Presentamos el caso clínico de un paciente de 65 años de edad, portador de una rehabilitación implantosoportada dentoalveolar sobre implantes en arcada superior, colocados en 2010, sobre la que refería dolor, movilidad y supuración. Tras la realización de una ortopantomografía, observamos una periimplantitis generalizada severa en arcada superior, que afectaba a todos los implantes (Figura 1). Se le explicó al paciente que no era posible hacer una regeneración ósea de los tejidos perdidos. Bajo anestesia local, desmontamos la prótesis híbrida dentoalveolar. Únicamente estaba fijada por dos implantes que presentaban una movilidad menor. Se realizó un legrado periodontal en todas las zonas adyacentes a los implantes perdidos y una cirugía preprotésica para favorecer el cierre de los tejidos con sutura no reabsorbible. Se colocó una
prótesis completa provisional durante el tiempo de cicatrización de los tejidos. Dos meses después, la cicatrización de los tejidos era completa y ya no se observaban signos clínicos de inflamación o dolor (Figura 2). Dado el grado de reabsorción ósea tan severa tras la periimplantitis, se planificó la fabricación de un IS como alternativa a la reconstrucción del maxilar superior con injertos óseos, elevaciones de seno bilaterales y posterior colocación de implantes endoóseos o a la cirugía con implantes cigomáticos. Con este tipo de reconstrucciones, además es posible la realización de una carga inmediata sobre la estructura en el mismo acto quirúrgico. Para ello, se hicieron fotografías intraorales y se utilizó la prótesis completa del paciente para las distintas pruebas de planificación. En primer lugar, se empleó la técnica de doble escaneado, añadiendo diferentes marcadores radiopacos con gutapercha en la prótesis10 (Figura 3). A continuación, el escaneado se obtuvo mediante una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), (Promax 3D, Planmeca, Helsinki, Finlandia), tanto de la prótesis como del paciente con su prótesis estabilizada con un registro de mordida de silicona (Figura 4). Además, se realizó un escaneado intraoral de la prótesis del paciente. A partir de aquí, se diseñó una estructura personalizada subperióstica sinterizada en Titanio (Ti-6L-4V) (Custom 3D®) con 6 conexiones tipo MultiUnit® (Branemark, Nobel Biocare) y fijaciones mediante tornillos de osteosíntesis en las zonas de mayor densidad y volumen del hueso malar y el maxilar superior (Figura 5 y 6). Al mismo tiempo, con la prueba digital del STL de la planificación de la malla, y con el escaneado de nuestra prótesis completa, el técnico de laboratorio confeccionó una rehabilitación implantosoportada fresada en polimetilmetacrilato (PMMA) con interfases de Titanio tipo MultiUnit® para la carga inmediata (Figuras 7 y 8). El procedimiento quirúrgico se llevó a cabo bajo anestesia general e intubación nasotraqueal. Se realizó una incisión supracrestal y despegamiento de un colgajo maxilar de espesor total (Figuras 9 y 10). Los límites de la disección fueron ambos rebordes infraorbitarios cranealmente, ambos cuerpos malares lateralmente y la mitad anterior del paladar duro caudalmente. Se utilizó además una guía de corte personalizada para que el IS quedara totalmente en contacto directo con el hueso (Figura 11) y se fijó la malla con los diferentes tornillos de osteosíntesis autorroscantes de 1.5 mm en los arbotantes nasales y cigomáticos (KLS Martin, Friburgo, Alemania) (Figura 12). Se realizó el cierre con sutura no reabsorbible. Por último, se atornilló la rehabilitación provisional de PMMA para la carga inmediata, con un torque de 20 N sobre los implantes (Figuras 13-15). Dos meses después, con los tejidos blandos cicatrizados alrededor de las conexiones (Figura 16), se hizo un nuevo escaneado intraoral sobre los implantes y sobre la prótesis provisional de cara a la futura restauración. Se fabricó una prueba de pasividad tipo F.R.I (férula rígida de impresión) con una estructura de aluminio para valorar el ajuste correcto
sobre los implantes (Figura 17). Para la rehabilitación implantosoportada, se realizó una estructura sinterizada en
cromo-cobalto con bases mecanizadas recubierta con dientes de resina acrílica de la casa Bredent® (Figuras 18-21). El paciente ha sido revisado semestralmente durante este año, realizando radiografías y limpieza de la estructura, sin encontrar complicación protésica o periodontal alguna.

La rehabilitación implantológica en pacientes con atrofias maxilares severas ha constituido siempre un reto para el cirujano¹¹. El avance en el diagnóstico y planificación, la mejora en las técnicas de regeneración y el diseño de materiales, suponen una mejora en la resolución de estos casos tan complejos. Sin embargo, en estas cirugías pueden surgir complicaciones, incrementando la morbilidad, el tiempo y coste del tratamiento para el paciente¹². Los IS fueron muy usados a mediados de los años 50, hasta la aparición de los implantes endoóseos, por la mayor facilidad para su colocación y rehabilitación¹³. Sin embargo, las nuevas tecnologías en la impresión aditiva de titanio y la planificación 3D devuelven a los IS su papel como una alternativa terapéutica viable en atrofias maxilo-mandibulares severas. El uso de pruebas de imagen
de alta calidad y programas de planificación 3D permiten representar el volumen óseo residual de un paciente con precisión submilimétrica. Estos datos nos permiten generar un modelo óseo virtual, con el que adaptar los IS a la anatomía preexistente de manera precisa¹⁴. En 2009, Kusek publicó un caso clínico de una rehabilitación sobre IS mediante el uso de tecnología CAD/CAM para la fabricación de un modelo esterolitográfico en resina epóxica que posteriormente fue enviado al laboratorio para el colado de las estructuras¹⁵. En los últimos años, la técnica aditiva de sinterizado láser para la fabricación de diversas estructuras en titanio y cromo-cobalto, es la que se está utilizando para el procesado de estos implantes subperiósticos. En 2016, Cohen y cols. publicaban un estudio in vitro sobre el comportamiento biológico de estructuras de IS producidas en Ti6Al4V, mediante sinterizado láser y postmecanizado posterior en diferentes superficies (SL)¹⁶. Demostraban un alto contacto hueso-implante, con un crecimiento vertical demostrado histológica e histomorfométricamente. En 2017, Mommaerts expone un nuevo diseño para los IS, mediante tornillos de osteosíntesis fijados en las zonas de maxilar y malar, y en la estructura vienen alojadas diferentes conexiones transmucosas para poder atornillar la prótesis temporal o definitva, utilizando para ello un protocolo digital¹⁷. El estudio clínico retrospectivo de Cerea y cols.¹⁸ es el que incluye un mayor número de pacientes rehabilitados con esta técnica. Se realizó sobre 70 pacientes y con dos años de seguimiento. Estos pacientes fueron rehabilitados parcial o totalmente en maxilar y mandíbula con implantes subperiósticos fabricados sobre estructuras sinterizadas láser y un posterior tratamiento de electropulido, convirtiendo las superficies en totalmente lisas. La tasa de supervivencia de los implantes fue del 95,8% y las principales complicaciones postquirúrgicas fueron dolor, disconfort e hinchazón. Hubo una tasa del 8,9% de complicaciones protésicas. En 2020, Mangano y cols.¹⁹ publicaron un estudio sobre 10 pacientes en sectores posteriores mandibulares atróficos. Estos fueron rehabilitados con IS fabricados sobre estructuras sinterizadas láser y una posterior descontaminación y esterilización con ácidos orgánicos. Al cabo de un año, no se había perdido ningún implante y todas las complicaciones fueron menores.

Hoy en día, la rehabilitación con IS ha mejorado notablemente debido a los grandes avances de la planificación digital y del CAD/CAM. Aunque son necesarios más estudios, constituye una herramienta alternativa en casos de cirugías complejas con grandes atrofias con la posibilidad, además, de realizar una carga inmediata.