Se llevó a cabo un estudio observacional, prospectivo y transversal, cuyo protocolo de investigación fue aprobado por el comité de ética de la Universidad Europea de Madrid (Código CIPI/20/123).

Se incluyeron todos los pacientes mayores de edad atendidos en la Policlínica Universitaria de la Universidad Europea de Madrid entre los meses de noviembre de 2020 y marzo de 2021 que respondieron afirmativamente a la pregunta “¿Siente usted la boca seca?”. Se les proporcionó una detallada explicación del estudio verbalmente y por escrito, firmando un consentimiento informado de participación en el mismo.

En primer lugar, se llevó a cabo una anamnesis y una historia médica exhaustiva. A continuación, se cumplimentaron tres cuestionarios: Xerostomia Inventory, Perceived Stress Scale y OHIP-14.

Por último, se realizó una sialometría no estimulada durante 5 minutos.

Todos los pacientes fueron atendidos por el mismo investigador, en la policlínica de la Universidad Europea, por la mañana, entre las 8 y 13 horas.

Además, para cada uno de los pacientes se registraron las siguientes variables: edad, sexo, consumo de alcohol, tabaco o drogas, enfermedades sistémicas, medicación habitual, portador de prótesis dental.

Para el análisis estadístico se utilizaron frecuencias absolutas y relativas para expresar las variables cualitativas. En cuanto a las variables cuantitativas, se calculó la media y la desviación estándar en aquellas que seguían una distribución normal o la mediana y el rango intercuartílico para las que no lo seguían. Se calculó la proporción de pacientes que presentaban xerostomía con hiposialia y su respectivo intervalo de confianza al 95%.

Para comparar las características sociodemográficas, hábitos, comorbilidad, la medicación habitual, el estado de salud bucodental, la calidad de vida y el estrés percibido entre pacientes con y sin hiposialia, se realizaron pruebas de Chi cuadrado (o Exactas de Fisher), para las variables cualitativas y pruebas de T de Student para muestras independientes (o U de Mann Withney), para variables cuantitativas. Se consideró la existencia de significación estadística cuando el p-valor era inferior al 5%. Para el análisis de los datos se empleó el paquete estadístico Stata IC v.14.

Se incluyeron un total de 28 participantes con sensación subjetiva de boca seca (xerostomía), de los cuales 23 fueron mujeres (82,14%) y 5 hombres. La edad media fue 59,14 años (DE = 14,29), el más joven 27 años y el mayor 79.

13 de los 28 pacientes (46,43%) presentaron hiposialia real medida a través de la sialometría no estimulada y, 15 presentaban xerostomía sintomática sin hiposialia. La mediana [Q1, Q3] de volumen no estimulado fue significativamente inferior en el grupo de pacientes hiposiálicos (xerostomía objetiva), que en pacientes con xerostomía y sin hiposialia (0,01 [0-0,04] ml/min vs 0,22 [0,2- 0,4], respectivamente; p < 0,001).

La Tabla 1 resume las características sociodemográficas, clínicas y hábitos del conjunto de los pacientes y la Tabla 2 la comparativa entre pacientes con y sin hiposialia. Los pacientes con hiposialia fueron significativamente más mayores (64 ± 9,7 años vs 54,1 ± 15,9 años; respectivamente, p=0.044). En cuanto al número de enfermedades xerostomizantes, fue similar en ambos grupos, siendo la depresión la enfermedad más frecuente en el conjunto de los pacientes (Tabla 3). Respecto a los medicamentos con efecto secundario reportado de boca seca, los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) fueron los más comunes.

Los hábitos medidos no fueron significativamente distintos entre pacientes con y sin hiposialia. Ningún paciente bebía alcohol de manera continua y repetida, muchos de manera ocasional o social esporádicamente e incluso abstemios. Ningún paciente reportó consumir drogas ilegales. Únicamente 8 del total de pacientes fumaban, representando una proporción similar en ambos grupos. Igualmente, no hubo diferencias significativas entre los pacientes con hiposialia y sin ella en cuanto a la cantidad de líquidos ingeridos al día, así como en el hábito de cepillados diarios aludiendo a la higiene oral.

Finalmente, se encontró que la proporción de pacientes portadores de prótesis fue mayor en el grupo de hiposialia (61,5% vs 13,3%, en pacientes con y sin hiposialia, respectivamente (p = 0,016). Asimismo, el número de dientes remanentes fue inferior en este mismo grupo de xerostomía objetiva.

En este estudio, todos los pacientes respondieron afirmativamente a la pregunta ¿siente usted la boca seca?, pasando directamente a formar parte de pacientes xerostómicos, debido a su naturaleza de sensación subjetiva¹ . Un total de 28 pacientes formaron parte del estudio, de los cuales el 82% fueron mujeres, género más reportado en la literatura en cuanto a la xerostomía se refiere^3,11. En un estudio realizado sobre 3313 personas suecas, de los sujetos no medicados fue mayor el porcentaje de mujeres con xerostomía 18,8% frente al 14,6% de hombres. Igualmente, en la población medicada, las mujeres suponían un 32,5% de sensación subjetiva de boca seca, mientras que en los hombres suponía un 28,4%²¹. En muchas ocasiones se relaciona esta patología con mujeres menopáusicas. Las glándulas salivales contienen receptores de hormonas sexuales, siendo el nivel de estrógenos capaz de variar la secreción y composición de la saliva²². Son muchos los trabajos que se han centrado en esta afirmación sin llegar a resultados muy concluyentes. Minicucci y cols.,²³ estudiaron el volumen de saliva de un grupo de mujeres en edad menopáusica, comparando con un grupo control de mujeres en edad fértil. Solo hubo diferencia significativa en el volumen de saliva en las sialometrías estimuladas, no en reposo. Eliasesson y cols.,²⁴ mostraron un incremento del volumen producido por las glándulas salivales menores, tras un año de tratamiento con estrógenos de baja potencia (estriol) en mujeres con más de cinco años de amenorrea, mejorando la sensación de boca seca. Es cierto que solo mostraron un incremento estadísticamente significativo en la saliva estimulada, no así en reposo.

La edad media de este estudio fue de 59,14 años, mayor en el grupo de hiposialia. En el mismo estudio citado anteriormente, los sujetos de 60 años en adelante mostraron un porcentaje exponencial creciente en relación con la edad²¹. Este incremento de xerostomía en relación con la edad ha sido reportado en numerosas publicaciones^3,4,11. El dilema es determinar si esta relación de edad con xerostomía tiene su origen etiológico en la edad per se o en el evidente incremento en número de fármacos y enfermedades propias de la edad. Nederfors y cols.,²¹ reportaron una baja correlación entre los síntomas de boca seca en el grupo de pacientes no medicados, reforzando así la hipótesis de la xerostomía como efecto secundario de medicaciones o polimedicación y no propio de la edad. Por otra parte, Yehl y cols.,²⁵ en un estudio transversal sobre 1006 pacientes, demostraron una disminución en el volumen total de saliva en reposo, la estimulada secretada por la parótida y no estimulada y estimulada de la submandibular y sublingual acorde con el incremento en la edad del grupo de estudio.

El 46% de los pacientes del estudio realizado que reportaron tener sensación subjetiva de boca seca, presentaron un volumen menor a 0,1ml/min en la sialometría, siendo hiposiálicos. Lo que lleva a concluir que un mayor porcentaje de pacientes con xerostomía presentaban una percepción plenamente subjetiva. Este porcentaje es mayor que el reportado por Thomson y cols.,³ en el que presentaban un total de 22,1% hiposialia, 20,5% xerostomía y un 5,6% de sujetos que reunieron ambas condiciones. Es importante mencionar que a este grupo de pacientes con hiposialia o xerostomía objetiva, pertenecieron la mayor parte de sujetos portadores de prótesis removibles, indistintamente del número o tipo. Se ha evidenciado el efecto de la xerostomía en el uso de prótesis removibles, y no el de las dentaduras en el incremento de la sensación de boca seca²⁶. Por el contrario, Gabay y cols.,²⁷ defendieron la estimulación de la producción de saliva mediante el uso prótesis completas, que incrementaron más del doble el volumen de saliva al año de portarlas. Años más tarde, Wolff y cols.,²⁸ no llegaron a la misma conclusión, viendo que el volumen de saliva secretado desde la colocación de la prótesis removible incrementaba a los dos días, pero a los tres meses el volumen era el mismo que en la primera medición. En este estudio se encontró que aquellos pacientes con menor número de dientes remanentes formaban parte del grupo de hiposiálicos, hecho directamente relacionado el uso de prótesis dental.

Los 28 sujetos de este estudio cumplimentaron previa a la sialometría, tres cuestionarios. Xerostomia Inventory, OHIP-14 y Stress Perceived Scale, este último para determinar el nivel de estrés del paciente en el último mes. La puntuación media de este último fue de 25,7 sobre 56, no mostrando diferencia significativa en ambos grupos. Es cierto que en la literatura son varios estudios los que han reportado la relación del estrés y la xerostomía^11,29. Igualmente, la depresión como el estrés también supone un importante factor de riesgo en la xerostomía. La enfermedad xerostomizante más repetida entre los pacientes del estudio fue la depresión, así como los antidepresivos en el grupo de fármacos xerostomizantes. No se mostraron discrepancias entre ambos en cuanto al consumo de medicamentos xerostomizantes, ni un incremento en la aparición de patología en función del número de medicamentos. Este es un hecho más que afirmado en los estudios publicados^21,30,31. En un estudio realizado sobre una población geriátrica, el 44% de los medicamentos pautados a los pacientes producían hiposialia entre sus efectos secundarios, presentando mayor número de fármacos tomados por mujeres³⁰. En el estudio de Nederfors y cols.,²¹ citado anteriormente, el 32,1% de los pacientes medicados presentaban xerostomía, frente al 16,9% del grupo de no medicados. En cuanto a la asociación entre la sensación de boca seca y el número total de fármacos consumidos diariamente, se mostró una relación lineal entre ambos parámetros. Los medicamentos que inducen a la disfunción de las glándulas salivales actúan directamente sobre el sistema nervioso central y periférico, muchos de ellos dosis dependientes, incrementando la severidad³¹. Sin duda, los fármacos son un factor de riesgo importante en cuanto a la xerostomía, incrementando con el número de ellos tomados, así como la dosis. Debemos suponer que, debido al reducido número de la muestra, no hayamos obtenido datos concluyentes en este campo.

En cuanto al resto de cuestionarios, no hubo diferencia significativa en los resultados del Xerostomia Inventory entre ambos grupos, dando una media afirmativa de 31,89. Teniendo en cuenta que todos los participantes eran seleccionados por notar sensación de boca seca, podemos suponer que el Xerostomia Inventory es un buen método de diagnóstico. Emplea un vocabulario sencillo, con frases cortas y directas. Es de fácil comprensión y respuesta para los pacientes. No fue la misma experiencia la que se tuvo con el Stress Perceived Scale. Dada la edad avanzada y quizá el nivel socioeconómico de los pacientes que acuden a tratamiento a clínicas universitarias, les costaba entender las preguntas. Todas ellas muy extensas, repetitivas y complejas al cambiar la afirmación de la pregunta por una negación. Se observó que en general, tras las primeras preguntas, perdían el interés y respondían al azar. Sería interesante, de cara al futuro, buscar un cuestionario más sencillo para este propósito.

En la literatura son muchos los estudios que utilizan el Xerostomia Inventory con resultados muy positivos, habiendo sido traducido a diversidad de idiomas^13,30.

En cuanto al OHIP-14 la relevancia fue la misma, se observó que la mayoría de los pacientes no vieron su calidad de vida mermada por el estado de su salud bucal, sin mostrar diferencia significativa entre ambos grupos. Marjolein y cols.,³² utilizaron estos tres cuestionarios en su estudio sobre 114 pacientes. Encontraron que los niveles de estrés estaban directamente asociados con los resultados del OHIP-14, pero no pudiendo hacer una asociación estadísticamente significativa del estrés y el volumen de saliva. Sin duda, esto reitera los expuesto anteriormente, la necesidad de aumentar la muestra de nuestro estudio para así obtener datos concluyentes.

Dada la situación actual derivada de la pandemia causada por el SARS-CoV2, fueron pocos los pacientes que pudieron participar en el estudio. Debido al miedo al contagio al ser una clínica universitaria, los pacientes son atendidos en boxes en grandes salas, pudiendo dar falsa sensación de inseguridad. Además, la odontología es una práctica en la que el paciente no puede usar mascarilla, contribuyendo a esa percepción de peligro. Por otra parte, esta grave crisis ha generado una inestabilidad profesional y económica muy importante dando lugar a una notable disminución en el número de pacientes y con ello a una muestra reducida no representativa en nuestro estudio.

Otra dificultad añadida en el número de pacientes participantes fue la restricción de horario propia del estudio. Es necesario realizar las sialometrías por las mañanas respetando el ritmo circadiano. Las glándulas salivales funcionan siguiendo los genes reloj y variando su trabajo en función de la hora del día^32,33 limitando así el horario de realización de la prueba y descartando todos aquellos pacientes con horario de trabajo matutino.

Pensando en futuros proyectos relacionados con este o la ampliación del mismo, sería interesante plantear un estudio multicéntrico con varios investigadores recogiendo los datos y así aumentar el tamaño muestral. Sin duda el método sería el mismo, simplemente buscando una alternativa más sencilla en su comprensión y ejecución del cuestionario Perceived Stress Scale.

Al terminar la investigación, más de la mitad de la muestra demostró tener xerostomía subjetiva, no llegando a tener una hiposialia real. Tras el estudio de los datos recogidos, se observó que aquellos pacientes que sufren xerostomía son en su gran mayoría mujeres de edad media avanzada. En el grupo de pacientes hiposiálicos prevalecen los pacientes portadores de prótesis dental. En cuanto a las enfermedades xerostomizantes, así como los medicamentos, no se mostró diferencia significativa entre aquellos pacientes con hiposialia real y no. Igualmente, tampoco se encontró diferencias significativas en los niveles de estrés y calidad de vida en ambos grupos, medidos a través de los cuestionarios OHIP-14 y Perceived Stress Scale.

A la casa comercial DENTAID que nos facilitaron productos de la gama Xeros® para los pacientes de estudio, así como bibliografía relacionada.

A la Dra. Cristina Andreu- Vázquez, por su paciencia y ayuda con toda la metodología.