Paciente 1

Se presenta a una paciente de 75 años, con periodontitis estadio III generalizado, grado A. Ha sido tratada periodontalmente en nuestra consulta donde continúa realizando sus revisiones periódicas. En julio de 2022 acude a su cita de mantenimiento periodontal. Se le solicita una radiografía panorámica de control con el objetivo de evaluar la estabilidad de sus niveles óseos y descartar la presencia de caries u otras patologías bucodentales. La radiografía reveló la presencia de radio opacidades bilaterales de forma irregular, dispuestas de forma lineal y vertical en los tejidos blandos del cuello, por debajo del ángulo mandibular, entre la 3ª y la 4ª vértebra cervical (Figuras 1, 2 y 3). El diagnóstico radiográfico de presunción fue compatible con calcificaciones bilaterales de las arterias carótidas. En su historia médica la paciente refirió antecedentes familiares de Alzheimer, que no era fumadora, y que presentaba osteoporosis en tratamiento con denosumab en inyecciones subcutáneas cada 6 meses. Asimismo, mencionó que en algunas analíticas los niveles de colesterol habían estado algo elevados, aunque no pudo aportar más detalles ni resultados de las analíticas. No tenía prescrito ningún tratamiento específico para el colesterol y ocasionalmente tomaba Danacol^®.

Fue remitida a su médico de atención primaria, explicando el hallazgo incidental en la radiografía panorámica, con el fin de que valorase la posibilidad de solicitar otras pruebas diagnósticas que pudieran confirmar la presencia de ateromas carotídeos. El médico le solicitó un eco-Doppler, donde se observaron varias placas de ateroma calcificadas situadas en la bifurcación de ambas carótidas y en el origen de las carótidas internas. Estas calcificaciones todavía no estaban produciendo estenosis hemodinámicamente significativas.

También se le solicitó analítica de sangre donde se observaron niveles elevados de colesterol, por lo que su médico le prescribió tratamiento con estatinas.

En esta paciente, el diagnóstico por parte de su médico fue precoz y anterior a la aparición de sintomatología gracias a la detección de las calcificaciones en una radiografía panorámica solicitada durante su mantenimiento periodontal.

Paciente 2

Se presenta una paciente de 77 años, fumadora de 10 cigarrillos al día, con periodontitis estadio IV generalizado grado C. Ha sido tratada periodontalmente en nuestra consulta donde continúa realizando sus revisiones periódicas. En su última cita de mantenimiento en 2024, al preguntarle si se había producido alguna modificación en su historia médica, nos comunicó que acababa de ser diagnosticada de calcificaciones en la carótida izquierda a raíz de observar hipotensión arterial en el brazo izquierdo frente al derecho. Con esta sintomatología, su médico de familia decidió solicitarle un eco-Doppler, en el que encontraron dichas placas de ateroma calcificadas.

Ante las explicaciones de la paciente, se revisó su última radiografía panorámica, de 2016 y se pudo observar que en ese momento ya presentaba varias calcificaciones entre la 2ª, 3ª y 4ª vértebras cervicales, pequeñas, circulares, de tipo nodular, que, sin embargo, en ese momento, pasaron desapercibidas (Figuras 4 y 5).

En esta paciente, el diagnóstico de ateromas en la carótida se realizó después de la aparición de algunos síntomas, aunque afortunadamente antes de que ocurrieran episodios cardiovasculares o cerebrovasculares oclusivos. Este caso denota la importancia de identificar la presencia de este tipo de imágenes en las radiografías panorámicas, lo que permitiría un diagnóstico precoz y, en consecuencia, la prevención de complicaciones derivadas.

Paciente 3

Se presenta a un paciente de 64 años, con periodontitis estadio IV generalizado grado B. Ha sido tratado periodontalmente y se encuentra en mantenimiento periodontal desde hace 20 años. Entre sus antecedentes médicos cabe destacar que padeció hepatitis C, sin tratamiento actual, y que presenta actualmente espondilitis anquilosante sin tratamiento médico, salvo antiinflamatorios no esteroideos en momentos de dolor articular e hipertensión arterial medicada con ramipril y controlada.  En su cita de mantenimiento, se le realiza una radiografía panorámica de control y se observan 2 imágenes calcificadas rectangulares de aproximadamente 5 mm en zonas blandas del cuello en el lado derecho, junto con otras imágenes puntiformes más pequeñas en la zona más interna, aproximadamente a 3-4 centímetros del ángulo mandibular (Figuras 6, 7). Ante la sospecha de que fueran calcificaciones carotídeas, fue remitido a su médico de atención primaria para que valorase la necesidad de realizar un diagnóstico específico. El especialista en cirugía vascular le solicitó eco-Doppler, en el que fue confirmada una placa de ateroma de predominio cálcico, situada en la bifurcación carotídea derecha, con unas dimensiones de 5 por 1,5 mm aproximadamente, que no producía estenosis hemodinámicamente significativa. Se le solicitó además analítica, en la que no se observaron alteraciones significativas.

En este paciente, como en la primera, el diagnóstico de ateromas carotídeos se realizó también de manera previa a la existencia de síntomas y de estenosis carotídea, hecho fundamental a la hora de evitar eventos cerebrovasculares.

Los tres pacientes fueron informados en su consentimiento informado que sus datos podrían ser utilizados para fines de investigación.

El uso de radiografías panorámicas como herramienta diagnóstica en odontología es frecuente debido a la gran información que aporta, a su simplicidad en la realización y a su bajo coste.  La literatura científica reconoce su efectividad para la visualización de calcificaciones cervicales^8,16.

Ante la sospecha de una calcificación al analizar una radiografía panorámica, es crucial realizar un diagnóstico diferencial con otras radio opacidades, ya sean anatómicas o patológicas. En primer lugar, es esencial localizar las estructuras anatómicas normales, como el hueso hioides, la epiglotis, los ligamentos estilomandibulares (Figura 8) o estilohioideos o el cartílago triticeal del tiroides que, a veces, pueden aparecer calcificados. Posteriormente, es necesario diferenciarlas de procesos patológicos, como otro tipo de calcificaciones, que pueden ser provocadas por ateromas en las arterias carótidas o por otros procesos como litiasis de las glándulas salivales (Figura 9), flebolitos, tonsilolitos, o incluso nódulos linfáticos cervicales calcificados¹⁶.

Friedlander y Friedlander en 1998 identificaron las regiones más frecuentemente afectadas por lesiones ateromatosas como la región apical de la bifurcación carotídea común y la pared posterior de la porción proximal de la carótida interna⁸. Estas zonas coinciden radiográficamente en dos proyecciones: una delimitada anteriormente por la rama vertical de la mandíbula y el ángulo mandibular y, posteriormente por los cuerpos de la 2ª, 3ª y 4ª vértebras cervicales, y otra localizada en el borde inferior del cuerpo de la 3ª vértebra cervical, a 1,5-4 cm por debajo y detrás del ángulo mandibular^11,17.

Cuando son pequeñas tienen una apariencia radiográfica circular. Sin embargo, los grandes ateromas tienen forma lineal o rectangular delgada. En el paciente 1, las calcificaciones eran bilaterales, grandes, rectangulares, irregulares, situadas entre 1-2 cm posteroinferiores al ángulo mandibular, suprayacentes a los tejidos blandos prevertebrales. En el paciente 2, sin embargo, las calcificaciones aparecían unilateralmente, más pequeñas, circulares y múltiples, suprayacentes a los tejidos blandos prevertebrales y adyacentes al hioides.

En el paciente 1 y 3 las calcificaciones aparecían en la bifurcación carotídea, el lugar más frecuente de aparición, según Friedlander y Friedlander⁸. En los pacientes 2 y 3 los ateromas carotídeos eran unilaterales, izquierdo en el paciente 2 y derecho en el paciente 3, coincidentes con las imágenes calcificadas de manera unilateral que se habían observado en la radiografía panorámica solicitada únicamente por motivos de control periodontal.

Diversas publicaciones han analizado la detección de calcificaciones en las radiografías panorámicas en el área de los tejidos blandos del cuello superponibles a las arterias carótidas y que, posteriormente, han sido confirmadas como calcificaciones carotídeas mediante eco- Doppler. Friedlander y cols. en 2005 fueron de los primeros autores en publicarlo tras analizar 1.548 radiografías panorámicas consecutivas en pacientes neurológicamente asintomáticos mayores de 50 años. Encontraron ateromas en 65 de estos pacientes, los cuales fueron confirmados posteriormente con eco-Doppler⁹.

Un estudio transversal relevante por el tamaño de la muestra fue realizado en 2022 por Janiszewska-Olszowska y cols. quienes analizaron 4000 radiografías panorámicas de pacientes con edades entre los 45 y los 87 años (con una media de 62 años). Este estudio observó que la media de edad en la que aparecían las calcificaciones oscilaba entre 61 y los 65 años, encontrando un 21,68% de casos con calcificaciones, distribuidos en un 12,97% en mujeres y un 8,4% en hombres¹⁴.

Las calcificaciones pueden aparecer de manera unilateral o bilateral. Garoff y cols. en 2019¹⁸ concluyeron que la aparición de calcificaciones bilaterales y con una forma que delinea los vasos, como en el paciente 1, son marcadores de riesgo independiente de futuros eventos cardiovasculares.

Asimismo, un estudio sueco realizado por Bladh y cols. en 2023, que incluyó a 414 participantes, concluyó que, independientemente de la forma, todas las calcificaciones carotídeas que fueron detectadas en su estudio mediante radiografía panorámica se asociaron con un mayor grado de hallazgos de enfermedad cardiovascular cuando se realizó la técnica eco-Doppler que los que no presentaban calcificaciones en la radiografía panorámica¹².

Algunos estudios, como el de Madden y cols. en 2007, realizado en 54 pacientes, observan que las radiografías panorámicas pueden tener una sensibilidad relativamente baja para detectar calcificaciones carotídeas en comparación con la ultrasonografía¹⁹. No obstante, cuando el examen vascular mediante eco-Doppler se realiza tras el descubrimiento fortuito de una radio opacidad observada en una radiografía panorámica en el área carotídea^12,16,  la sensibilidad de la ortopantomografía para esta indicación mejora significativamente.

El objetivo de esta publicación no es promover el uso sistemático de la radiografía panorámica como cribado rutinario para detectar calcificaciones de la carótida, sino destacar la importancia que puede tener que los dentistas puedan contribuir a la detección precoz de estas calcificaciones que pueden llegar a salvar una vida gracias a una panorámica realizada por motivos odontológicos¹⁷. En este sentido, se debería examinar con atención todas las estructuras, no limitándonos solo a la cavidad oral, durante la revisión de las radiografías panorámicas rutinarias, especialmente en los pacientes con periodontitis^13,14, o aquellos pacientes mayores con factores de riesgo como tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad o hiperlipidemia^10,20.

Una vez que se detecta una calcificación en la radiografía panorámica es fundamental remitir al paciente a su médico de atención primaria o al cardiólogo para que realice las pruebas pertinentes (como la eco-Doppler) con el fin de confirmar o excluir el riesgo de enfermedades cerebrovasculares. Cuando realizamos una radiografía panorámica, se analiza principalmente la existencia de patología dental y ósea, pero también es crucial examinar otras estructuras anatómicas que aparecen en la imagen, tanto en la zona vertebral como en las partes blandas del cuello. Sin embargo, la realidad es que muchos dentistas no son plenamente conscientes de esas áreas al interpretar estas radiografías. No obstante, con algo de entrenamiento y atención, se pueden detectar calcificaciones en un porcentaje que oscila entre un 3-15% de los pacientes⁹. Este tipo de calcificaciones podría suponer para ellos un mayor riesgo de sufrir ictus^12.15.18. Además, con el avance de los modelos de inteligencia artificial que se están desarrollando, la precisión en la detección de estas calcificaciones en las radiografías panorámicas aumentará en el futuro²¹. Por ello, es fundamental reforzar, tanto en la educación de grado como de posgrado, la importancia de examinar la orofaringe y sus posibles lesiones²².

El manejo de la estenosis carotídea es un proceso multidisciplinario que involucra al médico de atención primaria, al radiólogo, al cardiólogo y al cirujano vascular. Sin embargo, el dentista puede jugar un papel clave en esta cadena, al detectar de forma temprana las calcificaciones mediante una radiografía panorámica y contribuir al diagnóstico precoz por parte del médico y a la prevención de su posible evolución a ictus. Por otro lado, el equipo de salud bucodental debe colaborar en la reducción de factores de riesgo comunes entre las enfermedades orales y cerebrovasculares, como el tabaquismo, una dieta rica en azúcares y grasas saturadas, el alcohol, la obesidad y el sedentarismo, dentro del marco preventivo multidisciplinar recomendado por el Ministerio de Sanidad de España.