Para realizar esta revisión bibliográfica se realizaron dos búsquedas. La primera se realizó en el metabuscador Discovery Service (EBSCO), concretamente en el apartado: Dentistry & Oral Science Source. Se utilizaron los operadores boleanos “OR” y “AND y se introdujeron los siguientes términos de búsqueda: “unilateral chewing”, “mandibular asymmetry”, “unilateral posterior crossbite”, “treatment” y “causes”. Se encontraron 175 artículos. A continuación, se filtró la búsqueda con los siguientes criterios de inclusión y exclusión:
Criterios de inclusión:

• Artículos en español o en inglés.
• Texto completo.
• Publicaciones académicas.

Criterios de exclusión:

• Artículos en otro idioma que no sea ni español ni
  inglés.

El resultado se redujo a 142 artículos. La segunda búsqueda se llevó a cabo en el motor de búsqueda PubMed utilizando los mismos operadores booleanos y los mismos términos que en la primera búsqueda.
Se obtuvo un resultado de 144 artículos. A continuación, se filtró la búsqueda mediante la utilización de los mismos criterios de inclusión y exclusión anteriores. El resultado se redujo a 97 artículos. Dado el bajo volumen de publicaciones, se consideraron todos los artículos sin limitación de fecha de publicación.
A continuación, se procedió a la lectura de los títulos en ambos recursos de información descartando aquellos artículos que no iban acorde con los temas a tratar en esta revisión bibliográfica. Entre las publicaciones obtenidas de Discovery Service (EBSCO) y de PubMed se seleccionaron 92 artículos. De estas 92 publicaciones, 17 estaban repetidas. Este proceso de selección de artículos relevantes para este estudio se presenta en el siguiente diagrama de flujo (Figura 1):
Se procedió a la lectura de los 75 artículos y se descartaron 30 en los que no se encontró información destacable para el desarrollo del trabajo. Se utilizaron entonces 45 para realizar esta revisión bibliográfica. Además, se incluyeron dos libros de referencia, tres publicaciones de páginas web y seis artículos con información relevante obtenidos por otras fuentes.

Todos los cambios de crecimiento en el tamaño, forma, posición espacial y el mantenimiento de todas las unidades esqueléticas siempre son secundarios a los cambios primarios temporales en sus matrices funcionales específicas. Se perciben en la mandíbula cambios apreciables cuando los músculos de la masticación -temporales, maseteros y pterigoideos internos- aumentan su función y su área transversal^1,8

Cuando la masticación se realiza con movimientos predominantemente verticales, como en el caso de la masticación unilateral no alternante, los músculos dominantes son el masetero, pterigoideo externo y fascículo anterior del temporal, generando un movimiento de bisagra en el lado masticatorio. La eminencia articular del temporal se acentúa porque no hay traslación condílea11.
El cuello y la cabeza condilar muestran rastros de la reacción ante cargas masticatorias mayores, en especial de tipo asimétrico como en este tipo de masticación. Para enfrentar estas cargas, el cuello del cóndilo se engrosa y el área de la cabeza condilar aumenta de manera notable¹.
El cóndilo del lado de masticación realiza sólo movimiento de rotación, por lo que carece de una respuesta de crecimiento. Además, sufre una carga excesiva dando lugar a cambios anatómicos y estructurales de la ATM. Sin embargo, en el lado contrario, el cóndilo realiza únicamente movimiento de traslación, provocando una respuesta de crecimiento con alargamiento del cuello y rama mandibular y remodelación del complejo cóndilo-disco².
Según la “Ley del Desarrollo Posteroanterior y Transversal” de Planas, la excitación posteroanterior de la ATM del lado de balanceo produce como respuesta el desarrollo en longitud de la rama mandibular de este lado. Sin embargo, en el lado de trabajo el frote oclusal funcional produce un engrosamiento y expansión mandibular, produciéndose así una asimetría mandibular¹². Para analizar esta condición, es necesario un análisis clínico combinado con fotografías frontales y laterales, cefalogramas laterales y posteroanteriores, radiografías oblicuas mandibulares a 45º y radiografías panorámicas. El análisis clínico incluye el estudio electromiográfico, la observación de la ubicación del bolo alimenticio en la cavidad oral y el movimiento mandibular en la fase de cierre de la masticación^13,14. Además, al analizar la dimensión vertical en estos pacientes se observará que, durante las excursiones laterales derecha a izquierda, la dimensión vertical es menor en el lado de la masticación. Estas medidas se pueden registrar en el plano frontal al efectuar las lateralidades, quedando definido el “Ángulo Funcional Masticatorio de Planas”¹¹.
Existen varios tipos de alimentos que se han utilizado como prueba para determinar el lado de masticación preferido en los pacientes. En la mayoría de los estudios se utiliza el chicle, pero también se han usado zanahorias y almendras. Se pueden utilizar otros productos como tabletas de silicona. El tamaño, la dureza y la textura del bolo alimenticio influye en el ciclo masticatorio y en su actividad muscular¹⁵. Además, pueden realizarse otras evaluaciones como grabación con una cámara de vídeo, una kinesiografía o una electromiografía16.
La masticación unilateral no alternante puede producirse por diversas razones: mediación del Sistema Nervioso
Central y relación con otras preferencias de lateralidad como ser diestro o zurdo, factores periféricos como evitar uno de los lados porque produzca dolor o preferencia por un lado por mayor eficiencia masticatoria. Puede deberse también a factores dentales, tamaño y tipo de alimento ingerido y el número y duración de los ciclos masticatorios hasta la deglución¹⁷.
Según Larato, los dientes del lado que no mastica acumulan más cálculo y placa dental en sus coronas y raíces y como consecuencia producen una pérdida ósea. Este lado presenta una mayor altura de los caninos, dando lugar a interferencias en vez de actuar como una guía canina. Como consecuencia, se produce un peor ajuste oclusal, haciendo que el paciente mastique por la hemiarcada más fácil^18,19.
Los pacientes con asimetrías faciales no solo presentan esta deformidad a nivel de la superficie exterior, sino también en la estructura interna en cuanto a la forma del arco dental y la presión bucal o lingual, cuando se comparan las dos hemiarcadas. Se puede observar una desviación de la línea media inferior junto con el mentón hacia el lado de la masticación con un desplazamiento del punto interincisivo inferior, siendo común la aparición de una mordida cruzada. Se produce una clase II subdivisión en el lado de la masticación debido al desplazamiento mandibular hacia ese lado^2,20.
Como es conocido, la mordida cruzada posterior se trata de una maloclusión transversal en la que las cúspides palatinas de uno o varios dientes superiores no ocluyen en las fosas centrales de sus antagonistas y son las cúspides vestibulares las que lo hacen. Se produce en el lado donde la masticación predomina, donde la rama mandibular es más corta^13,21. En el lado de la mordida cruzada -el lado por donde se mastica- se produce una hipertrofia del masetero por el exceso de función. En estos pacientes da la sensación de que tienen media cara con patrón dolicofacial -el lado sin masticación-, mientras que en la otra mitad de la cara parecen presentar un patrón braquifacial²².
Se ha planteado que una relación morfológica alterada entre la arcada superior e inferior está asociada a diferencias en la relación cóndilo-fosa entre el lado derecho e izquierdo²³. Cualquier asociación entre un trastorno temporomandibular y una maloclusión, como es el caso de la mordida cruzada posterior, indica la necesidad de un tratamiento ortodóncico temprano para evitar futuros problemas en las articulaciones y los músculos masticatorios²⁴. Es muy importante realizar una buena anamnesis para conocer los antecedentes del paciente, buscando posibles factores desencadenantes y favorecedores de este tipo de hábito⁴. La eliminación del hábito y el tratamiento precoz son necesarios, debido a que las maloclusiones con componente esquelético tienden a empeorar con el tiempo. El pronóstico de las maloclusiones se agrava si se demora el inicio de su tratamiento o si se aplica un tratamiento inadecuado: aumenta el desequilibrio entre la forma y la función²².
Las maloclusiones asimétricas suelen ser complicadas de corregir, sobre todo cuando hay un componente esquelético subyacente. El tratamiento óptimo para esta condición dependerá de su severidad y la edad del paciente^22,25,26.
Según Proffit, cuando el paciente está en crecimiento se puede intentar controlar y modificar este crecimiento asimétrico²⁶. Se admite una primera fase de tratamiento ortopédico para evitar la cirugía ortognática cuando termine el crecimiento. En adultos, sin embargo, normalmente las asimetrías esqueléticas suelen tratarse combinando cirugía ortognática y ortodoncia²⁵. Además de corregir la mordida cruzada, el profesional debe concentrarse también en rehabilitar la función. Si la corrección se centrara únicamente en la forma, descruzando la mordida, y se continuase masticando por el lado recién corregido, la maloclusión tendería a la recidiva². Para estimular la función, el paciente debe masticar chicle por el lado que no tiene la mordida cruzada para estabilizar la corrección. Así mejorará progresivamente la función masticatoria y la postura de reposo mandibular²². Según la ley de la mínima dimensión vertical, de Planas, el lado con la preferencia masticatoria tendrá la guía canina más baja, menor disoclusión posterior y presentará un menor Ángulo Funcional Masticatorio. Por ello, será necesario realizar tallados selectivos y aplicar pistas de composite^2,12.
Estas pistas son agregados de resina compuesta que actúan como planos inclinados para posicionar la mandíbula y conseguir una relación intermaxilar diferente. La técnica trata de añadir composite en el canino del lado cruzado para aumentar la guía canina de ese lado y dificultar la masticación. Las pistas pueden construirse también en las caras oclusales de molares de lingual a palatino en el lado de la mordida cruzada. Son una muy buena opción, ya que no necesitan que el paciente sea colaborador y permanecen 24 horas al día activas los 7 días de la semana^2,27. Se construyen de forma que, el paciente al realizar movimientos de lateralidad, el Ángulo Funcional Masticatorio de Planas es más pequeño en el lado no cruzado para funcionalizarlo. Si fuera necesario, se podrían realizar tallados selectivos para que la dimensión vertical siga siendo menor en el lado no cruzado. De esta forma se intenta cambiar el lado funcional¹².
Si los tallados selectivos por sí solos no son efectivos, se puede utilizar una placa de expansión removible superior en edades tempranas para expandir el maxilar, disminuyendo así el riesgo de que se alargue la mordida cruzada posterior^28,29. Según Del Pinal y cols., el aparato más usado para realizar la expansión lenta es el Quad-Helix. Realiza una expansión simétrica del arco y un incremento de su dimensión vertical a través de fuerzas recíprocas sobre los dientes. En un 75% de los casos produce una discreta apertura de la sutura palatina. En edades tardías como los 10 años, produce efectos únicamente a nivel dentoalveolar²⁷.

Son diversas las causas que pueden hacer que un individuo establezca una masticación unilateral no alternante como patrón masticatorio habitual en su día a día. Al analizar con control visual y T-Scan la masticación de 100 personas, 50 con masticación unilateral no alternante derecha y 50 con masticación unilateral no alternante izquierda, se concluyó que los participantes preferían un lado u otro en función del área de contacto entre los dientes, siendo mayor en el lado de la preferencia. Otros estudios que utilizan cera para el análisis de esta condición reportan esto. Haralur y cols. afirman que la cera presenta mala estabilidad dimensional, por lo que no es posible analizar los pequeños contactos oclusales. Los sensores del T-Scan tienen un grosor de 98 nanometros, mientras que la cera tiene de 0,5 a 0,75 mm³⁰.
La masticación unilateral no alternante puede verse influenciada también por otros parámetros como los contactos en lateralidades, la oclusión, la forma cuspídea, las ausencias de dientes posteriores, las interferencias en el lado de trabajo y el tamaño y la consistencia de los alimentos ingeridos. Además, los sistemas sensoriomotores orales y la nocicepción en el tejido pulpar, periodontal y articular se encuentran también relacionados con el comportamiento en la masticación^31-33. Pond y cols. afirman que estos factores oclusales son influyentes cuando el patrón masticatorio se está desarrollando en el niño, pero cuando este patrón está establecido, sólo una estimulación dolorosa puede cambiarlo³⁴.
Nissan y cols. en su estudio comparan la preferencia por el .lado de masticación con la preferencia en el uso de los pies, manos, ojos y oídos para ver si se trata de otra lateralización hemisférica como estas últimas condiciones, siendo positiva esta relación³¹. Sin embargo, Wilding y cols. afirman en su trabajo que algunos estudios rechazan esto y que, mientras la preferencia por usar mayoritariamente una de las manos, ojos u oídos está controlada centralmente, la preferencia por uno de los lados de la masticación está determinada por factores periféricos como la eficiencia masticatoria o la comodidad35. El primer impulso para morder y masticar.un alimento es un acto voluntario, pero posteriormente se.convierte en un acto involuntario mediado por mecanismos neurales centrales y periféricos³³. De acuerdo con la hipótesis de las matrices funcionales de Moss, el crecimiento de un hueso y su posición cambiante en el espacio están relacionados con el crecimiento del músculo que se inserta en él³⁶. Esto es reforzado por Mew, quien indica que los cambios en el crecimiento mandibular son efectuados por las células de este hueso, que actúan en respuesta a la información posicional que reciben de los tejidos de alrededor de la mandíbula. Se ha demostrado que la formación, el crecimiento, el tamaño, la forma, la posición espacial y el mantenimiento del proceso angular mandibular siempre son secundarios a las demandas funcionales de los músculos masetero y pterigoideo media^l9,28,29. En el análisis de un cadáver llevado a cabo por Rogers, se observó que el masetero derecho tenía una quinta parte del tamaño del masetero bien desarrollado, el izquierdo. El temporal izquierdo era de tamaño medio, mientras que el derecho estaba completamente ausente.
Además, los músculos pterigoideos del lado derecho tenían un área transversal aproximadamente de un cuarto del área
transversal de los izquierdos. Al estudiar el cráneo, observó la pérdida completa de la cresta alveolar en el lado con la musculatura bien desarrollada (izquierda) en comparación con la cresta alveolar muy afilada en el lado atrófico. Esto le llevó a concluir que el individuo realizaba la masticación predominantemente por el lado izquierdo³⁷.
Las zonas de inserción muscular en la rama mandibular juegan un papel importante en el remodelamiento local y en el desplazamiento cortical que acompaña al desplazamiento mandibular hacia abajo y adelante. Si la actividad masticatoria de los músculos es asimétrica, el proceso de remodelación se verá alterado causando un cambio estructural. La fuerza del masetero del lado de la masticación..es transmitida a la mandíbula, que desarrolla un mayor trabeculado óseo en este lado debido a la mayor exigencia mecánica¹¹. En unos estudios experimentales llevados a cabo por Legrell, se observa una rama más corta en el lado de la masticación con una compensación en el crecimiento óseo a nivel de la base mandibular y la región goniaca^38,39. Augusto y cols., al analizar un cráneo cuya masticación fue predominante por el lado izquierdo, observaron varias consecuencias en su desarrollo. En el lado de la masticación, la mandíbula era más corta anteroposteriormente, más alta y voluminosa y el maxilar superior más amplio en sentido transversal y anteroposterior. En el lado contrario a la masticación, en sentido anteroposterior, la mandíbula era más larga y el maxilar más corto y menos desarrollado (Figura 2) ⁴⁰. Son los músculos faciales los factores que determinan el tamaño de las arcadas dentarias, el apiñamiento o el espacio entre los dientes. Los huesos tienen un papel secundario⁴¹.

Respecto a los trastornos temporomandibulares, no existe un consenso claro sobre la asociación entre la masticación unilateral no alternante y los trastornos temporomandibulares. Algunos estudios epidemiológicos han demostrado que las personas con masticación unilateral no alternante tienen una mayor prevalencia de desarrollar trastornos temporomandibulares. Este hábito carga excesivamente la ATM en el lado preferido para masticar con respecto al lado contralateral, produciendo cambios anatómicos y estructurales en el cartílago, la fosa glenoidea y el cóndilo. La relación estadística significativa entre el lado de la masticación y los síntomas de trastorno temporomandibular es inherente^42,43. Sin embargo, en un estudio realizado con CBCT para comparar la posición condilar entre los pacientes con el hábito y sin el hábito, no se notificaron diferencias entre unos y otros⁴². Santana-Mora y cols. confirman que los trastornos temporomandibulares unilaterales crónicos afectan principalmente al lado masticador habitual, con un trayecto condilar más alto y ángulos de guía lateral anterior más planos.
Esto permite concluir la hipótesis de que el lado de preferencia para masticar puede ser un factor que contribuye al desarrollo de trastornos temporomandibulares y una remodelación del aparato masticatorio⁴⁴. Por otro lado, un estudio realizado en la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile que analizó distintos tipos de trastornos temporomandibulares concluyó que no había diferencias significativas en la presencia de patología temporomandibular entre pacientes masticadores unilaterales y masticadores unilaterales alternantes¹⁴.
En un estudio que evaluó la morfología ósea de la ATM en pacientes con masticación unilateral no alternante y sin ella, se observó que había diferencias significativas en el espacio articular, la profundidad de la fosa articular, el ancho del cuello condilar y la inclinación de la eminencia articular -que es más pronunciada- entre las ATM opuestas, aumentando el riesgo potencial de desarrollar un trastorno temporomandibular. Se produce una asimetría de la trayectoria condilar como mecanismo adaptativo causado por el uso predominante de un lado^45,46.
La relación entre el tipo de masticación y la presencia de trastornos temporomandibulares no queda clara, a pesar de observarse una alta tendencia de patología articular en masticadores unilaterales¹⁴.
Respecto a la asimetría mandibular y la mordida cruzada posterior unilateral que genera este hábito, se ha concluido que los pacientes con esta relación transversal presentan una alteración en la relación fosa glenoidea-disco-cóndilo con un crecimiento esquelético asimétrico a su vez. Cuentan con un aumento del grosor del cartílago del lado contralateral y una disminución en el lado de la masticación.
Además, muestran frecuentemente un desplazamiento anterior del disco en la ATM del lado desviado debido a la tensión y el esfuerzo constante en la parte posterior del disco^23,47,48. Pullinger y cols. confirmaron que existe una asociación entre la mordida cruzada posterior unilateral y algunos signos y síntomas de trastorno temporomandibular como dolor en la articulación, clicks, tensión muscular o dolores de cabeza49.
Acerca del tratamiento de esta condición, Petrén y cols. confirman que el tratamiento de elección para la corrección de una mordida cruzada posterior en pacientes con dentición primaria es el tallado selectivo de los caninos50. Facal también propone el tallado selectivo como opción principal, disminuyendo la altura de los caninos del lado no masticatorio por debajo de la altura de los caninos contralaterales, realizando así una hipercorrección¹⁸. Sin embargo, Planas propone las pistas de composite como tratamiento principal y, si fuera necesario, realizar un tallado selectivo de los caninos12.
De Boer y Steenks indican en su estudio que el tallado selectivo de las cúspides en dientes temporales puede interceptar el crecimiento y desarrollo del sistema masticatorio de los pacientes. El tallado puede ser una opción únicamente si la diferencia del ancho maxilar-mandibular es mayor de 3 mm en la región canina51. Malandris y Mahoney afirman que el tallado selectivo cambia el patrón masticatorio, consiguiendo movimientos más simétricos y una masticación bilateral52. Facal propone añadir elásticos cruzados en los segundos molares temporales y en los primeros molares permanentes, si el paciente los tuviese, para aumentar la dimensión vertical en caso de que las pistas de composite y los tallados no fueran suficientes².
Brin y cols. confirman que la mejor manera de tratar una mordida cruzada posterior en una dentición mixta es con expansión lenta, ya que se espera cierto grado de influencia esquelética en esta edad53. El aparato más usado para realizar esta expansión es el Quad-Helix. Petrén y cols. corroboran que este aparato es el mejor para el tratamiento de esta maloclusión54. El Quad-Helix puede llegar a producir una expansión en la sutura palatina media en el 75% de los casos junto con movimientos ortodóncicos e inclinación dentoalveolar. A partir de los 10 años solo actúa a nivel dentoalveolar²⁷. Una de las preocupaciones de los ortodoncistas es si, al corregir la mordida cruzada posterior unilateral, se podría producir un cambio en la posición del cóndilo en la ATM superando la capacidad de adaptación de algunos pacientes.
Por ello, el profesional debe plantearse si la corrección no quirúrgica de esta maloclusión puede tener un impacto en el estado de la ATM o si puede dar lugar a dolor o molestias²⁵. Sin embargo, diversos trabajos indican que todos los síntomas de trastornos temporomandibulares que pueden existir como ruidos articulares, dolores de cabeza, dolor o debilidad muscular asociados a esta condición, desaparecen tras su corrección ortodóncica²⁷.

El hábito de la masticación unilateral no alternante genera una serie de cambios a nivel de las estructuras musculares, óseas y articulares de la ATM generando un crecimiento asimétrico mandibular. Esta asimetría mandibular genera una mordida cruzada posterior en el lado de la masticación en la mayoría de los casos. Este hábito está determinado principalmente por factores periféricos como la oclusión, la comodidad en la masticación, el área de contacto entre los dientes, las interferencias en lateralidades, etc.
El aumento de función y tamaño de los músculos masticatorios en el lado preferido propiciará cambios en la ATM y la mandíbula se presentará más corta anteroposteriormente, más alta y voluminosa. A nivel de la ATM, aparecen alteraciones como desplazamiento anterior del disco, menor grosor del disco, la eminencia articular más inclinada y el cóndilo engrosado. La asociación entre la masticación unilateral no alternante, la mordida cruzada posterior y los trastornos temporomandibulares no está clara.
El tratamiento de elección para la corrección de una masticación unilateral no alternante con mordida cruzada posterior durante el crecimiento es la aplicación de pistas de composite en el canino del lado cruzado y tallado selectivo en el canino no cruzado, en caso necesario, buscando la mínima dimensión vertical, y por tanto, la masticación en este lado. Cuando no sea posible corregirlo con pistas y tallado, se optará por expansión maxilar.