Se presenta el caso de un paciente varón de 73 años, que en octubre de 2017 acudió a la consulta refiriendo una hipoestesia del hemilabio inferior derecho, precedida de una anestesia hemilabial, asociada a la colocación de implantes osteointegrados en el cuarto cuadrante dos años atrás. Su estado de salud general es bueno y no es fumador. Durante la exploración intraoral se observó movilidad de grado II en el diente 45 y la exposición de las espiras de los implantes correspondientes a los dientes 46 y 47, además de supuración a la palpación de la zona. En la exploración radiológica, mediante radiografía panorámica, se evidenció una gran pérdida ósea alrededor de ambos implantes que también afectaba al diente 45 y se observó la invasión del conducto del nervio dentario inferior por el ápice de los implantes. Asimismo, se realizó una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), que confirmó la presencia de los ápices de ambos implantes en el conducto nervioso (Figura 1).
Considerando las características del caso, se realizó en un primer tiempo la exodoncia del diente 45 y la explantación de ambos implantes, además de eliminar el proceso infeccioso subyacente. La intervención y el postoperatorio transcurrieron con normalidad y el paciente recuperó la sensibilidad del labio durante el mes siguiente a la intervención. Cuatro meses después de la cirugía inicial, se solicitó un nuevo CBCT para valorar el defecto óseo remanente (Figura 2).

Se planificó la realización de la técnica de Khoury bajo anestesia local y sedación consciente intravenosa. Se realizó una incisión en mucosa libre extendiéndose desde el trígono retromolar hasta el canino homolateral (Figura 3). El colgajo resultante permitió el acceso para la obtención de un injerto en bloque de unos 3 mm de espesor procedente de la línea oblicua externa mandibular del cuadrante homolateral, mediante instrumental piezoeléctrico. La región del trígono retromolar y de la rama ascendente se utilizó para obtener hueso autógeno particulado mediante el uso de un rascador.
El injerto en bloque obtenido se dividió con la ayuda de un disco de corte en dos láminas corticales de 1,5 mm (Figura 4). Seguidamente, se fijó una de las láminas en la parte coronal del defecto óseo, creando un espacio virtual en altura de aproximadamente 6 mm que se rellenó con las partículas de hueso autógeno obtenidas (Figura 5). La lámina remanente se posicionó y fijó conformando la pared vestibular del defecto (Figura 6). La sutura se llevó a cabo mediante puntos de colchonero, favoreciendo así la cicatrización, y se utilizó monofilamento de 5/0. El CBCT postquirúrgico de control mostró una correcta reconstrucción tridimensional del defecto y el postoperatorio cursó con normalidad, sin signos infecciosos ni dehiscencias de la herida y sin alteraciones sensitivas (Figura 7).
Cinco meses después, se efectuó un nuevo CBCT para evaluar la ganancia ósea conseguida. En el estudio tomográfico pudo observarse una ganancia media vertical de 6,4 mm y una ganancia media horizontal de 7,8 mm, lo que sumado al hueso remanente permitió colocar dos implantes Klockner® KL RP de 4 x 10 mm en 46 y 47 a 35 N/cm2 (Figuras 8-12). El diente 45 se decidió rehabilitar mediante un póntico en extensión para prevenir la lesión del nervio mentoniano durante la inserción de los implantes. La segunda fase se realizó a los tres meses de su colocación. Tras la cicatrización del tejido blando, se tomaron las impresiones mediante el escáner intraoral Carestream Dental CS 3600 y se realizaron las restauraciones protésicas finales con tecnología CAD/CAM (Figuras 13 y 14).

El paciente acudió presentando una alteración en la sensibilidad del hemilabio inferior derecho, que según la clasificación propuesta por Seddon en 1943 se correspondería con una hipoestesia, definida como la disminución de la percepción sensorial ante un estímulo¹⁰. En el estudio tomográfico mediante CBCT se apreció que los implantes habían invadido el conducto nervioso sin llegar a seccionarlo. Dada la etiología compresiva de la lesión, el diagnóstico de presunción fue una lesión nerviosa grado I (neuropraxia) o grado II (axonotmesis), según la clasificación de Sunderland¹¹. Estas lesiones tienen un pronóstico de recuperación favorable bajo un tratamiento adecuado¹². En este caso, una vez retirados los implantes el paciente recuperó la totalidad de la sensibilidad del hemilabio durante el mes siguiente a la realización del acto quirúrgico. A lo largo de este periodo se pautó Hidroxil® (Vit B1, B6, B12), dos comprimidos al día durante una semana y uno al día la siguiente semana^13-16.
La regeneración ósea vertical constituye un reto en el campo de la cirugía oral debido a las limitaciones anatómicas y, especialmente, a la falta de paredes óseas, ya que el injerto solo va a estar en contacto con una superficie receptora, lo que dificulta la inmovilidad del mismo y, sobre todo, compromete su revascularización. Esto es más notable en mandíbula, donde el hueso es más corticalizado, hay una menor cantidad de vasos sanguíneos y la vascularización es terminal. Además, el pronóstico empeora cuando la anchura ósea disminuye y cuando el defecto a regenerar aumenta en longitud, por ello, se han propuesto múltiples técnicas para este tipo de regeneración, como la distracción alveolar, la regeneración ósea guiada y los injertos en bloque tipo onlay o tipo inlay¹⁷.
Una revisión sistemática reciente, que incluye 52 ensayos clínicos, concluye que la distracción alveolar osteogénica es la que mayor ganancia ósea vertical puede conseguir, sin embargo, la tasa de complicaciones es significativamente mayor y no se encuentran diferencias en cuanto a la supervivencia de los implantes¹⁸. Otra revisión sistemática centrada en la distracción ósea postula que, pese a ser una técnica que permite ganar mucha altura (media de 7.92 mm), tiene una tasa de complicaciones alta, tanto graves (fractura de la basal mandibular, 2,27%) como leves (desplazamiento de los segmentos óseos, 16,71%)¹⁹.
Otras técnicas no están exentas de complicaciones. La más frecuente en la regeneración ósea guiada es la exposición de la membrana, debido a la dificultad para conseguir un cierre sin tensión de los tejidos blandos, una buena fijación de la membrana y una correcta estabilización del injerto, por lo que resulta muy sensible a la técnica, especialmente con membranas no reabsorbibles o mallas de titanio, que son más difíciles de manipular y conllevan un mayor riesgo de exposición²⁰. Un estudiocentrado en estas últimas reporta altas tasas de complicaciones quirúrgicas (5-15%), siendo la más frecuente la lesión del nervio mentoniano y tasas muy altas de complicaciones postquirúrgicas (15,8-21,1%), siendo la más frecuente la exposición de la membrana o malla y la infección del injerto²¹.
La regeneración ósea horizontal suele resultar más sencilla que la anterior, como puede observarse en el caso clínico expuesto, sin embargo, numerosos autores continúan investigando como mejorarla. Recientemente, se ha demostrado que la utilización de bloques óseos combinados con xenoinjertos favorecen una menor reabsorción ^22-24. Se debe tener en cuenta que en los injertos por aposición la reabsorción es elevada y la revascularización se dificulta cuanto mayor y más cortical tenga el injerto. Esto provoca una necrosis de la zona central del mismo, que favorece su reabsorción.
Por este motivo, en el presente caso clínico, el fragmento óseo obtenido se divide en dos láminas corticales de poco grosor que encofran el defecto óseo, para poder rellenarlo con partículas óseas obtenidas con rascadores óseos del área donante. De esta manera, se cumplen los principios de un injerto ideal, que debería tener una fina lámina cortical y abundante hueso medular, evitando el inconveniente de los injertos por aposición^9,25.
Independientemente de la técnica regenerativa empleada y del tipo de regeneración que se pretende conseguir, el manejo de los tejidos blandos y del hueso es clave para que el mantenimiento de la ganancia ósea sea predecible en el tiempo²⁶.

El hueso autógeno continúa siendo el “gold standar” dentro de las técnicas regenerativas, considerándose la técnica de Khoury una buena alternativa que permite conseguir una regeneración ósea horizontal y vertical de forma predecible, sin apenas complicaciones para el paciente.
Aunque no hay que olvidar la importancia de una correcta planificación del tratamiento implantológico, lo que evitará la presencia de complicaciones, tales como las lesiones nerviosas producidas iatrogénicamente.