Se presenta un caso clínico de un varón de 28 años de edad, que acudió a consulta por presentar un dolor intenso en segundo cuadrante, asociado a la presencia de unos restos radiculares en localización del primer molar superior izquierdo (2.6).

En la Historia Clínica no se evidenciaron antecedentes médico-quirúrgicos de interés, alergias medicamentosas conocidas ni hábitos nocivos. En la exploración extraoral no se apreciaron datos relevantes. En la exploración intraoral se apreciaron dientes no restaurables en posición de 2.6 y 4.6 y la presencia de los terceros molares inferiores retenidos. (Figuras 1 y 2).

En la exploración radiográfica, mediante radiografía panorámica, se apreciaron ambos terceros molares inferiores retenidos, en posición horizontal (Figura 3), e imágenes radiolúcidas apicales en posición de 2.6 y 4.6. En el escáner de haz cónico se evaluó la morfología radicular del tercer molar superior izquierdo, y la dimensión de la lesión radiolúcida apical del primer molar superior izquierdo (Figura 4), datos necesarios para valorar el grado de adaptación del diente donante en el lecho receptor.

Se planificó la exodoncia del 4.6 y 2.6, y el legrado de los procesos apicales, y se le sugirió al paciente el autotrasplante del tercer molar superior izquierdo (2.8) para sustituir el 2.6 (Figura 5).

Tras obtener el consentimiento informado, se realizó un bloqueo anestésico mediante Articaína al 4% con adrenalina 1:100.000 (Ultracain®, Normon SL, Madrid, España) del nervio alveolar superior posterior y medio, y palatino anterior. Se realizó la extracción de forma atraumática de los restos radiculares del 2.6 y el legrado del proceso apical (Figura 6), dejando el alveolo del 2.6 preparado para recibir el autotrasplante del 2.8 (Figura 7).

Se procedió entonces a la extracción del 2.8 con fórceps (Figura 8), manipulando mínimamente el ligamento periodontal del tercer molar, colocando el tercer molar superior en la posición del primer molar superior (Figuras 9 y 10).

A continuación, se prepararon los dientes 2.5, 2.6 y 2.7 mediante grabado ácido con ácido ortofosfórico al 37% (3M Scotchbond Universal®, Minnesota, EEUU), durante 20 segundos (Figura 11). Tras el lavado abundante con agua de la superfi cie grabada, se aplicó adhesivo de autograbado (3M Scotchbond Universal®, Minnesotta, EEUU), para fi jar el alambre rígido con resina compuesta fluida (Charisma®, Kulzer, Hanau, Alemania) y resina compuesta convencional (G-aenial®, GC, Leuven, Bélgica) (Figura 12).

Tras rebajar la oclusión, se dio un punto en cruz con sutura monofilamento (Aragó®, Barcelona, España) alrededor del diente trasplantado para aumentar su fijación (Figura 13), realizándose una radiografía periapical intraoperatoria con técnica de paralelismo (Figura 14).

A los diez días se retiró la sutura, donde se apreció una buena cicatrización de los tejidos blandos (Figura 15). A las tres semanas del postoperatorio se procedió al tratamiento de conductos, observándose una correcta evolución (Figura 16).

Transcurridos 2 meses se realizó una nueva revisión clínica (Figura 17) y radiográfica mediante radiografía periapical (Figura 18), procediéndose a retirar la ferulización. A los 3 meses se realizó otra revisión clínica (Figura 19) y radiográfica mediante radiografía periapical paralelizada (Figura 20), donde se puede observar una adecuada formación ósea alrededor del diente trasplantado.

A los 5 meses se talló el diente autotrasplantado en sus caras oclusal, vestibular, palatina e interproximales, para tomar después una doble impresión de silicona pesada y fluida en un paso (Elite HD®, Zhermack, Rovigo, Italia), y posteriormente pedir al laboratorio una incrustación de disilicato de litio (Figura 21).

En el laboratorio se realizó el vaciado de la impresión y el escaneado de los modelos superior e inferior mediante el escáner Idéntica T710 Medit®, para el diseño y confección de la incrustación por ordenador, mediante el software Exocad Plovdiv® (Figura 22).

Se fresó la incrustación de disilicato de litio, que se preparó en clínica mediante un grabado con ácido fl uorhídrico y silano (Ultradent®, Madrid, España) (Figura 23). Después se realizó un aislamiento absoluto de los dientes 2.5, 2.6 y 2.7 mediante dique de goma, y se preparó el diente 2.6 con ácido ortofosfórico, y adhesivo de autograbado, para después cementar la incrustación con cemento de resina de polimerización dual (3M Relyx Unicem®, Minnesotta, EEUU) (Figura 24). Tras polimerizar durante tres segun dos, se retiraron los excesos de cemento, se terminó de polimerizar y se retiró el dique de goma para ajustar la oclusión (Figura 25) y hacer una radiografía periapical paralelizada de comprobación (Figura 26).

La realización de autotrasplantes dentales, aunque es una alternativa terapéutica efi caz, no supone actualmente un tratamiento muy popular^1,2, debido al desarrollo de los implantes dentales³ , pese a que suponen la única modalidad de tratamiento que permite una rehabilitación natural, funcional y estética⁴ .

En este sentido, los autotrasplantes son procedimientos económicos y una de las mejores opciones de reemplazo dentario cuando éstos son exitosos^8,10,13. Son un 87% mas económicos en comparación con los implantes dentales¹⁴, permitiendo, además, la colocación de un implante si el autotrasplante fracasa¹⁰, asegurando el mantenimiento el hueso alveolar debido a una estimulación fi siológica del ligamento periodontal^5,15. Sin embargo, la técnica es muy sensible y se necesita la presencia de un diente donante¹⁰.

Los factores de riesgo en la realización de autotrasplantes en dientes con ápice cerrado son pacientes de edad avanzada, profundidades de sondaje mayores de 4 mm, historia de tratamientos de conductos previa, dientes multirradiculares, dientes donantes con caries y ausencia de cortical vestibular¹⁶. Además, se describen otros factores que pueden infl uir en el pronóstico de estos autotrasplantes, como son la anatomía radicular, el grado de adaptación del diente donante en el lecho receptor (relacionándose un mayor grado de adaptación con un mayor porcentaje de cicatrización y éxito)^13,17, la duración del procedimiento (tiempo extra-alveolar del diente trasplantado), la experiencia del cirujano (importante para realizar la extracción del diente donante lo más atraumáticamente posible), el estado de salud general del paciente y el grado de higiene oral, la existencia o no de contactos oclusales durante el periodo de cicatrización, y el momento y calidad del tratamiento de conductos del diente trasplantado^8,18,19.

En este caso se realizó el tratamiento de conductos a las 3 semanas del autotrasplante, en concordancia con otros estudios publicados^6,20, donde existen estudios meta-analíticos que concluyen que la realización del tratamiento de conductos a las dos semanas del autotrasplante reduce a la mitad la probabilidad de reabsorciones radiculares¹¹.

En la literatura, la mayoría de los dientes autotrasplantados son terceros molares superiores e inferiores (73,9%), debido a que suelen ser dientes no funcionales¹⁶. En este paciente, se aprovechó la presencia de un tercer molar superior erupcionado, suponiendo de esta manera una alternativa terapéutica conservadora para un paciente joven. Tras la colocación del diente donante en el lecho receptor, se rebajó la oclusión para evitar contactos oclusales y permitir la cicatrización periodontal tras el autotrasplante, en concordancia también con la literatura⁶ .

Otro de los aspectos fundamentales para el éxito de los autotrasplantes se basa en el tipo y duración de la ferulización, que son variables en la literatura, coincidiendo en que se debe emplear una ferulización durante un corto periodo de tiempo para conseguir las máximas ventajas fisiológicas²¹. Autores como Kokai y cols.,²⁰ opinan que cuando la ferulización se mantiene más de 4-8 semanas, se aumenta considerablemente el riesgo de anquilosis, realizando otros autores la ferulización durante únicamente dos semanas¹². Por tanto, en consonancia con la literatura, en el caso presentado se mantuvo la ferulización durante 8 semanas, para evitar así el riesgo de anquilosis.

Los estudios clínicos publicados evalúan clínica y radiográficamente a los pacientes, mediante radiografías periapicales^{9,10,12,15,17,18} o mediante periapicales y radiografía panorámica^4,13,14. En la radiografía periapical se pueden apreciar la presencia de áreas radiolúcidas, reabsorciones radiculares externas e internas, anquilosis y el estado de desarrollo radicular¹⁸, siendo fundamentales en la evolución de esta modalidad terapéutica. En el presente caso clínico se apreció de manera radiográfica un área radiolúcida alrededor del diente, que fue modificándose con el paso del tiempo, para conseguir una densidad ósea similar del hueso en contacto con el diente trasplantado, en comparación al hueso circundante. Asimismo, no se apreciaron lesiones apicales ni presencia de reabsorciones radiculares durante el tiempo de seguimiento.

Además, se obtuvo un buen resultado clínico y radiográfico, tras 5 meses de seguimiento, describiendo el paciente una buena función masticatoria y la ausencia de efectos adversos, que se describen en la literatura con una tasa del 4%, destacando entre ellos la anquilosis y la reabsorción radicular.

Es vital el seguimiento clínico y radiográfico para determinar el estado apical del autotrasplante, por lo que una de las limitaciones de esta técnica sería la realización en pacientes no colaboradores, que no estén concienciados con la necesidad de un adecuado programa de mantenimiento y revisiones² . Autores como Tsukiboshi y cols.,⁷ sugieren que, en el caso de autotrasplantes que han cicatrizado correctamente, se realicen revisiones periódicas con la misma frecuencia que en el resto de dientes.

Los autotrasplantes dentales son una alternativa terapéutica con altas tasas de éxito, que puede reemplazar a los implantes dentales en casos bien seleccionados, favoreciendo la tasa de aceptación por parte del paciente, al ser un material autólogo, que favorece el desarrollo del hueso alveolar, y que no impide, además, la colocación de implantes si el autotrasplante fracasa.

Los autotrasplantes y los implantes dentales son dos técnicas quirúrgicas con idénticos objetivos. Mientras que los primeros tienen indicaciones más limitadas, requiriendo una técnica más sensible, con un menor coste económico para el paciente y una restauración más simple para el profesional, los implantes dentales carecen de capacidad eruptiva y de movimiento, no siendo recomendables en pacientes en crecimiento.

Los autotrasplantes sufren micromovimientos y consiguen armonía oclusal en relación con los dientes adyacentes, ofreciendo mejores resultados estéticos y un mejor perfil de emergencia.