Evaluar la efectividad de las células madres mesenquimales en elevaciones de seno maxilar con diferentes tipologías de matriz.

Para la realización de esta revisión literaria se estableció una pregunta para responderla con el desarrollo de esta investigación. Esta pregunta es: ¿son las células madre mesenquimales efectivas en los procedimientos de elevación del seno maxilar?

Estrategia de búsqueda

Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura desde el 1 de enero de 2008 hasta el 2 de febrero de 2018 en las siguientes bases de datos: Pubmed/MEDLINE, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), EMBASE. La estrategia de búsqueda utilizó la siguiente combinación de términos: Mesenchymal stem cells AND bone regeneration OR Maxillary sinus floor augmentation AND bone marrow AND surgery AND stromal cells. Se realizó una búsqueda manual adicional para encontrar posibles estudios elegibles.

Selección de estudios

Criterios de inclusión. Se incluyeron los artículos a texto completo publicados entre 2008 y 2018. Sólo se seleccionaron los artículos a texto completo publicados en inglés o español. En los estudios incluidos, la intervención llevada a cabo en los mismos debe informar sobre elevación de seno maxilar con células madres mesenquimales y estudiar los parámetros clínicos de aumento de hueso radiológico (histomorfometría) y tiempo de cicatrización. Solo se seleccionaron estudios en humanos.

Criterios de exclusión. No se incluyeron los artículos publicados antes de 2008, en un idioma distinto al inglés o al español o que no estuvieran disponibles en texto completo. También se excluyeron los estudios que evaluaban otros tipos de intervenciones de elevaciones de seno y los estudios sin grupo control. En la figura se refleja el diagrama de flujo.

La búsqueda obtuvo como resultado un total de 226 artículos y mediante un screening de títulos y abstract se han excluido 180 artículos (Figura). Además, 10 de ellos, se eliminaron por duplicidad. Los 36 artículos remanentes, fueron leídos a texto completo.

Finalmente, se incluyeron un total de 19 estudios sobre humanos con diferentes tipos de combinaciones según los criterios de inclusión (Tabla): Trautvetter y cols.,¹², McAllister y cols.,¹³,Mangano y cols.,¹⁴, Rickert y cols.,¹⁵, Wildburger y cols.,¹⁶, Yamada y cols.,¹⁷, Ueada y cols.,¹⁸, Zizelmann y cols.,¹⁹, Smiler y cols.,²⁰, Fuerst y cols.,²¹, Sauerbier y cols.,²², Voss y cols.,²³, Duttenhoefer y cols.,²⁴, Gonshor y cols.,²⁵, Schimming y cols.,²⁶, Beaumont y cols.,²⁷,Shayesteh y cols.,²⁸, Kühl y cols.,²⁹, Henk-Jan Prins y cols.,³⁰.

Sobre los datos descritos en humanos se han encontrado muchas discrepancias entre los sucesos obtenidos en animales y en humanos. Esto probablemente se debe a que han entrado en juego elementos que no se han podido controlar como, por ejemplo, los hábitos del paciente o la técnica del profesional. En general, se han obtenido mejores resultados con el empleo de BMSCs en combinación con hueso bovino (BBM), ya que el xenoinjerto bovino mantiene bien la estructura tisular del hueso en la zona con consecuente mejoría en la osteoformación. En un futuro una mejoría en el material de la matriz y los avances en regeneración ósea permitirán beneficios en esta prometedora técnica. Sería necesario evaluar también el coste beneficio de esta técnica basada en células mesenquimales.

McAllister y cols.,¹³ evaluaron la formación de hueso después de la elevación de seno empleando un aloinjerto que contiene células madre. Después de un período de cicatrización de 4 meses, se realizó una biopsia y una evaluación histológica. La evaluación histológica e histomorfométrica de los cinco casos reportados reveló un alto porcentaje de contenido óseo vital, después de un período de cicatrización relativamente corto .

Por otro lado, el estudio clínico de Gonshor y cols.,²⁵ evaluó la formación de hueso en elevaciones de seno utilizando como injerto óseo un aloinjerto en combinación con células madre y se comparó con su uso únicamente de aloinjerto, obteniendo como resultado una diferencia significativa entre ambos grupos.

Se debe destacar que los estudios en seres humanos sobre células madres mesenquimales en combinación con hueso bovino no han confirmado los excelentes resultados originalmente obtenidos en los estudios en animales. Duttenhoefer y cols.,²⁴ concentraron células madre mesenquimales con aspirado de médula ósea (MSCs + BMAC) (grupo de ensayo, n = 12 elevaciones de seno) y se transplantaron en combinación con BBM. Se colocaron 50 implantes dentales con diferentes procedimientos quirúrgicos y resultaron no ser eficientes porque la diferencia entre los grupos no fue estadísticamente significativa.

En un estudio radiográfico, Kühl y cols.,²⁹ investigaron la composición de BMAC sobre la estabilidad de los materiales de injerto cuando se agregaron a BBM dentro de los primeros 6 meses después de una elevación de seno. Utilizando un software de reconstrucción en 3D, se procesaron datos del escáner de 13 pacientes sometidos a elevaciones de seno bilaterales en un estudio de boca partida, para evaluar los volúmenes de injerto a 2 semanas y 6 meses tras el procedimiento de elevación de seno. La comparación entre los volúmenes de 2 semanas y 6 meses mostró una disminución estadísticamente significativa en todos los grupos individuales entre el 15% y el 21%. Sin embargo, los cambios en los volúmenes entre los diferentes grupos no fueron estadísticamente significativos. En un estudio con un diseño a boca partida también, Wildburger y cols., ¹⁶ evaluaron la formación ósea mediante la utilización de hueso bovino (BBM) y células estromales de la médula (BMSCs) en las elevaciones de seno en el grupo de ensayo, a los 3 y a los 6 meses. Siete pacientes, con la presencia de atrofia ósea en el maxilar posterior se incluyeron en este estudio. Los procedimientos de aumento se realizaron con células BMSC mezcladas con BBM. Los pacientes pertenecientes al grupo control fueron sometidos al mismo procedimiento pero únicamente con injertos de BBM. A los 3 y 6 meses, se tomaron biopsias. La evaluación histológica/histomorfométrica no encontró diferencias significativas en la formación de hueso nuevo entre el grupo test y el grupo de control.

Rickert y cols.,¹⁵ describieron cómo las células estromales de la médula (BMSCs) sembradas en partículas de BBM podrían generar un volumen óseo mayor y adecuado para permitir a los odontólogos colocar implantes en comparación al uso de hueso autólogo (AB) o una mezcla de AB + BBM. La lenta tasa de reabsorción del BBM permite una adecuada integración ósea antes de la reabsorción de la matriz. Sin embargo, la tasa de material no mineralizado es generalmente alta, incluso 6 meses después del procedimiento de regeneración.

El estudio anterior coincide con los resultados de un estudio multicéntrico anterior, controlado por Sauerbier y cols.,²² en el que encontraron que el concentrado de aspiración de médula ósea en combinación con BBM o AB + BBM, empleados en las elevaciones de seno, dan valores similares de formación ósea tras 3-4 meses de cicatrización.

Fuerst y cols.,²¹ examinaron los resultados histológicos / histomorfométricos y radiológicos 12 meses después de una elevación de seno con células óseas autólogas expandidas en cultivo en combinación con BBM. En total, se realizaron 22 elevaciones de seno en 12 pacientes con células óseas autólogas expandidas en cultivo sembradas con BBM. A pesar de una reducción considerable del volumen del injerto a lo largo del tiempo, las células de hueso autólogo (AB) y BBM proporcionaron un volumen óseo adecuado, lo que permitió la colocación del implante y el hueso formado toleró la carga.

En otro estudio reciente de Shayesteh y cols.,²⁸ se empleó CPC en combinación con BMSC en elevaciones de seno. Seis pacientes se sometieron a esta intervención con BMSC + AB / beta-TCP. 3 y 12 meses después de la elevación de seno, se realizó una evaluación radiográfica. En total, se colocaron 30 implantes y se tomó una biopsia de cada lecho óseo. La rehabilitación protésica se realizó después de 4 meses. La tasa de éxito de los implantes fue del 93% (28 implantes de 30). La evaluación histológica mostró varias áreas de formación osteoide. La regeneración ósea media fue del 41,34%. No se observaron complicaciones clínicas.

Finalmente, un estudio de Smiler y cols.,²⁰ evaluaron el efecto del aspirado de médula ósea en combinación con xenoinjerto o matriz de injerto aloplástico (beta-TCP) para mejorar la formación de hueso en elevaciones de seno. Los procedimientos clínicos implicaron la extracción de cuatro centímetos cúbicos de aspirado de médula ósea de la cresta ilíaca anterior. Las biopsias a los 4 meses mostraron, en andamios de beta-TCP, el 40% de un hueso recién formado completamente vital.

Varios estudios han demostrado el potencial de los enfoques basados en células madres mesenquimales adultas (MSCs) en elevaciones de seno maxilar. Sin embargo, no existen estudios que muestren diferencias estadísticamente significativas entre la elevación de seno maxilar llevada a cabo de manera convencional y la elevación de seno maxilar con el empleo de células madre mesenquimales. Aún así, existen estudios que ponen en relieve la presencia de un mayor volumen óseo en las elevaciones de seno con células madre mesenquimales y, por ello, se necesita un mayor número de ensayos clínicos aleatorizados, sobre todo con muestras de mayor tamaño, para confirmar estos resultados.