Se presenta el caso clínico de un paciente varón de 34 años, no fumador y sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés (ASA I) que acudió a la consulta demandando una mejora en la estética de su sonrisa.

Debido a la agenesia congénita del incisivo lateral superior izquierdo, el paciente fue tratado 12 años atrás mediante ortodoncia convencional para cerrar el diastema (Figuras 1 y 2).

Tras el exhaustivo análisis clínico y radiográfico inicial, se le plantearon al paciente las diferentes alternativas terapéuticas (la reposición con una prótesis parcial removible, la realización de un puente tipo Maryland adhesivo, la confección de una prótesis parcial fija, o la colocación de un implante dental con su posterior restauración fija implantosoportada); todas ellas requerían del tratamiento previo multidisciplinar conjunto con un ortodoncista para la creación de un espacio mesial al canino. No se consideró pertinente abordar la situación clínica mediante restauraciones de composite y/o adhesivas, teniendo en cuenta la sobremordida de la paciente y considerando, por ello, la ortodoncia para mejorar la oclusión como la mejor opción.

Se procedió a la toma de registros fotográficos y a la obtención de modelos escaneados intraorales (Itero^®, Align Technology, Inc) para la posterior planificación y el comienzo del tratamiento mediante ortodoncia invisible (Invisalign Full^®, Align Technology, Inc.).

Finalizado el tratamiento con ortodoncia (Figuras 3, 4 y 5), y una vez que el paciente optó por la opción del implante; se repitió el escaneado intraoral y se obtuvo un escáner de haz cónico para la correcta planificación de la cirugía implantológica (Figura 6).

Tras el escaneado intraoral, el laboratorio realizó un diseño digital en 22 para confeccionar el provisional en polimetilmetacrilato (PMMA), fresado con una morfología en cáscara de huevo. Fue utilizada la “Vita Classical A1-D4 Shade Guide” para elección del color B2.

Para realizar el procedimiento quirúrgico, se realizó el bloqueo del nervio alveolar superior anterior y del nervio nasopalatino. Se realizó una incisión intrasulcular, desde la superficie distovestibular del incisivo central superior izquierdo hasta la mesiovestibular del canino superior izquierdo, para colocar un implante de circonia Z System^® (Oensingen, Suiza) de 3.6 x 10 mm (Fig.7). La última fresa empleada fue de 3 mm de anchura (Fig. 8) para conseguir una estabilidad primaria de 35 Ncm y, posteriormente se suturó el colgajo con Supramid^® (Barcelona, España) 5/0 mediante puntos simples.

Tras la colocación del implante (Figuras 9 y 10), se rebasó el provisional con resina acrílica autopolimerizable (Bosworth Trim, Bosworth Company) y se cementó mediante un cemento de resina dual (RelyX Unicem 2, 3M Espe, 3M, Saint Paul, Minnesota, USA). Posteriormente, se comprobó la oclusión con papeles de articular de 12 y 8µm con el objetivo de que el provisional no tuviera contactos ni en máxima intercuspidación ni en guía anterior ni guía canina, y no se modificó durante los 4 meses siguientes, aunque sí se revisó al paciente durante el periodo de osteointegración, a las 8 semanas de maduración de los tejidos blandos (Figura 11).

Tras 4 meses de la colocación del implante de circona y la corona provisional (Figura 12), se procedió al escaneado intraoral del muñón para la confección de una corona de circona monolítica.

La corona fue preparada mediante un protocolo adhesivo mecanoquímico^18,19, que consistió en el arenado con partículas de óxido de aluminio de 30µm y la aplicación de un adhesivo universal con 10-MDP (Scotchbond Universal, 3M Espe, 3M, Saint Paul, Minnesota, USA). Con seda dental se comprobaron los puntos de contacto y la oclusión fue comprobada con papel de articular de 12 y 8 μm, para asegurar la ausencia de contactos prematuros, así como un correcto contacto anterior. A continuación, se procedió a cementarla mediante un cemento de resina dual (RelyX Unicem 2, 3M Espe, 3M, Saint Paul, Minnesota, USA). Se polimerizó durante 2 segundos con una lámpara de fotopolimerización, se retiraron los excesos mediante hilo dental y sonda, procediéndose a fotopolimerizar durante 40 segundos más en cada cara de la corona. El paciente expresó su satisfacción con el tratamiento a nivel estético y funcional, con un seguimiento clínico de 12 meses (Figura 13).

Entre las posibles opciones para el tratamiento de las agenesias, se encuentran las restauraciones fijas dento o implantosoportadas, las prótesis removibles y la realización de un Maryland adhesivo.

La indicación de una prótesis parcial removible para el reemplazo de un solo diente es una opción recomendable cuando el paciente dispone de recursos económicos limitados. Sin embargo, son varias las desventajas de este tipo de prótesis, como los problemas de adaptación por dificultades fonéticas y masticatorias. Además, la estética puede verse comprometida debido a la presencia de retenedores, si estos son metálicos.

La prótesis parcial fija dentosoportada tiene una supervivencia superior al 90% evaluada tras 5 años de seguimiento, aceptando como supervivencia que permanezcan in situ, con o sin modificaciones. Son varios los materiales que se pueden emplear para este tipo de prótesis, entre los que destacan la circona y la metal-cerámica, con una supervivencia del 95,4% y del 96,9% respectivamente²⁰.

Aunque históricamente han tenido mucho éxito, las tasas de supervivencia de la prótesis parcial fija dentosoportada son inferiores a las de los implantes, cuando se refiere a rehabilitaciones unitarias y, particularmente, cuando los dientes pilares fueron tratados endodónticamente, descartándose en este caso por la necesidad de tallar los dientes adyacentes, siendo un paciente joven²¹.

Por otro lado, en este caso se descartó la colocación de un Maryland adhesivo, ya que su principal desventaja es el posible descementado, fundamentalmente en casos como el descrito, con sobremordida aumentada²².

Por este motivo, se decidió la colocación de un implante y una corona de circona, que aportó una adecuada estética e integración tanto de tejidos duros como blandos, alcanzando resultados predecibles gracias a un protocolo adecuado de diagnóstico, planificación y tratamiento.

Actualmente la literatura arroja altas tasas de supervivencia en los implantes cerámicos monobloque para restaurar ausencias unitarias que pueden alcanzar hasta el 98,4% tras 5 años de carga^23.

En relación, al contacto hueso-implante²⁴, en estudios in vivo ha demostrado una respuesta del 64,6% para los implantes de circona y del 54% para los implantes de titanio a las cuatro semanas de su colocación, por lo que se puede afirmar que los resultados son equivalentes²⁵. Además, en la osteointegración de ambos materiales se describen mínimas diferencias. Tras un análisis histológico, a las dos semanas, existe un mayor grado de aposición ósea en la circona (54-55%) que en el titanio (42-52%), mientras que a las cuatro semanas en el titanio (68-91%) se localiza un mayor grado de aposición ósea que en la circona (62-80%)²⁶.

La circona ha demostrado inhibir la adhesión bacteriana y la formación de biopelículas en su superficie debido a su hidrofobia y humectabilidad superficial, lo que podría suponer una ventaja respecto a los implantes de titanio con superficie tratada ⁹.

Pese a todas las ventajas citadas, los implantes cerámicos monobloque también presentan varios inconvenientes. Requieren de suficiente espacio protésico para acomodar sus pilares. Además, es posible que la colocación de implantes no cumpla con los requisitos prostodóncicos, y los pilares angulados para corregir cualquier desalineación aún no están disponibles. También exigen un período de curación sin carga, y esto presenta un desafío, ya que la parte supragingival del implante estará sujeta a fuerzas resultantes de la masticación y el movimiento de la lengua. La cementación es la única opción para conectar elementos prostodónticos a implantes monobloque, lo que aumenta el riesgo biológico debido a la extravasación de cemento y dificultando la recuperación de estos elementos protésicos en caso de fallo²⁷.

El presente caso clínico ha demostrado lograr unos resultados clínicos y radiográficos satisfactorios tras un seguimiento de 18 meses.

La rehabilitación mediante implantes de circona para el tratamiento de agenesias congénitas en incisivos laterales superiores es una opción válida y efectiva, obteniendo resultados óptimos a nivel estético y funcional.

Sin embargo, se necesitan más estudios clínicos con tamaños muestrales suficientes que comparen implantes de titanio y cerámicos con el fin de tener datos más concluyentes.