Se presenta un caso clínico de una mujer de 27 años de edad, que acudió al Servicio de Cirugía Bucal e Implantología de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid, referido por su odontólogo general para la exodoncia de los terceros molares inferiores retenidos.

Se realizó la historia clínica de la paciente, que no presentó antecedentes médico-quirúrgicos de interés, alergias medicamentosas conocidas ni hábitos nocivos. En la exploración extraoral, no se apreció ningún dato relevante. En la exploración intraoral, la paciente presentó profundidades de sondaje elevadas en la cara distal de los segundos molares inferiores.

En la exploración radiográfica mediante radiografía panorámica se apreciaron ambos terceros molares inferiores retenidos, en una posición horizontal el 3.8 y mesioangular el 4.8 (Figura 1).

Tras obtener el consentimiento informado, se realizó un bloqueo anestésico mediante Articaína al 4% con adrenalina 1:100.000 del nervio dentario inferior y lingual, y posteriormente el nervio bucal. Se realizó una incisión festoneada lineal desde la cara distal del primer molar inferior izquierdo, hasta la cara distal del segundo molar inferior izquierdo, y se realizó una incisión oblicua hacia la rama ascendente mandibular. Tras el despegamiento mucoperióstico, se realizó una protección del nervio lingual durante las maniobras de ostectomía. Posteriormente se realizó la ostectomía necesaria para liberar el límite amelocementario del tercer molar inferior, procediendo a su luxación mediante botador recto, odontosección coronal con pieza de mano y fresa redonda de carburo de tungsteno, y exodoncia del fragmento radicular una vez retirado el fragmento coronal (Figura 2). El alveolo se lavó con suero fisiológico y se le hizo al paciente morder una gasa estéril empapada en clorhexidina al 0,12%, durante la preparación del material de injerto.

Los fragmentos coronal y radicular se limpiaron de restos de tejidos blandos, y secos, se introdujeron en la máquina Smart Dentin Grinder® (Kometa Bio, BIONER, España). Tras un ciclo de triturado de 3 segundos, y otro de tamizado de 20 segundos, el material obtenido (Figura 3) se limpió con la primera solución durante 12 minutos, y después durante 3 minutos con la segunda solución, para después transportar el material de injerto al alveolo, con presión controlada (Figura 4). Una vez compactado, se colocó una esponja de fibrina (Gelatamp® ) (Figura 5) y se suturó la herida con seda de 4/0, mediante dos puntos simples en la cara distal del segundo molar inferior izquierdo, un punto en cruz en la descarga y un punto en la papila (Figura 6). Se realizó una radiografía periapical intraoperatoria (Figura 7).

A la semana se retiraron los puntos (Figura 8), y al mes de la primera intervención, se operó el tercer molar inferior derecho, siguiendo el mismo protocolo quirúrgico, pero una vez extraído el tercer molar, se suturó la herida sin colocar material de injerto.

Se retiró la sutura de nuevo a la semana, y se realizaron revisiones a los 3 y 6 meses, donde se midió la profundidad de sondaje (Tabla). Se realizaron radiografías periapicales a los 3 meses (Figura 9) y a los 6 meses (Figura 10).

A los 6 meses se realizó una tomografía computarizada de haz cónico (Figura 11), para calcular la densidad ósea en el lado control (1372,33 Unidades Hounsfield) respecto al lado de estudio (1602,33 Unidades Hounsfield). Además, se comparó la altura a la cresta ósea en el lado control (disminución de 2,1 mm de altura ósea) respecto al lado de estudio (disminución de 0,9 mm de altura ósea).

Existe controversia entre la ganancia o la pérdida ósea en la cara distal del segundo molar inferior tras la exodoncia de los terceros molares inferiores mesioangulares u horizontales retenidos, aunque después de un tiempo de seguimiento de 2 años, un 43,3% de los casos a los cuales se les realizó la exodoncia de un tercer molar inferior retenido tuvieron una profundidad de sondaje mayor de 7 mm, y un 32,1% profundidad de sondaje mayor de 4 mm2 .

Autores como Leung y cols.,⁴ concluyeron que la presencia de terceros molares inferiores mesioangulados producía un defecto en la cara distal del segundo molar, que debilitaba el soporte óseo a este nivel, y que además producía una bolsa periodontal que favorecía la colonización bacteriana. Sin embargo, otros autores coincidían en que la extracción quirúrgica de estos terceros molares retenidos también podía producir un defecto periodontal en la cara distal del segundo molar, y que este defecto raramente volvía a la normalidad después de la extracción.

Para tratar estos defectos periodontales localizados en la cara distal del segundo molar, se ha descrito la técnica del raspado y alisado radicular de la cara distal del segundo molar, empleando curetas o ultrasonidos, para remover la capa de cemento acelular. Esta recomendación se basaba en que la raíz distal del segundo molar se quedaba expuesta después de la extracción del tercer molar, y se contaminaba por bacterias y toxinas, que había que retirar meticulosamente para permitir una curación periodontal y regeneración ósea adecuadas⁵ , pero diferentes autores demostraron que esta técnica coadyuvante no era suficiente para devolver los parámetros periodontales a la normalidad⁶ .

Por lo tanto, otros autores abogan por técnicas regenerativas, mediante el empleo de sustitutos óseos, regeneración tisular guiada e incluso procedimientos realizados en los tejidos blandos, demostrando que la regeneración ósea guiada con membrana reabsorbible o no reabsorbible y el empleo de sustitutos óseos es un método efectivo para la curación de estos defectos, en comparación con la exodoncia convencional sin emplear materiales de injerto^{8, 17, 18} .

La revisión sistemática de Lee y cols.,¹⁹ concluyó, tal y como coinciden la mayoría de los autores, que la regeneración tisular guiada es más efectiva que el empleo de materiales de injerto de manera aislada en cuanto a la reducción de los parámetros periodontales en la superficie distal del segundo molar mandibular, pero que todavía no hay evidencia científica del mejor biomaterial a emplear en este tipo de defectos y que hacen falta más ensayos clínicos aleatorizados para dilucidar esta cuestión.

En este sentido, la dentina humana se compone de un 70% de contenido inorgánico con 4 tipos de fosfatos cálcicos (hidroxiapatita, fosfato tricálcico, fosfato octacálcico y fosfato cálcico amorfo), que le otorgan al diente propiedades osteoconductivas, haciendo que sea un material de injerto biocompatible. La hidroxiapatita en la dentina se presenta en forma de fosfato cálcico con bajo contenido cristalino, lo que hace que pueda ser degradado más fácilmente por los osteoclastos, confiriéndole de esta manera buenas propiedades osteoconductivas^{7, 10}. Se compone de un 20% de contenido orgánico, donde el 90% es una red de colágeno tipo I y el 10% son proteínas no colágenas (osteocalcina, osteonectina, sialoproteína y fosfoproteína, que participan en la calcificación ósea) y factores de crecimiento (proteínas morfogenéticas óseas y factor de crecimiento tipo insulina, que le confieren al diente propiedades osteoinductivas). El 10% restante es agua, cumpliendo dos de las tres propiedades que debe cumplir el material de injerto ideal^{20, 21} .

Sin embargo, no hay consenso en el mejor material de injerto para la curación de estos defectos, ya que cada autor tiene su protocolo específico, y preferencia por un material de injerto concreto, demostrando todos ellos buenos resultados para la reducción en la profundidad de sondaje y nivel de inserción cuando se compara con el lado control, donde no se emplean materiales de injerto.

La utilización de dentina autógena tras la extracción de terceros molares inferiores favorece la regeneración del defecto alveolar y la disminución en la profundidad de sondaje, por lo que se puede considerar como una alternativa entre los diferentes materiales de injerto.