Revisión bibliográfica
Efectos del tratamiento de ortodoncia sobre el tejido periodontal: revisión bibliográfica
Introducción: La ortodoncia mejora la estética, la oclusión, la posición dentoalveolar, favoreciendo la higiene y la salud periodontal. Sin embargo, también puede generar alteraciones como gingivitis, periodontitis, recesión o pérdida ósea. Las complicaciones están infl uenciadas por el tipo de técnica o aparatología y por factores asociados al paciente. El objetivo de esta revisión fue estudiar los efectos del tratamiento de ortodoncia sobre el periodonto.
Material y métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfi ca en Pubmed, Web of Science y Scielo de acuerdo con criterios de inclusión y exclusión previamente establecidos.
Resultados: Tras aplicar los criterios de inclusión y excusión fueron seleccionadas un total de 37 referencias bibliográfi – cas entre 2011 y 2020.
Conclusión: El adecuado tratamiento ortodóncico puede mejorar positivamente la salud periodontal al reducir el trauma oclusal y favorecer la higiene oral. El tratamiento ortodóncico puede tener efectos iatrogénicos periodontales (p.ej. gingivitis, recesiones, etc.). La combinación de ortodoncia y periodoncia es básica para el éxito y estabilidad del tratamiento.
Introduction: Orthodontics improves aesthetics, occlusion, dentoalveolar position, improving hygiene and periodontal health. However, it can also cause alterations such as gingivitis, periodontitis, recession or bone loss. These complications are infl uenced by the technique or equipment and by factors associated with the patient. The aim of this review was to study the effects of orthodontic treatment on the periodontium.
Material and methods: A bibliographic search was carried out in Pubmed, Web of Science and Scielo according to some inclusion and previously established.
Results: After applying the inclusion and exclusion criteria, a total of 37 bibliographic references were used between 2011 and 2020.
Conclusion: Adequate orthodontic treatment can positively improve periodontal health by reducing occlusal trauma and promoting oral hygiene. Orthodontic treatment can have iatrogenic periodontal effects (eg gingivitis, recessions, etc). The combination of orthodontics and periodontics is basic for the success and stability of the treatment.
El aumento tanto de la esperanza de vida de nuestros pacientes, como de la creciente demanda estética de la población, hace que en muchos casos se requiera un tratamiento integral de ortodoncia combinado con el tratamiento restaurador y periodontal1-4. El tratamiento de ortodoncia mejora la estética dentofacial, la relación oclusal y posición dentoalveolares. Una correcta oclusión y alineación dental favorecen la higiene oral incidiendo significativamente en la salud periodontal1,4-11. Sin embargo, también puede generar problemas periodontales yatrogénicos2,11.
La etiología de la enfermedad periodontal se relaciona con factores predisponentes y/o desencadenantes12,13 y la gestión de estos desempeña un papel importante en la planificación del tratamiento de ortodoncia14. La salud periodontal ha de ser considerada como un objetivo y un criterio de éxito al finalizar el tratamiento ortodóncico1,5,15,16.
Previo al tratamiento ortodóncico es esencial la evaluación del estado periodontal del paciente7,12,17 mediante parámetros como la profundidad de sondaje, el nivel de inserción clínica, el índice de sangrado gingival, la movilidad dental, el índice de placa, la posible localización de bandas y/o la duración del tratamiento de ortodoncia, entre otros12,13,18. Además, algunos factores biológicos como alteraciones inmunes o endocrinas, enfermedades crónicas como alergias o asma, factores genéticos o demográficos (género, raza, edad, etc.), y factores dentales (alteraciones o patologías dentales) han de ser considerados7,12.
Las complicaciones periodontales más frecuentes asociadas a la terapia de ortodoncia son la gingivitis, periodontitis, recesión e hipertrofia gingival, pérdida ósea, dehiscencias y fenestraciones3,4,5,16,19-21. Estas, además de verse influenciadas por el tipo de técnica o aparatología utilizada, están afectadas por factores individuales del paciente entre los que se incluyen la afectación periodontal previa, una mayor susceptibilidad y una mala higiene5,14,22. La movilización dental en situaciones de inflamación gingival no controlada puede desencadenar y/o acelerar destrucción periodontal provocando la pérdida de hueso y de unión aún en pacientes con una buena higiene oral8,9,23. En pacientes que presenten enfermedad periodontal previa al tratamiento de ortodoncia un tratamiento mal realizado contribuirá a una mayor destrucción del tejido periodontal13,24.
El tratamiento de ortodoncia provoca un cambio ambiental de la cavidad oral, con alteración en la composición de la placa bacteriana11,24. Estas variaciones suelen ser de naturaleza transitoria (sobre todo en los primeros meses) retornando a los niveles previos tras finalizar el tratamiento. La restauración de la flora bacteriana se produce, posiblemente debida al alivio del apiñamiento que facilita la higiene oral5,8,13,15,25-27. Se produce un aumento de la cantidad de biopelícula acidógena3,26,28 que se moviliza hacia el surco subgingival con el movimiento ortodóncico9,27. El transporte subgingival del biofilm genera una inflamación gingival que incrementa los fluidos creviculares aportando proteínas plasmáticas esenciales para el crecimiento y desarrollo de los microorganismos anaerobios patogénicos3,5,15,24,26. Los bacilos Gram+ y Cocos son reemplazados por Gram- y anaerobios induciendo un cambio en la microflora subgingival hacia una población periodontopatógena similar a la encontrada en sitios de enfermedad periodontal activa1,11,15,26,29,30. Los ácidos generados por las bacterias periodontopatógenas disminuyen los niveles por debajo del pH fisiológico provocando la disolución de la hidroxiapatita y facilitando la formación de caries y manchas blancas en el tejido dental13.
Los aparatos de ortodoncia son uno de los principales factores del acúmulo de placa bacteriana pudiendo ocasionar las dos enfermedades orales más comunes: la caries dental y la enfermedad periodontal13,31,32. Los portadores de ortodoncia fija deberían mejorar las técnicas de higiene bucal para reducir los riesgos de daño periodontal durante y después del tratamiento8,9,24,33,34. Por el contrario, el uso de una aparatología de ortodoncia removible puede permitir una higiene bucal adecuada, ya que posibilitan un fácil acceso a todas las superficies de los dientes y reducen el riesgo de complicaciones dentales y periodontales negativas1,3,6,11,35,36. El objetivo de la revisión bibliográfica fue estudiar los posibles efectos del tratamiento de ortodoncia en los tejidos periodontales.
Para la realización de la revisión bibliográfica se llevó a cabo un análisis de la literatura científica publicada en bases de datos como Pubmed, Scielo y Web of Science, utilizando la estrategia avanzada con los operadores booleanos “AND” y “OR”. Las palabras claves utilizadas fueron: “orthodontic movement”, “periodontal tissues changes”, “orthodontic consequences”, “orthodontic treatment” y “periodontal impact”.
Se incluyeron en el trabajo todos los artículos que cumplieran con los criterios de inclusión: publicados en inglés, fecha de publicación entre 2011-2021, artículos de tipo revisión sistemática, caso clínico, casos y controles y estudios en humanos. Se excluyeron artículos que no cumplían con los criterios de inclusión.
La búsqueda bibliográfica obtuvo un total de 354 artículos que cumplían con las palabras claves establecidas. Tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión descritos, la muestra final estuvo compuesta por 37 (Figura y Tabla 1). En la siguiente tabla se presentan de forma sintetizada los hallazgos más importantes de los estudios previos más relevantes encontrados en las bases de datos, exponiendo los resultados en relación con la reacción del tejido periodontal, la gestión de riesgos de enfermedad periodontal y el control de la higiene (Tabla 2).
La comunicación interprofesional ortodoncista-periodoncista es esencial, ya que el tratamiento combinado permite un mantenimiento o mejoría de la salud periodontal restableciendo el buen funcionamiento de la dentición, independientemente de las técnicas ortodóncicas aplicadas1,8.
Un adecuado tratamiento ortodóncico puede instaurar las condiciones necesarias para la mejora de la salud gingival, ya que unos dientes correctamente alineados son más sencillos de higienizar y una oclusión óptima favorece la salud periodontal1,5,8. Sin embargo, según Thilagrani y cols.11 también es importante valorar que los procedimientos de ortodoncia pueden tener un doble impacto (tanto beneficioso como perjudicial) en la salud periodontal.
Reacción de los tejidos periodontales
Son varios los autores que advierten sobre los posibles efectos adversos sobre el tejido periodontal en pacientes con ortodoncia, como el sobrecrecimiento o hipertrofia gingival, las recesiones e invaginaciones gingivales, gingivitis o periodontitis, pérdida de hueso alveolar, dehiscencias y fenestraciones, entre otros1,5,11,28. Gorbunkova y cols.1 recomiendan una evaluación periodontal precisa previa al tratamiento ortodóncico, ya que el biotipo periodontal es un factor importante en el desarrollo de patología periodontal, encontrando una fuerte correlación entre los biotipos delgados.
En la revisión sistemática realizada por Papageorgiou y cols.25, señalan un aumento de la profundidad de bolsa y sondaje, pérdida de hueso alveolar, recesión gingival, incremento del sangrado al sondaje y del volumen del líquido crevicular. Gorbunkova y cols.1 determinan que pueden originarse dehiscencias del hueso alveolar cuando las raíces del diente se desplazan a través de la cortical alveolar y con mayor asiduidad en procesos alveolares pequeños, corticales óseas delgadas, en aquellos casos en los que los dientes no se encuentran centrados en el proceso alveolar, seno maxilar basalmente más amplio y disminución ósea alveolar progresiva. El daño periodontal puede minimizarse mediante movimientos dentales dentro del hueso alveolar con fuerzas adecuadas, pero si no se cumplen dichas condiciones, puede disminuirse el soporte óseo periodontal5,28.
En general, las alteraciones yatrogénicas sobre el tejido periodontal no son significativas ante un tratamiento de ortodoncia correctamente ejecutado y con un buen control de placa. Además, no existen diferencias significativas entre pacientes sanos y con enfermedad periodontal según Thilagrani y cols.11 y Antoun y cols.28. Papageorgiou y cols.25 encontraron que el tratamiento de ortodoncia puede tener poca o ninguna pérdida de inserción clínicamente identificable. Además, los pacientes adultos mostraron una menor pérdida de inserción que los adolescentes y atribuyeron esta diferencia a un peor control de placa por parte de estos últimos.
Gestión de riesgos
Para Gorbunkova y cols.1 y Antoun y cols.28 la salud periodontal es primordial para impedir repercusiones indeseables durante y/o después del tratamiento de ortodoncia. Coincidiendo con otros autores en que es importante evaluar y monitorizar el estado de la salud periodontal antes y durante el tratamiento de ortodoncia para mantener la estabilidad1,5,17. Según autores como Alfuriji y cols.5 y Davis y cols.18, la predisposición del paciente y el estudio de cualquier factor contribuyente, predisponente y/o precipitante es de vital importancia.
Para Gorbunkova y cols.1 la gestión de riesgos es probablemente el componente más importante y recomiendan valorar críticamente cada caso individualizado antes de llegar a un plan de tratamiento ortodóncico. Además de evaluar la necesidad de una cirugía mucogingival previa al tratamiento de ortodoncia para establecer condiciones más propicias para la resistencia de los tejidos periodontales.
Han8 publicó que cuando la inflamación no está controlada adecuadamente, el tratamiento de ortodoncia puede acelerar la progresión de la destrucción periodontal. Thilagrani y cols.11 obtuvieron los mismos resultados y aconsejan que previo al tratamiento ortodóncico el paciente sea valorado y/o tratado periodontalmente, ya que en el caso de presentarse inflamación periodontal, la ortodoncia puede acarrear a una ruptura acelerada e irreversible del periodonto.
Control de higiene
En múltiples estudios se resalta que mantener la salud e higiene oral en muy buenos niveles durante el tratamiento de ortodoncia es básico para la consecución de unos resultados óptimos1,5,8,28. La placa microbiana es el elemento más importante en el inicio, progresión y recurrencia de la patología periodontal oral5,25. La acumulación de placa dental puede conducir a la transposición de esta subgingivalmente. El transporte del biofilm y el cambio de especies microbianas aeróbicas a anaeróbicas dan lugar a la formación de bolsas infraóseas, desarrollo de manchas blancas, caries dental e inflamación gingival1,11,25.
Gorbunkova y cols.1 y Thilagrani y cols.11 determinaron como factor crucial la motivación a los pacientes y la reiteración de las orientaciones respecto a la higiene oral. Alfuriji y cols.5 recomiendan que los pacientes obtengan instrucciones periódicas de higiene y mantenimiento periodontal durante todo el tratamiento de ortodoncia en especial con aparatología fija. La ortodoncia fija obstaculiza la higiene oral provocando un aumento de la acumulación de placa y una posterior inflamación de los tejidos bucales mayor que con aparatología removible, coincidiendo con otros autores1,8,11,15,18,25,28.
Gorbunkova y cols.1 estudiaron si la modalidad del aparato (fijo o removible) influye en la solvencia del paciente para lograr el control de placa, ya que generan irritación química y/o mecánica. En esta misma línea, Levrini y cols.15 realizaron un estudio prospectivo comparando pacientes tratados con ortodoncia fija y removible. Sus resultados indican que los pacientes con tratamiento removible presentan una salud periodontal significativamente superior a los de ortodoncia fija. Además, en pacientes con aparatología fija encontraron algunas muestras con microorganismos periodontopatógenos anaerobios. Rossini y cols.37 también concluyen una mejora significativa de los índices de salud periodontal en aparatos removibles cuando se compararon con aparatos fijos. Los cambios en la microflora periodontal son con frecuencia temporales restableciéndose, al menos en parte, después de retirar los aparatos de ortodoncia y no se relacionan con ningún efecto perjudicial persistente sobre los tejidos periodontales circundantes5,11,18,25.
- Un tratamiento ortodóncico adecuado puede tener un impacto positivo en la salud periodontal, mejorando el trauma oclusal y el acceso para la eliminación de placa.
- La falta de control del tratamiento de ortodoncia y/o de factores predisponentes de enfermedad periodontal, pueden tener efectos iatrogénicos sobre el periodonto como gingivitis, periodontitis, recesiones e hipertrofias gingivales y la pérdida de hueso alveolar.
- La combinación de ortodoncia y periodoncia es básica para el éxito y estabilidad del tratamiento, reduciendo las secuelas negativas en el periodonto.
- Los aparatos ortodóncicos removibles influyen en menor medida en la salud periodontal que los fijos, ya que facilitan la higiene oral.
- El tratamiento de ortodoncia favorece el desarrollo de una flora más periodontopatógena de carácter transitorio, regresando a niveles normales tras la finalización del tratamiento.
Camacho Terciario, Silvia
Estudiante de 5º de Grado en Odontología Universidad Alfonso X El Sabio (UAX).
Martín-Vacas, Andrea
Odontopediatra. Especialista en el niño con necesidades especiales Universidad Complutense de Madrid (UCM). Doctora en Odontología UCM. Profesora de Odontopediatría en el Grado de Odontología UAX. Profesora del Máster de Odontopediatría UCM.
Paz Cortés, Marta Macarena
Odontopediatra. Especialista en el niño con necesidades especiales UCM. Doctora en Odontología UCM. Profesora de Odontopediatría en el Grado de Odontología UAX. Profesora del Máster de Odontopediatría UCM.
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