Se presenta un caso clínico de una mujer de 20 años de edad, que acudió remitida por su ortodoncista para la extracción de un premolar retenido maxilar, en posición invertida, previo a la realización de tratamiento ortodóntico. Se realizó la Historia Clínica de la paciente, que no presentó antecedentes médico-quirúrgicos de interés, alergias medicamentosas conocidas ni hábitos nocivos. A la exploración extraoral no se apreció ningún dato relevante. A la exploración intraoral, la paciente presentó la ausencia en boca del segundo premolar superior izquierdo y la presencia de los terceros molares inferiores retenidos (Figuras 1, 2 y 3).

A la exploración radiográfica mediante radiografía panorámica se apreciaron ambos terceros molares inferiores retenidos, en una posición mesioangular, los superiores retenidos en posición vertical y la presencia de un premolar maxilar retenido, en posición invertida, en el segundo cuadrante (Figura 4).

Se planificó la exodoncia del 2.5 y el 3.8 retenidos, para, tras la extracción, realizar la regeneración ósea guiada del defecto del 2.5 con dentina autógena procedente de ambos dientes.

Tras el consentimiento informado, se realizó un bloqueo anestésico mediante Articaína al 4% con adrenalina 1: 100.000 del nervio dentario inferior y lingual, y posteriormente del nervio bucal. Se realizó una incisión festoneada lineal desde la cara distal del primer molar inferior izquierdo, hasta la cara distal del segundo molar inferior izquierdo, y se realizó una incisión oblicua hacia la rama ascendente mandibular. Tras el despegamiento mucoperióstico, se realizó una protección del nervio lingual durante las maniobras de ostectomía (Figura 5). Posteriormente, se realizó la ostectomía necesaria para liberar el límite amelocementario (LAC) del tercer molar inferior (Figura 6), procediendo a su luxación mediante botador recto, odontosección coronal con pieza de mano y fresa redonda de carburo de tungsteno (Figura 7), y exodoncia del fragmento radicular una vez retirado el fragmento coronal. El alveolo se lavó con suero fisiológico y se suturó la herida con seda de 4/0 (Figura 8).

Una vez suturada la herida, se procedió a la extracción del premolar retenido en posición 2.5, para lo cual, tras el bloqueo anestésico de los nervios alveolares superiores posterior, medio y anterior y del nasopalatino y palatino mayor, se realizó una incisión festoneada lineal en la mucosa palatina, y un despegamiento mucoperióstico desde distal del primer molar superior izquierdo hasta distal del incisivo lateral superior izquierdo (Figura 9). Tras el despegamiento, se realizaron las maniobras de ostectomía con pieza de mano y fresa de carburo de tungsteno, la odontosección coronal, y la exodoncia del fragmento coronal y radicular (Figura 10). Al observar la cavidad resultante (Figura 11), se apreció una perforación en la membrana del seno maxilar (Figura 12), en la que se colocó una membrana reabsorbible de colágeno (XFina, Osteógenos®, Madrid, España), de manera previa a la colocación del injerto de dentina (Figura 13). Se le hizo morder al paciente una gasa estéril empapada en clorhexidina al 0,12%, durante la preparación del material de injerto.

Los fragmentos coronal y radicular procedentes del tercer molar inferior y del premolar superior se limpiaron de restos de tejidos blandos y, secos, se introdujeron en la máquina Smart Dentin Grinder® (Kometa Bio, BIONER, España), tal y como aparece en la Figura 14. Tras un ciclo de triturado de 3 segundos, y otro de tamizado de 20 segundos, el material obtenido se limpió con la primera solución durante 12 minutos, y después durante 3 minutos con la segunda solución (Figura 15), para después transportar el material de injerto al alveolo, con presión controlada (Figura 16). Una vez compactado, se colocó una membrana de colágeno (Figura 17) y se suturó la herida con seda de 4/0, mediante puntos periodontales en las papilas (Figura 18). Se realizó una radiografía panorámica en el postoperatorio inmediato (Figura 19).

A los diez días se retiró la sutura (Figura 20), donde se puede observar una buena cicatrización de los tejidos blandos. A los 4 meses se realizó una revisión, clínica (Figura 21) y radiográfi ca, mediante radiografía panorámica (Figura 22) y un escáner de haz cónico (Figura 23), donde se puede apreciar la integración del material de injerto y una densidad ósea similar al hueso adyacente, derivando de nuevo a la paciente para comenzar el tratamiento ortodóntico.

La extracción de dientes retenidos supone la mayor actividad del cirujano bucal y maxilofacial. La retención dentaria defi ne al diente que, llegada su época normal de erupción, se encuentra detenido total o parcialmente y permanece en el hueso sin erupcionar. En cuanto a su situación, estos dientes pueden presentarse incluidos (diente retenido rodeado del saco pericoronario y de su lecho óseo intacto) o enclavados (diente retenido que ha perforado el techo óseo, con apertura del saco pericoronario o no, y que puede hacer su aparición en boca o mantenerse submucoso). En cuanto a su posición, el diente retenido puede encontrarse vertical, mesioangular, distoangular, horizontal, invertido, linguoangular, palatoangular y vestibuloangular¹⁶.

Los dientes que mas frecuentemente se encuentran retenidos son los terceros molares y los caninos. Otros dientes como los segundos premolares inferiores, incisivos centrales superiores, segundos molares superiores e inferiores, dientes supernumerarios y dientes reincluidos constituyen un bajo porcentaje dentro de las retenciones dentarias¹⁶. El segundo premolar superior, en concreto, presenta una frecuencia de retención del 0,0012%, según algunos autores¹⁷.

Se han descrito multitud de biomateriales empleados tras la extracción de dientes retenidos, tales como terceros molares inferiores y superiores, pero a día de hoy no se han publicado casos clínicos en donde se emplee dentina autógena para la regeneración de defectos tras la extracción de otros dientes retenidos. Sin embargo, la dentina autógena ha mostrado resultados prometedores en reducción de la profundidad de sondaje tras la extracción de terceros molares inferiores en posición mesioangular y horizontal, en comparación con la extracción convencional¹ , sugiriendo por tanto su validez para la regeneración en otras localizaciones de la cavidad oral.

Kim y cols.,⁸ describieron por primera vez el empleo de dentina autógena en procedimientos de ROG con colocación de implantes en 6 pacientes, realizando a los 3 meses de la regeneración, durante la segunda fase de los implantes, biopsias en esas zonas, obteniendo una reabsorción de casi la totalidad de la dentina, la sustitución de hueso nuevo en un 46-87% del material injertado, con presencia de componentes inorgánicos (hidroxiapatita, betafosfato tricálcico, fosfato cálcico amorfo y fosfato octacálcico), componentes similares en dentina y hueso humanos. Tras 5 años de seguimiento, estos mismos autores mostraron la pérdida ósea marginal de los 10 implantes colocados en estos pacientes, concluyendo que la dentina autógena parecía mantener el volumen óseo, con unos parámetros de pérdida ósea marginal aceptables, pero con la necesidad de más estudios clínicos, que aumentaran el tamaño muestral y el tiempo de seguimiento¹⁰.

Desde ese momento, múltiples autores han descrito el uso de la dentina autógena en casos de preservación alveolar, en comparación con la formación de un coágulo sanguíneo¹⁸, o en comparación con otros biomateriales^19,20. Se ha empleado también en casos de elevación del seno maxilar de acceso lateral²¹ y por vía transcrestal²².

En el presente caso clínico se utilizaron los fragmentos dentarios completos, sin retirar esmalte, cemento ni tejido pulpar. Valdec y cols.²³ publicaron una serie de casos en los que emplearon dentina autógena en casos de preservación alveolar, pero retirando el esmalte y el cemento con fresas de turbina de alta velocidad, el tejido pulpar con limas de endodoncia, y utilizando solamente la dentina. Otros autores, como Minetti y cols.²⁴ y Kabir y cols.²⁵, utilizan en sus estudios esmalte y dentina procedente del fragmento coronal, mientras que Pohl y cols.²⁶ utilizaron únicamente dentina coronal. Otros autores, como Schwarz y cols.²⁷, utilizaron dentina y pulpa radiculares, con remoción del cemento, por lo que no parece haber consenso sobre la mejor manera de utilizar la dentina autógena, si sólo dentina, o de manera conjunta con otros tejidos dentarios. En lo que sí parece haber consenso es en la retirada de tejidos blandos de los dientes empleados para procedimientos de regeneración. No obstante, todos los estudios muestran buenos resultados para procedimientos de regeneración ósea guiada y preservación alveolar, independientemente del modo de preparación del injerto autógeno de dentina.

Otros autores han empleado la dentina autógena en forma de injertos en bloque, en comparación con bloques de hueso autólogo^27,28, obteniéndose datos similares en cuanto a ganancia ósea horizontal y aparición de complicaciones, por lo que además de mostrar eficacia en diferentes procedimientos quirúrgicos, también presenta buenos resultados tanto empleada en forma particulada como en forma de bloques.

Lee y cols.²⁹ utilizaron dentina autógena procedente de dientes extraídos, en combinación con otros biomateriales (xenoinjerto, aloinjerto o hueso sintético), con colocación simultánea o diferida de implantes, obteniendo una rápida formación ósea, y una estructura ósea estable, mediante análisis histológico, no produciéndose complicaciones, obteniendo una cicatrización correcta en todos los casos. Otros autores, como Pang y cols.¹¹ compararon el empleo de dentina autógena con respecto al uso de xenoinjerto bovino para procedimientos de ROG e implantes diferidos, obteniendo a los 6 meses mediante biopsias datos similares en cuanto al hueso nuevo formado y la presencia de biomaterial residual.

Li P y cols.¹² evaluaron la eficacia de la dentina autógena en comparación con el empleo de xenoinjerto bovino, en 40 pacientes a los que colocaron 45 implantes inmediatos post-extracción, con ROG, sin complicaciones en ninguno de los dos grupos, y con una densidad ósea radiográfica similar entre el material de injerto y el hueso adyacente, concluyendo que la dentina autógena es una alternativa válida para ROG.

Esta densidad ósea obtenida es ligeramente superior al hueso circundante al emplear dentina autógena para ROG en el presente caso clínico, mediante exploración con escáner de haz cónico, dato que coincide con el obtenido por otros autores que han evaluado esta similitud radiográfica tras la extracción de terceros molares inferiores¹ , superiores²⁵ y dientes unirradiculares¹⁸.

La mayoría de los autores coinciden en utilizar la dentina autógena con un tamaño de partícula de 300-1200 micras³⁰, que se puede conseguir con los diferentes sistemas descritos en la literatura para la preparación del injerto de dentina. En este artículo se ha descrito la utilización del sistema Smart Dentin Grinder® (Kometa Bio, Bioner, España), que es el utilizado por diferentes autores^18,26,31,32 para casos de preservación alveolar, que tiene un tiempo total de procesado de 15 minutos y que obtiene el tamaño de partícula de 300-1200 micras. Sin embargo, otros autores describen la utilización del dispositivo Tooth Transformer® (Tooth Transformer, Milán, Italia)^24,33 con un tiempo de procesado más largo en la preparación del injerto, de en torno a 25 minutos.

Se presenta un caso clínico, el cual, tras realizar un procedimiento de ROG con dentina autógena, presentó una buena cicatrización, sin la aparición de complicaciones ni efectos adversos, probablemente debido a la naturaleza autógena del material de injerto. En este sentido, la revisión sistematica de Gual-Vaqués y cols.³⁴ registró como mayor complicación tras la utilización de dentina autógena la dehiscencia de sutura, en un 29,1% de los casos, seguido de la aparición de hematoma e infección. Concluyeron que la dentina autógena se trataba de un material de injerto que permitía la formación de hueso nuevo en un periodo de tiempo de 3-6 meses, debido a sus propiedades de osteoconducción y osteoinducción.

La dentina autógena ya ha demostrado su eficacia como material de injerto tras la extracción de terceros molares inferiores retenidos en posición horizontal o mesioangular^{1, 35} en la reducción de la profundidad de sondaje, consiguiendo una densidad ósea radiográfica similar al hueso circundante, evaluado de manera postoperatoria. Pero hasta la fecha, no se ha publicado la utilización de dentina autógena en regeneración ósea guiada tras la extracción de otros dientes retenidos, apreciándose en este caso, tras 4 meses de seguimiento, una adecuada formación ósea, sin aparición de complicaciones, tras la extracción de un premolar maxilar retenido en posición invertida.

La dentina autógena es un material biocompatible, con propiedades osteoconductoras y osteoinductivas, que ha demostrado su eficacia en diferentes procedimientos regenerativos, que también parece ser adecuado para procedimientos de ROG tras la extracción de dientes retenidos.

En este caso clínico se muestra una densidad ósea similar entre el injerto de dentina autógena y el hueso adyacente, sin aparición de complicaciones asociadas a este material de injerto.