Fuentes y estrategia de búsqueda: Se realizó una búsqueda bibliográfica, a través de la base de datos Pub-Med/Medline, usando como palabras clave: [(monoclonal antibodies) OR (antiresorptive drugs)] AND [(osteonecrosis of the jaw) OR (ONJ)].

Criterios de inclusión: Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) de los últimos 10 años en los que se describiera la incidencia de ONM en pacientes tratados con AM.

Criterios de exclusión: Se excluyeron estudios in vitro, estudios en animales y estudios observacionales. También se excluyeron ECAs que informaran sobre ONM causada por otro tipo de fármacos que no fueran AM.

Artículos seleccionados: Tras la búsqueda inicial, se obtuvieron un total 3057 resultados. Se realizó un primer cribado descartando aquellos artículos que no cumplieron con los criterios de inclusión por el título y el resumen. A continuación, se leyeron a texto completo 42 artículos, para finalmente incluir en la revisión 12 artículos (Figura).

Información registrada de los artículos: Se registraron los nombres de los autores, el año de publicación, el número, sexo y edad de los pacientes, el tiempo de seguimiento, el tipo, dosis y frecuencia de administración del AM utilizado, el número de casos notificados, la gravedad y los factores de riesgo.

En total, se analizaron 13 ECAs, ya que el artículo de Stopeck y cols.¹³ presentaba dos estudios. El número total de pacientes fue de 16259, 15027 mujeres y 1232 hombres, con una edad media de 65,22 años.

El AM más utilizado fue el denosumab que se analizó en 10 estudios empleándose en una dosis de entre 60mg cada 6 meses y 120mg cada mes. El otro AM analizado en tres estudios fue el romosozumab utilizándose en una dosis de 210mg cada mes. El seguimiento de los pacientes fue de 6-120 meses.

En 5 estudios^{11,12,15,18,21} no se notificaron casos de ONM, mientras que en los 7 estudios restantes^{10,13,14,16,17,19,20} se observó una incidencia de entre 0,028-8% (media de 3,87%). La gravedad de los casos de ONM se analizó, únicamente, en 3 estudios^13,17, notificándose 51 casos leves (estadio 1-2) y 16 severos (estadio 3). Por último, los factores asociados a la aparición de ONM se analizaron en 3 estudios^14,17,20 en los que se describió el uso de prótesis desajustadas, exodoncias, procedimientos dentales invasivos, enfermedad periodontal y el uso de corticoides (Tabla 2).

La ONM es una patología poco frecuente que empeora considerablemente la calidad de vida de los pacientes. En esta revisión bibliográfica, se incluyeron 12 estudios en los que se documentaron casos de pacientes que tomaron AM, siendo el más utilizado el denosumab (60mg/cada 6 meses)^11,12,16,18.

La mayoría de los casos estudiados fueron mujeres (92,4%), esto puede explicarse debido a la alta prevalencia de osteoporosis tras la menopausia. Los tratamientos más utilizados para tratar la osteoporosis son el ácido zoledrónico, el denosumab y la teriparatida, ya que presentan una alta eficacia para reducir el riesgo de fracturas óseas²².

La ONM se localiza con mayor frecuencia en la mandíbula^22,23, pero puede detectarse también en el maxilar²⁴. Además, puede ir acompañada de dolor, inflamación, eritema, supuración y pérdida de dientes. Aunque la ONM puede aparecer de forma espontánea, en la mayoría de los casos es el resultado de un procedimiento quirúrgico en la cavidad bucal²⁵.

Con respecto a la incidencia de ONM, se observó una variación de entre el 0% y el 8%, pudiendo ser debido a las diferencias de tamaños muestrales entre los estudios y al tiempo de seguimiento. Además, si se compara la incidencia media obtenida en esta revisión (3,87%) con otros fármacos que también pueden producir ONM, como los bisfosfonatos por vía intravenosa (1,3-3,2% tras 3 años de seguimiento) y orales (entre 1-2,3% tras 3 años de seguimiento), se observa que la incidencia de ONM tomando AM es más alta^26,27. Este aumento en la incidencia ya se describió en el estudio de Loyson y cols.²⁸, donde se constató un mayor riesgo de padecer ONM en pacientes que cambiaron de bisfosfonatos a AM. Aunque, cabe destacar que el efecto de los bisfosfonatos en el hueso puede durar hasta 3 años después de la última administración, a diferencia de los AM, que no tienen efecto acumulativo²².

Se describieron los factores de riesgo de las ONM por AM en 3 estudios^14,17,20. Los factores de riesgo de las ONM relacionadas con el uso de AM que se describieron son similares a las ONM causada por bisfosfonatos: uso de prótesis desajustadas, exodoncias, procedimientos dentales invasivos, enfermedad periodontal y uso de corticoides. Además, la ONM causada por bisfosfonatos presenta otros factores de riesgo como la dosis acumulativa de bisfosfonatos en sangre y el hábito tabáquico²⁹.

En este sentido, es importante tener un programa de revisión de los pacientes tratados con AM, ya que la mayoría de los casos diagnosticados de ONM relacionados con AM son leves (estadios 1-2). El 76% de los casos en los que se registra el estadio son leves, por lo que cobra especial importancia poder realizar un diagnóstico temprano de la ONM³⁰.

De cara al tratamiento de la ONM, se describen en la literatura tratamientos coadyuvantes (antibióticos, enjuagues orales) para los casos leves (estadios 1-2). En estadios 3, para aquellos casos que no responden al tratamiento coadyuvante, se deben emplear procedimientos quirúrgicos (desbridamiento, legrado, eliminación de secuestros y resección ósea), asegurando la eliminación completa del hueso necrótico, el alisado de los bordes óseos y un meticuloso cierre de la herida³¹. Actualmente se están investigando otras alternativas terapéuticas, como el uso de concentrados plaquetarios, teriparatida, terapia por láser, oxígeno hiperbárico y aplicaciones de ozono. Estas terapias pudieran ser efectivas, aunque actualmente presentan un nivel de evidencia bajo y un tamaño muestral limitado³².

Una de las limitaciones de la presente revisión es el corto tiempo de seguimiento (< 5 años) en nueve de los trece estudios incluidos. Además, en ocho de los trece estudios incluidos la muestra está compuesta exclusivamente por mujeres, por lo que sería interesante determinar la incidencia en función del género. Por último, sería beneficioso comparar la incidencia de ONM entre los AM y otros fármacos antirresortivos.

La incidencia de ONM inducida por AM en esta revisión es superior a la de otros fármacos como los bisfosfonatos orales e intravenosos. Además, parece ser que el uso de prótesis desajustadas, exodoncias, enfermedad periodontal y uso de corticoides pueden favorecer el desarrollo de ONM por ingesta de AM. Aunque son necesarios más ensayos clínicos aleatorizados que comparen los AM con otros fármacos antirresortivos para determinar de manera más exacta la incidencia, la gravedad y los factores de riesgo.