tras llevar a cabo la exploración clínica y radiológica, se establece que el pronóstico del ICSI es desfavorable para llevar a cabo un tratamiento conservador del mismo. Tras la valoración de las características clínicas del caso presente, el plan de tratamiento se inclinó por la realización de la exodoncia del ICSI con la colocación simultánea de un IOI postextracción y la carga inmediata con una prótesis provisional del mismo.

Abordaje quirúrgico

Bajo anestesia local (articaína 4% 1:100000 adrenalina) con técnica infiltrativa a nivel del fondo de vestíbulo de la región anterior del maxilar (nervio alveolar superior anterior) y región palatina (nervio nasopalatino), se procedió a la extracción del fragmento coronal del ICSI para, posteriormente, llevar a cabo la exodoncia de la raíz del mismo (Figura 3 A). Para ello, se realizó una sindesmotomía del tejido blando circundante que permitió conocer el estado por palpación de la cortical vestibular. Tras ello, se procedió a la extracción de la raíz de forma controlada y mínimamente traumática, con una primera luxación de la misma con un botador y posterior prensión controlada con un fórceps (Figura 3B).

Se evaluó a través de la cucharilla de legrado tipo Lucas y una sonda periodontal CP12, el estado del alveolo, que se encontraba intacto en su totalidad, a excepción de la región vestibular, en la que existía un defecto en sentido coronal-apical de 4 mm (Figura 4).

Se procedió a utilizar la prótesis provisional tipo Maryland que, según la planificación previa, serviría como elemento provisional y guía quirúrgica que garantizaba la correcta posición vestíbulo-lingual del IOI, evitando así posibles problemas futuros a nivel prostodóntico o en la integridad de los tejidos blandos y duros de la región vestibular (Figuras 5A y 5B).

Se llevó a cabo el protocolo de fresado para la colocación del IOI a través de la guía quirúrgica y se fue comprobando en todo momento la correcta posición tridimensional del mismo (Figuras 6A, 6B y 6C).

Se colocó el IOI (Neo AlphaBio Medical10® 3,25mm x 11mm). Éste fue ubicado a una profundidad respecto al futuro margen gingival que se precisaba conseguir de 4 mm de distancia respecto al hombro del IOI. En este caso, el margen gingival de referencia fue el del propio ICSI, ya que se encontraba intacto y sin modificaciones, mientras que en el caso del ICSD, existía una recesión gingival de 2 mm. En este proceso se tuvo en consideración la elección de un diámetro del IOI que permitiera obtener un espacio o “gap” que facilitara la reconstrucción de la cortical ósea vestibular, prestando especial atención al fenotipo gingival, con el fin de permitir también el manejo de los tejidos blandos (Figuras 7A y 7B).

Se obtuvo estabilidad primaria, logrando anclaje en el hueso residual palatino a un torque de inserción de 35 N/cm2 . Posteriormente, se procedió a la colocación de un pilar temporal protésico.

Fase protésica provisional

Antes del comienzo de la rehabilitación provisional atornillada sobre el IOI, se comprobó la correcta disposición del pilar en cuanto a la prótesis provisional. Se llevó a cabo el rebase del pilar con el provisional a través del uso de composite fluido (Figuras 8 y 9).

Confección del perfil de emergencia

Para la realización del perfil de emergencia (PE), se determinó la posición ideal del margen ginigival que coincidiría con la disposición de la línea cervical (unión amelo-cementaria) del ICSI (Figuras 10-13B).

Manejo de los tejidos duros y blandos

En este tipo de casos, el manejo de los tejidos duros y blandos toma especial importancia.

Se llevó a cabo la preparación de la zona receptora para el abordaje mediante la técnica en sobre y túnel. Para ello, se realizó una incisión a espesor total a través de la región vestibular del alveolo resultante de la exodoncia. Esta incisión en abanico se realizó con el uso de un esclerotomo y un tunelizador. La región coronal de la incisión se realizó a espesor total, pero la región mesial y distal que comprometía la mucosa insertada del diente 22 y 11, se realizó a espesor parcial, este mismo plano se mantuvo en la región apical de la zona del ICSI.

Se procedió entonces al abordaje de la zona donante, para ello, se realizó la toma de un injerto que comprendía tejido epitelial y tejido conectivo (injerto gingival libre) de aproximadamente 2,5 mm de espesor de la región palatina del hemimaxilar izquierdo, abarcando la región premolar y molar de dicha zona. Este abordaje fue elegido por las mayores garantías en cuanto a la calidad del injerto de tejido conectivo (ITC) cuando se lleva a cabo la desepitelización del mismo fuera de boca debido al mantenimiento de la lámina propia.

Debido a la presencia de una recesión gingival de 2 mm en el ICSD, el ITC que se obtuvo fue del tamaño suficiente para abarcar la región de este diente y poder tratar dicha recesión de forma simultánea al procedimiento sobre el IOI. Se adaptó a la región receptora con sutura 5.0 de politetrafluiretileno (PTFE) con puntos de fijación en mesial y distal, lo que garantizaba la correcta vascularización del injerto (Figuras 14A, 14B, 14C).

De forma posterior, con el fin de garantizar la estabilidad de los tejidos blandos y para lograr una anticipación a la remodelación de los tejidos duros que se traducirán en defectos vestibulares, se llevó a cabo una preservación ósea de la región vestibular del alveolo. Para ello, se utilizó un xenoinjerto óseo reforzado con colágeno (BioOss® Collagen, Geistlich) que se colocó en el gap entre la cortical vestibular y el propio implante. (Figura 15).

Para terminar el abordaje quirúrgico, se colocó la prótesis provisional con el PE ya confeccionado y se llevaron a cabo tres puntos de tracción coronal con anclajes de los mismos a los puntos de contacto del provisional y dientes adyacentes con sutura monofilamento 6.0 (Figura 16). En la figura 17 se muestra de forma esquematizada el orden del procedimiento en el caso presente.

Evolución

Se llevó a cabo una primera revisión del procedimiento quirúrgico a los 7 días. Se observó una correcta cicatrización inicial de los tejidos blandos y ausencia de patología infecciosa o inflamatoria (Figura 18). A los 14 días se realizó una segunda revisión en la que se retiró la sutura (Figura 19). La revisión al mes de la cirugía mostró una correcta estabilidad inicial de los tejidos blandos y duros, así como la ausencia de signos relacionados con el fracaso del procedimiento (Figura 20).

A los 4 meses se evidenció una correcta estabilidad del IOI fruto de un correcto proceso de osteointegración. Respecto a los tejidos blandos, se podía observar una disminución del volumen de la papila interdental (Figura 21). Dada la ausencia de signos y síntomas y la correcta osteointegración del IOI, se realizó la modificación del perfil subcrítico con el fin mejorar la disposición del tejido blando gingival y favorecer la recuperación de dicha papila (Figuras 22 y 23).

A los 6 meses se puede observar una correcta disposición de los tejidos blandos, así como la estabilidad de estos en el tiempo debido al manejo de los mismos a través de la prótesis provisional (Figura 24). Se realizó además un control radiológico para conocer el estado de los tejidos duros (Figura 25).

Dada la correcta evolución del caso a los 6 meses, se llevó a cabo el registro de la posición del IOI y del perfil de emergencia mediante un transfer individualizado con el fin de replicar de forma fiel y detallada la arquitectura gingival (Figuras 26 y 27). Finalmente se colocó la prótesis fija final atornillada al IOI a los 7 meses del inicio del tratamiento (Figuras 28 y 29).

La tendencia actual en el ámbito de la implantología ha sido una evolución desde la carga convencional del IOI a una carga inmediata, ya que el porvenir de la sociedad y de los pacientes son unas mayores exigencias funcionales y estéticas^12,13.

Los beneficios de la carga inmediata incluyen una reducción notable de las intervenciones quirúrgicas, una menor dilatación temporal del tratamiento e incluso un mejor bienestar psicológico y social para el paciente¹².

Entre los factores de éxito que influyen en la carga inmediata se encuentran la estabilidad primaria del implante, la presencia de micromovimientos, la superficie y tamaño del implante, la cantidad y calidad ósea, el torque de inserción, la oclusión, los hábitos del paciente, los factores locales y sistémicos y el tipo de rehabilitación prostodóntica^12,13.

Respecto a los micromovimientos, algunos autores defienden que movimientos inferiores a 30 micras no influyen en la fase de osteointegración del IOI, también se indica que no se ve afectada negativamente en micromovimientos que lleguen a las 100 micras, e incluso, los movimientos entre 60-90 micras pueden favorecer una mayor densidad ósea en torno al IOI. Mientras que el torque de inserción del IOI debe encontrarse al menos entre 30 y 40 N/cm^{2. 12-14}.

Estos requerimientos para la carga del implante se tornan generalmente más complejos de obtener cuando el implante se coloca en un alvéolo de forma inmediata a la extracción dental, debido a una menor presencia ósea residual. La colocación inmediata o temprana de un IOI está ampliamente avalada por la literatura, sin existir diferencias significativas durante la osteointegración. Por lo que la colocación de un implante postextracción y a su vez, la carga inmediata del mismo, suponen una reducción considerable en los tiempos de tratamiento y la obtención de una estética y función inmediata^12-15.

A día de hoy, existen estudios que ponen en relieve el mayor riesgo de fracaso en implantes unitarios que se someten a carga inmediata en comparación con rehabilitaciones de múltiples implantes, aun obteniendo un torque de inserción elevado. Por lo tanto, el concepto de “carga” ha variado por el de “provisionalización”, dado que a la corona provisional se la exime por completo de función. La importancia de estas restauraciones provisionales, además de la estética inmediata, radica en el mantenimiento del perfil de emergencia similar a la anatomía previa a la extracción, así como el contorno gingival y papilas interdentarias, favoreciendo así el mantenimiento de volumen y reduciendo el colapso por la pérdida dental^12-15.

Estas restauraciones, según diferentes estudios, permiten además una estabilización del coágulo que, combinado con injertos no reabsorbibles, minimizan la pérdida de la cortical de la región vestibular. La modificación del contorno crítico y subcrítico, conceptos descritos por Su y cols. en una segunda fase previa a la confección de la prótesis definitiva, permiten moldear el contorno gingival hasta conseguir una arquitectura y estética idóneas¹⁶.

Respecto a la colocación de un material de injerto en el gap entre el implante y el hueso vestibular, existen de estudios que avalan que el empleo de un injerto óseo no reabsorbible contribuye a compensar la contracción de la cresta marginal, preservando en mayor medida el contorno alveolar previo a la extracción dentaria. Un gap mayor de 2-3 mm entre el IOI y la cortical vestibular facilitaría la formación de un coágulo sanguíneo que posteriormente se diferenciaría en nuevo hueso. Estudios comparativos entre el no relleno o relleno del gap con diferentes materiales (hueso autólogo, xenoinjerto o injertos aloplásticos) han puesto en relieve diferencias significativas en cuanto a un menor colapso vestibular en los grupos de estudio en los que se respetó un gap suficiente para la formación de coágulo junto al injerto con un material no reabsorbible, como bien pueden ser materiales xenogénicos o aloplásticos basados en hidroxiapatita^7,17,18-21.

Se puede resumir que los puntos esenciales a tener en cuenta para la colocación de implantes postextracción en casos estéticos son los siguientes:

Hueso residual

Es el punto clave para la colocación del IOI, que podrá ser insertado si existe hueso residual suficiente para colocarlo en la posición tridimensional correcta y protésicamente guiada. En el sector anterior el área correspondiente a la zona apico-palatina del hueso alveolar es la región de anclaje del IOI. Según Kan y cols. el 81% de los alvéolos (alvéolos clase I según la clasificación de dicho autor) tiene una cantidad de hueso suficiente ápico-palatino para colocar el implante en una posición protésica idónea²². El no tener hueso residual suficiente en la posición protésica ideal contraindica el tratamiento, y se tendría que valorar una preservación o reconstrucción alveolar con la colocación diferida del IOI⁷ .

Margen gingival

En casos donde exista una recesión superior a 4 mm se optará por diferir la colocación inmediata del implante, ya que esta circunstancia se acompaña de un defecto óseo de la cortical vestibular completa o casi completa, que debe ser reconstruida previamente ya que, además, suele estar presente una pérdida importante de tejido blando que disminuirá la predictibilidad del tratamiento. Autores como Da Rosa y cols. han propuesto la técnica de reconstrucción vestibular de tejido duro y blando simultánea a la colocación inmediata del IOI. Sin embargo, se trata de una técnica compleja, condicionada a la zona donante y, a día de hoy, no presenta literatura científica suficiente que permita evaluar sus resultados²³.

Defectos en la cortical vestibular

Siempre y cuando los otros dos puntos sean favorables, la presencia de fenestraciones o dehiscencias en la cortical vestibular no contraindican la colocación inmediata del implante con su posterior provisionalización. En caso de defectos importantes, de más de 5mm, además del material de injerto en el gap vestibular es necesario, según diferentes estudios, interponer una membrana de colágeno nativo entre este injerto y el tejido blando para favorecer una correcta regeneración del volumen óseo vestibular y evitar la invasión de células epiteliales^19,24.

Fenotipo periodontal

El conocimiento e importancia de la calidad del periodonto y por tanto, del tejido blando que rodea al diente o al implante, ha ido sufriendo una metamorfosis con el paso del tiempo. Ya algunos autores encontraron que la morfología de la corona dental y las características clínicas del periodonto tenían cierta relación²⁵. El mismo autor ya había observado con anterioridad que ciertas formas de la corona clínica tenían íntima relación con la aparición de recesiones gingivales, sobre todo en aquellos casos cuya corona coincidía con un aspecto alargado y estrecho, compatible con lo que hoy sería un biotipo gingival fino²⁵.

Sin embargo, el último workshop sobre la clasificación de las enfermedades y condiciones periodontales y periimplantarias del año 2017 ha sugerido el fenotipo periodontal (término que engloba fenotipo gingival (volumen gingival) y morfotipo óseo (grosor de la cortical vestibular ósea), como la mejor forma de evaluar los diferentes aspectos en torno al antiguo término de biotipo gingival, y es que realmente existen ciertos aspectos de la encía que no se limitan al grosor gingival, sino que el volumen óseo también será un factor determinante. En el presente caso clínico, durante el sondaje periodontal la sonda era visible, lo que nos sugiere un grosor menor de 1 mm y además, se puede observar en el estudio tomográfico un volumen de la región ósea vestibular discreto^26,27.

Este aspecto periodontal ya había sido estudiado con anterioridad en una publicación de Müller y cols., en la que se indicaba que el “fenotipo gingival” respondía a la forma dental, nuevamente al biotipo gingival y al grado de queratinización de la encía²⁸.

Una característica notable del tejido blando y que aún no se ha puesto de manifiesto de forma contundente en la literatura científica es si la presencia de un tejido con cierto grado de queratinización en torno al implante es un factor pronóstico del mismo. La evidencia clínica puede ser sugerente de ello, reflejada en estudios clínicos de los años 9028, sin embargo, revisiones sistemáticas actuales no han puesto en relieve los resultados de dichos estudios clínicos²⁹. No obstante, y aunque debe existir un mayor estudio en profundidad de este aspecto, un estudio reciente sugiere que la presencia de más de 1 mm de encía queratinizada no es un factor significativo en la probabilidad de aparición de periimplantitis, dando el protagonismo de la aparición de esta patología a otros factores³⁰.

Es por ello que el presente caso clínico suscita especial complejidad si se consideran los aspectos presentes respecto al fenotipo periodontal de la paciente, cuyas características suponen un correcto manejo de los tejidos blandos, valorando la colocación de un injerto de tejido conectivo de forma simultánea a la colocación del IOI, cuyo fin es evitar a largo plazo la aparición de defectos del tejido blando y por tanto, complicaciones estéticas y del propio implante que pueden acontecer en el futuro^31,32.

La rehabilitación sobre implantes en situaciones de pérdida dental en el sector anterior estético y en especial, en pacientes jóvenes, requiere un plan de tratamiento multidisciplinar en cuanto a la extracción del diente y colocación del IOI en la posición tridimensional correcta, existiendo diferentes aspectos a tener en cuenta para ello, especialmente el remanente óseo residual, la posición del margen gingival, así como la preservación y acondicionamiento de los tejidos duros y blandos periimplantarios mediante injertos y un manejo correcto de una prótesis provisional, hasta conseguir un perfil de emergencia y contorno gingival ideal antes de la corona definitiva.