Se llevó a cabo un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal, cuyo protocolo de investigación fue aprobado por el comité de ética de la Universidad Europea de Madrid (Código interno CIPI213006.28). El estudio se llevó a cabo mediante la revisión de las historias clínicas informatizadas de la Policlínica de la Universidad Europea de Madrid.
Población de estudio: Pacientes sometidos a tratamiento de extracción de terceros molares erupcionados, inicialmente sin necesidad de abordaje quirúrgico, realizado por los alumnos de grado en la Policlínica de la Universidad Europea de Madrid en los años 2018-2020. Criterios de inclusión: Pacientes adultos que se sometieron a un tratamiento de extracción de TM erupcionado realizado por los alumnos de grado en la Universidad Europea de Madrid durante los años 2018, 2019 y 2020.

Criterios de Exclusión: Pacientes a los que se les extrajeron varios dientes en el mismo día o en un plazo inferior a una semana.
Variables: Se registraron las siguientes variables, empleando para ello una base de datos diseñada en Microsoft Access.
– Datos sociodemográficos: sexo y edad.
– Enfermedades sistémicas del paciente.
– Consumo de tabaco, alcohol u otras drogas.
– Medicación habitual.
– Medicación pautada por el operador tras el procedimiento.
– Hábitos de higiene oral.
– Diente extraído.
– Localización del diente: arcada superior o inferior.
– Aparición de complicaciones.
– Tipo de complicación intraquirúrgica (inmediata).
– Tipo de complicación post extracción (mediata).
Análisis estadístico: Para el estudio descriptivo se calcularon frecuencias absolutas (n) y relativas (%) de las variables cualitativas y la media junto con la desviación estándar (DE), o la mediana y rango intercuartílico (percentil 25
– percentil 75) en las variables cuantitativas. La normalidad se estudió mediante la prueba de Shapiro Wilk. Se calculó la incidencia de complicaciones totales, inmediatas y mediatas con su intervalo de confianza al 95%. Para estudiar la posible asociación entre la aparición de complicaciones tras la exodoncia y las diferentes variables recogidas se realizó la prueba Chi cuadrado de Pearson o test exacto de Fisher (en variables categóricas) y la prueba T de Student o Mann-Whitney (en variables cuantitativas con distribución normal o no normal, respectivamente). Se consideró la existencia de significación estadística cuando el p-valor fue inferior al 5%. El análisis de los datos se realizó con el paquete estadístico Stata IC versión 15 (StataCorp LLC., Texas USA).

Se revisaron las historias clínicas de los pacientes de un total de 2631 extracciones de dientes permanentes realizadas en la Policlínica de la Universidad Europea de Madrid entre los años 2018 y 2020, excluyendo aquellos que no cumplían los criterios de inclusión. Finalmente se incluyeron en el análisis 311 TM erupcionados. La descripción de la muestra se recoge en la tabla 1.

Las exodoncias fueron realizadas en un total de 157 hombres (50,5%) y 154 mujeres (49,5%). La edad media de los pacientes sometidos a exodoncia de TM fue de 48,3 años (DE: 14,01).
En cuanto a los hábitos de higiene, la mediana de cepillados dentales diarios fue de 2 veces al día. El 28,3% de los pacientes eran fumadores y el 85,8% refirió no ser consumidor habitual de alcohol. El 2,57% refirió consumir drogas ilegales. Además, el 32,5% de los pacientes presentaban enfermedad periodontal.
Entre las enfermedades sistémicas reflejadas en el historial médico, las más frecuentes fueron la hipertensión arterial (15,1%), la diabetes mellitus tipo II (8,36%) y las enfermedades hepáticas (2,89%). En la tabla 2 se recoge la descripción de las patologías sistémicas de la muestra.
En cuanto a las medicaciones, el 4,5% de los pacientes estaba en tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. Solo un paciente estaba en tratamiento con anticonceptivos y otro con bifosfonatos. Al 8,36% de los pacientes se les prescribió tratamiento con antibióticos tras la exodoncia, el 9,65% recibieron anti-inflamatorios y el 3,86% analgésicos (Tabla 3).

Los TM superiores predominaron frente a los inferiores siendo un 64% del total, primando la extracción del 2.8 (32,8%) sobre el 1.8 (31,2%). El motivo de extracción predominante fue la caries en (54,3%), seguido de motivo periodontal (21,5%) (Tabla 4).

La prevalencia global de complicaciones fue del 4,5% (IC95%: 2,04% – 6,97%). En orden descendiente de frecuencia, las complicaciones ocurridas fueron la fractura de corona o raíz (4,5%), la alveolitis (1,93%), y el trismus (0,64%) (Figuras 1 y 2).
De los pacientes que sufrieron alguna complicación, el 42,9% fueron hombres y el 57,1% mujeres. La diferencia de aparición de complicaciones entre hombres y mujeres no fue estadísticamente significativa (p=0,59).
Del total de pacientes incluidos, 88 eran fumadores (28,3%), de los cuales solo tres (3,4%) sufrieron algún tipo de complicación, no siendo significativa la diferencia entre fumadores y no fumadores (p=0,76).
Tampoco fueron significativas a nivel estadístico las diferencias en la aparición de complicaciones entre pacientes consumidores de alcohol o drogas y no consumidores. Al analizar si existían diferencias entre pacientes con y sin enfermedades sistémicas y entre pacientes consumidores o no de medicación, tampoco se encontraron diferencias significativas.
Al estudiar las diferencias en la aparición de complicaciones entre TM inferiores y superiores, las diferencias si fueron estadísticamente significativas (10,7% vs. 1%, p<0,001). El 75% de las complicaciones inmediatas ocurrieron en la arcada inferior (p=0,027), así como el 100% de las mediatas (p< 0,001).

La exodoncia de TM supuso el 11,8% del total de las extracciones realizadas en la Policlínica Universitaria de la Universidad Europea de Madrid entre los años 2018 y 2020, valor inferior a aquellos encontrados en la literatura (23,6%)². Esto puede deberse a que, en la Policlínica de la Universidad Europea de Madrid, son alumnos de grado de 4º y 5º año los que se forman. Habitualmente estos procedimientos son algo más complejos y requieren un abordaje quirúrgico, por lo que suelen ser derivados a los estudiantes de posgrado para su realización. Por ello fueron seleccionados todos aquellos TM erupcionados sin necesidad de abordaje quirúrgico a priori. Este mismo motivo puede ser determinante en el hecho de que predominasen las extracciones superiores, ya que por la anatomía de dichos molares suele ser un procedimiento más sencillo¹¹. Es
de obligada índole, además, mencionar la pandemia del COVID – 19. La Policlínica de la Universidad Europea de Madrid cerró sus puertas a pacientes y estudiantes desde el 9 de marzo de 2020, hasta la apertura de nuevo curso académico el 14 de septiembre. Seis meses en los que no hubo ninguna actividad con pacientes y, por supuesto, tampoco se realizaron exodoncias, contribuyendo así a disminuir el número de extracciones incluidas en este
estudio¹².
Hay publicaciones que apuntan a un mayor número de mujeres frente a hombres en cuanto a la frecuencia en la extracción de TM¹³. Nuestra observación fue una muestra equitativa de ambos sexos coincidiendo con el trabajo de Susarla y cols¹¹. La edad media era de 48,3 años, rango de edad ligeramente mayor que la encontrada en la literatura (26.2 ± 10.7) (grupo 21-40 años)^11,13.
El índice de complicaciones fue del 4,5%, menor a aquellas encontradas en la bibliografía disponible (5-8%)4,7 descriptivo, con el uso del registro prospectivo de la totalidad de pacientes ingresados para cirugía bucal del Complejo Hospitalario San Borja-Arriarán durante doce meses de observación (abril 2017 a marzo 2018. Es probable que esto se deba a la elección de casos sencillos para su realización, como se ha mencionado anteriormente. Dentro de las complicaciones, primaron las inmediatas, destacando la fractura de raíz o corona en un 4,5%, seguido de la alveolitis perteneciente al grupo de complicaciones mediatas en un 1,93% de los casos, valor inferior a los estudios relacionados (2,5%-50%)^4,14 descriptivo, con el uso del registro prospectivo de la totalidad de pacientes ingresados para cirugía bucal del Complejo Hospitalario San Borja-Arriarán durante doce meses de observación (abril 2017 a marzo 2018. Una vez más, se destaca la elección de casos menos complicados, primando las extracciones simples y evitando completamente aquellos TM incluidos con abordaje quirúrgico obligatorio. No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre la medicación habitual del paciente y la pautada post-extracción por el operador. Son varias las investigaciones que apuntan a que no hay relación entre la aparición de alveolitis y el consumo de antibiótico^15,16. En cambio sí se ha visto una relación positiva entre el uso de clorhexidina en gel y colutorio antes y después de la extracción, y la prevención de la alveolitis^16,17. Abu- Mostafa y cols.,¹⁸ en su estudio publicado en el año 2015, estudian el uso de clorhexidina en formato colutorio, frente al formato gel como prevención de la alveolitis seca. Obtuvieron una diferencia estadísticamente significativa del número de osteítis alveolar producidas en extracciones quirúrgicas, incluyendo aquellas con odontosección, frente a las simples.
El 75% de complicaciones inmediatas traducidas en fractura de corona o raíz, ocurrió en la arcada inferior, así como el 100% de las mediatas, dato coincidente con estudios publicados previamente^11,19. Son varios los posibles factores relacionados: las características anatómicas contribuyen a ello, debido a las corticales de mayor densidad en mandíbula frente a las encontradas en el maxilar, así como el incremento en la dificultad al tener que evitar cualquier lesión del nervio dentario inferior, también la localización próxima o total a la rama mandibular. Esto supone mayor dificultad quirúrgica, mayor manipulación y tiempo intraoperatorio11. Además, el 42,1% de los TM superiores presentan una morfología unirradicular fusionada, simplificando la técnica, el tiempo de manipulación y en definitiva el acto quirúrgico disminuyendo las posibles complicaciones20. Sardar y cols.²¹ usando el índice de dificultad quirúrgico de Pederson, asociaron significativamente la dificultad quirúrgica con la aparición de alveolitis seca, demostrando la relación entre el incremento de casos de alveolitis y la dificultad operatoria, teniendo en cuenta la técnica quirúrgica empleada y la duración.
Parthasarathi y cols.,⁹ encontraron mayor incidencia de alveolitis seca en las exodoncias realizadas por los cirujanos experimentados frente a los alumnos de grado. A pesar de que esta afirmación coincide con nuestros resultados, otros estudios muestran resultados contrarios, argumentando la mayor incidencia de alveolitis seca en extracciones realizadas por los estudiantes, determinando la inexperiencia como un factor de riesgo para la aparición de complicaciones^10,11.
Únicamente dos pacientes (0,64%) presentaron trismus en la revisión postextracción. En el estudio de Poblete y cols.⁴ descriptivo, con el uso del registro prospectivo de la totalidad de pacientes ingresados para cirugía bucal del Complejo Hospitalario San Borja-Arriarán durante doce meses de observación (abril 2017 a marzo 2018 no consideran trismus, edema y dolor entre otros, como una complicaciones postextracción, si no un proceso fisiológico ante semejante acto quirúrgico. Por ello, se podría pensar que este número bajo puede estar influenciado por el criterio personal de los profesores a cargo, ya que son varios los estudios que hablan del trismus como una de las grandes complicaciones tras la extracción^22,23. También este tipo de complicación suele mejorar a partir del segundo y tercer día postextracción junto con la inflamación²⁴. Protocolariamente tras extracciones en nuestra clínica universitaria, la revisión se hace a la semana, pudiendo haber mejorado en este tiempo. El total de complicaciones inmediatas fueron 2,57% (IC95%: 0,65% – 4,49%), una vez más algo inferior al encontrado en la literatura (3,7%)19. Destacó la fractura de corona o raíz en un 4,5%. Venkateshwar y cols.25, registraron la fractura de raíz como la complicación más prevalente en 4566 casos (n=22330), Sayed y cols.19 la segunda más prevalente (1,1%). Partharasati y cols.9, asocian la fractura de raíz intraoperatoria al incremento en la incidencia de alveolitis justificándolo con el empleo de mayor fuerza en estas intervenciones. Vettori y cols.¹⁵, se unen en defender la fractura de raíz como factor de riesgo de la alveolitis y declaran la importancia de una buena planificación reforzado con el uso de medios diagnósticos complementarios como el CBCT.
Estos casos de fractura de corona o raíz tuvieron que ser resueltos con un abordaje más quirúrgico, destacando: el colgajo con ostectomía (1,61%), coincidiendo en número, a pesar de haber sido registrado de forma individual, probablemente por la imposibilidad de poder acceder al hueso sin levantar un colgajo, y el hecho de que levantar un colgajo per se no suele facilitar el acceso al diente con el instrumental y en un 1,29% de los casos de complicaciones se realizó odontosección. Todos ellos fueron mujeres, al igual que en los casos de alveolitis suponiendo un 66,7% del total. Malkawi y cols.²⁶ también encontraron una mayor incidencia de complicaciones inmediatas y mediatas en mujeres, aludiendo al menor tamaño de maxilares y, por tanto, peor acceso quirúrgico, estado hormonal y densidad ósea mayor que en hombres. En este estudio, un paciente al que se le practicó una odontosección presentó una alveolitis seca en la revisión, aunque solo fuera un paciente, este representa un 16,7% del total de las alveolitis en la muestra. Parthasarathi y cols.9, así como Abu- Mostafa y cols.¹⁸, relacionaron la odontosección como factor de riesgo de la alveolitis. No se registraron casos de complicaciones neurológicas, complicación reportada en la literatura con una frecuencia de 1,20% en la hipoestesia del nervio dentario transitorio y 0,28% en la permanente, común en la exodoncia de TM inferiores²⁷. Yamada y cols.²⁸, relacionan esta complicación con el grado de impactación del molar, incrementando cuanto mayor sea la impactación, igualmente en la lesión del nervio lingual. Este hecho justifica que no se encontrara este tipo de complicaciones en este estudio al no realizar exodoncia de TM incluidos. Además, son diversos los estudios que describen la relación radicular con el canal dentario en radiografía, siendo un medio diagnóstico válido para evitar este tipo de complicación^29,30. Muy probablemente, aquellos que fueron encontrados previos a la extracción, fueran derivados al posgrado de cirugía. Igualmente, la posible comunicación orosinusal y oronasal, se ha descrito como previsible mediante el diagnóstico radiológico31, por ello y de igual manera todos aquellos casos de sospecha de posible comunicación serían derivados al posgrado. En cuanto a la hemorragia intraquirúrgica y postquirúrgica, así como la osteonecrosis relacionada con bifosfonatos, los protocolos en el manejo de pacientes antiagregados y anticoagulados, así como aquellos en tratamiento con bifosfonatos se lleva a cabo siempre que se presenta pacientes con estas características, por ello tiene sentido que estas complicaciones no aparecieran^32,33.
No se encontró relación estadísticamente significativa entre la higiene oral y las complicaciones. La mediana fue de 2 cepillados al día, aunque se podría hablar de este dato como algo subjetivo, ya que es una información aportada por el propio paciente. Un artículo publicado en la Canadian Medical Association Journal revisa diversas encuestas concluyendo que un 60-80% de los americanos mienten a los médicos. La mayoría dijo que no quería que el médico les juzgara o sermonease. Más de la mitad se sentían avergonzados y otros tantos no querían “malgastar” el tiempo del profesional atendiéndoles³⁴.
En cuanto a la relación entre enfermedades sistémicas y las complicaciones, en diversos estudios, estas han demostrado ser un factor de riesgo^5,35. Entre aquellos que sufrieron complicaciones mediatas el 50% presentaba alguna enfermedad sistémica. El presente estudio tiene algunas limitaciones. Se trata de un estudio retrospectivo, en el que se encontraron historiales donde una información más exhaustiva habría sido de gran utilidad, entre otros, la clasificación de la dificultad operatoria de cada caso. Otro hándicap encontrado puede haber sido el gran número y variabilidad de operadores. Para futuros estudios, sería interesante hacerlo con un número de operadores más reducido.

La frecuencia de complicaciones en las extracciones de TM realizadas por los estudiantes fue del 4,5% (IC95%: 2,04% – 6,97%), menor que aquella encontrada en la literatura.
Las más frecuentes fueron la fractura de diente raíz o corona y la alveolitis seca, pero aun siendo las complicaciones más frecuentes presentaron un porcentaje inferior al reflejado en estudios previos. Estos datos pueden ser el reflejo de la elección de casos más simples en el periodo de formación de los futuros odontólogos, así como de la supervisión constante por parte del profesorado de grado y el estricto cumplimiento de protocolos establecidos.