Situación inicial y planificación

Se presenta el caso clínico de una paciente de sexo femenino, de 40 años, sin alergias conocidas y con antecedente médico de asma en tratamiento farmacológico con ebastina (Ebastel^®) y montelukast (Singulair^®). Clasificada como ASA II.

La paciente acudió a consulta tras el fracaso repetido y la descementación de una restauración fija dentosoportada en el incisivo central superior izquierdo (2.1). Tras una valoración integral que incluyó exploración clínica y radiológica, se diagnosticó la presencia de una caries radicular subgingival, asociada a un pronóstico restaurador desfavorable.

Ante esta situación clínica, se propuso como plan de tratamiento la exodoncia del resto radicular y la colocación de un implante inmediato postextracción (2.1i) asociado a provisionalización inmediata, con el objetivo de proporcionar una estética inmediata y preservar los tejidos periimplantarios desde el inicio del tratamiento.

Como valoración preoperatoria, se realizaron registros fotográficos intraorales y extraorales, así como un escaneado intraoral de estudio. Como prueba complementaria, se efectuó un estudio mediante tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) (Figura 1), que permitió analizar los factores determinantes para la ejecución de la técnica, tales como el biotipo óseo, la longitud radicular, el hueso residual disponible y la morfología de la cresta alveolar.

Una vez completado el análisis clínico y radiológico, se llevó a cabo un encerado diagnóstico digital con el objetivo de planificar previamente tanto el tipo de implante como el pilar protésico más adecuado para la restauración inmediata (Figura 2). A partir de dicho encerado, se confeccionó una corona provisional tipo “cáscara de huevo”, destinada a ser rebasada de manera directa en clínica tras la colocación del implante.

Procedimiento quirúrgico

Bajo anestesia local mediante articaína al 4 % con epinefrina 1:100.000 (Ultracain^®), se realizó una exodoncia atraumática utilizando mini luxadores, con el objetivo de preservar al máximo los tejidos duros y blandos (Figura 3). Tras la extracción, el alveolo fue cuidadosamente legrado y desinfectado mediante irrigación secuencial con peróxido de hidrógeno al 1,5%, clorhexidina al 0,20 % y suero salino estéril.

Posteriormente, siguiendo el protocolo de fresado recomendado por el fabricante, se colocó un implante de conexión interna (Klockner Vega Plus^®3,6 × 12 mm) (Figura 4), alcanzándose un torque de inserción de 45 N/cm, lo que permitió la realización de una restauración provisional fija inmediata.

El implante se posicionó aproximadamente 4 mm subgingival en sentido vertical y manteniendo un gap vestibular superior a 2 mm en sentido horizontal (Figura 5). Dicho espacio fue rellenado con un xenoinjerto óseo de origen bovino (Bio-Oss^®, Geistlich). A continuación, se realizó un injerto de tejido conectivo, obtenido de la tuberosidad maxilar, mediante una técnica de túnel en la zona vestibular, fijándolo con sutura reabsorbible incolora 5/0 (Monocryl Plus, Ethicon^®) (Figura 6).

Procedimiento restaurador

Tras la colocación del implante, se instaló un pilar transepitelial Klockner^® tipo Permanent, recto unitario NV de 2 mm de altura, atornillado con un torque de 30 N/cm. Posteriormente, mediante un casquillo provisional de titanio atornillado, se llevó a cabo la recaptura de la corona provisional tipo “cáscara de huevo” previamente confeccionada por el laboratorio (Figura 7). Para ello, se empleó acrílico autopolimerizable (TAB 2000, Kerr^®), seguido de la aplicación de composite fluido (Tetric EvoFlow^® A2, Ivoclar Vivadent^®) para la conformación progresiva del perfil de emergencia, garantizando un adecuado ajuste, acabado y pulido de la restauración provisional (Figura 8 y 9). Dado que las cargas oclusales resultan desfavorables en este tipo de casos, se redujeron los contactos en máxima intercuspidación y durante los movimientos excursivos en el provisional de carga inmediata, con el objetivo de minimizar los micromovimientos y preservar el éxito del tratamiento. La paciente acudió a revisión a los 15 días para retirada de sutura, sin registrar complicaciones en este periodo de tiempo (Figura 10).

El implante se mantuvo en fase provisional durante un periodo aproximado de cuatro meses desde su colocación. Tras esta fase de provisionalización, se realizó la toma de impresión analógica mediante un coping de impresión personalizado, diseñado para reproducir de forma precisa el perfil de emergencia previamente modelado con la restauración provisional (Figuras 11 y 12). A partir de estos registros, se confeccionó e instaló la corona definitiva atornillada, con una oclusión suavizada para evitar sobrecargas del implante (2.1i). La imagen clínica (Figuras 13 y 14) y el CBCT postoperatorio (Figura 15) evidencian una situación clínica y radiológica favorable, con estabilidad de los tejidos periimplantarios a los cuatro años de seguimiento.

La colocación inmediata de implantes postextracción asociada a provisionalización o carga inmediata se ha consolidado en los últimos años como una alternativa terapéutica predecible en casos cuidadosamente seleccionados, especialmente en el sector anterior maxilar. Según el último consenso del International Team for Implantology (ITI), los protocolos de implantes inmediatos con restauración inmediata (Tipo 1A) pueden ofrecer resultados clínicos y estéticos favorables, siempre que se respeten criterios estrictos relacionados con la estabilidad primaria, el diseño protésico y la ausencia de carga funcional durante la fase de osteointegración⁴. Entre las principales ventajas descritas se encuentran la reducción del tiempo total de tratamiento, la disminución de la morbilidad quirúrgica y una mejor preservación de los tejidos periimplantarios, aspectos especialmente relevantes en el sector estético.

No obstante, la indicación de implantes inmediatos no debe considerarse universal, sino que depende en gran medida de las características anatómicas del alveolo postextracción. En este sentido, diversas clasificaciones han sido propuestas para facilitar la toma de decisiones clínicas. La clasificación de Elian distingue entre alveolos tipo I (paredes óseas y tejidos blandos intactos), tipo II (defecto de tejido blando) y tipo III (defecto óseo y de tejido blando), siendo los alveolos tipo I los más favorables para la colocación inmediata de implantes⁵. De forma complementaria, los trabajos de Tarnow y cols. han destacado la importancia de factores como la integridad de la tabla vestibular, la posición tridimensional del implante y la consecución de una adecuada estabilidad primaria como determinantes clave del éxito de estos protocolos⁶. En casos con defectos óseos extensos, infecciones activas o imposibilidad de lograr estabilidad primaria suficiente, la colocación inmediata del implante no estaría indicada, siendo preferibles enfoques diferidos o tempranos⁴.

La preservación del volumen óseo periimplantario constituye otro aspecto crítico en los implantes inmediatos, especialmente a nivel vestibular. Estudios recientes han demostrado que la utilización de xenoinjertos óseos para el relleno del gap entre el implante y la pared alveolar contribuye a minimizar la reabsorción horizontal de la cresta ósea⁷. Asimismo, la combinación de injertos óseos con injertos de tejido conectivo ha demostrado mejorar significativamente el grosor y la estabilidad de los tejidos blandos periimplantarios, lo que resulta especialmente relevante en pacientes con biotipo fino y alta demanda estética⁸.

La provisionalización inmediata desempeña igualmente un papel fundamental en la preservación de los tejidos periimplantarios y en la consecución de resultados estéticos satisfactorios. La evidencia actual pone de manifiesto que el uso de provisionales inmediatos correctamente diseñados permite mantener y modelar el perfil de emergencia desde el momento de la cirugía, favoreciendo la estabilidad de la arquitectura gingival, siendo fundamental un riguroso control de la oclusión, especialmente en el caso de rehabilitaciones unitarias^9-11.

El éxito de los protocolos de implantes inmediatos con provisionalización inmediata depende de manera determinante de un diagnóstico exhaustivo y de una adecuada selección del caso. La evaluación minuciosa de los factores locales y sistémicos, el análisis tridimensional mediante CBCT, la planificación protésicamente guiada y la experiencia del clínico son elementos clave para poder llevar a cabo este tipo de tratamientos de forma segura y predecible.