Se realizó un cuestionario en la plataforma de Google que fue remitido vía email a 190 odonto/estomatólogos, profesores universitarios, que dentro de su actividad profesional tratasen pacientes infantiles. Obtuvimos una participación final de 132 profesionales de manera voluntaria y anónima (69,47% de participación) pero sólo 115 cuestionarios presentaban datos adecuadamente cumplimentados para poder analizarlos (60,52%). A todos los participantes se les informaba sobre la finalidad de la encuesta, solicitando su consentimiento.
En el cuestionario se recogían datos de filiación respecto a la edad, sexo y actividad profesional principal y se ofrecían 8 técnicas de manejo de la conducta: decir-mostrar-hacer; refuerzo positivo, imitación, desensibilización, control de voz, restricción física, premedicación y anestesia general, debiendo puntuarse consecutivamente la técnica más frecuentemente utilizada con el número 1 hasta la menos con el número 8.
El estudio estadístico se realizó en el programa SPSS realizándose una comparación de medias entre las diferentes técnicas y aplicando el test de ANOVA para determinar la significación (p<0,05).

De las 132 respuestas, solo 115 cuestionarios se pudieron analizar, descartando 17 por tener datos incompletos o puntuaciones repetidas, correspondiendo 86 a mujeres (74,78%) y 29 (25,21%) a varones. Prácticamente un 50%
de los profesionales estaban en un rango de edad entre 25-35 años (49,56%) seguido de un 23,47% entre 36-45 años, un 13,04% mayores de 55 años y con porcentajes muy parecidos los menores de 25 y los comprendidos entre 46-55 años (6,08% y 7,8% respectivamente).
Un 43,47% de los profesionales ejercían su mayor actividad como odontólogos generales, seguidos de un 20% los dedicados a la odontopediatría. Dado el escaso número Figura. Refuerzo positivo: premio tras extracción. de casos pertenecientes al grupo dedicado a periodoncia y prostodoncia se aunaron ambos grupos en uno solo para su manejo estadístico (6,08%). (Tabla 1).
Las técnicas más utilizadas por los diferentes profesionales fueron las comunicativas con preferencia por la técnica decir-mostrar-hacer con una puntuación media de 1,44 ±
1,48, seguido de refuerzo positivo 2,36 ± 1,06 y control de voz 4,02 ± 1,31. Técnicas de modificación de la conducta ocuparon un segundo término: desensibilización 4,12 ±
1,23, seguida muy de cerca por imitación 4,20 ± 1,23. Las
técnicas avanzadas fueron las menos empleadas, fundamentalmente la anestesia general con una puntuación de
7,37 ± 1,58 sobre 8, utilizando la premedicación una mayor frecuencia que la restricción física (6,03 ± 1,27/ 6,47 ± 1,15
respectivamente).
No encontramos diferencias significativas en relación al
sexo en ninguna de las técnicas analizadas excepto en el
uso de premedicación (p: 0,027), siendo los varones los
que más frecuentemente la utilizan (media de 5,59 en varones y 6,19 en mujeres) (Tabla 2).
Analizando mediante el test de Anova la correlación entre las
diferentes técnicas con la edad de los profesionales no observamos diferencias significativas, aunque en el caso de la restricción física el valor se acerca a la significación (p: 0,089),
siendo los menores de 25 años los que más la emplean.
Comparamos también el empleo de las diferentes técnicas
según la especialidad del profesional encontrando que la
distribución de la puntuación media de cada una de las
ocho técnicas fue muy homogénea por tipo de especialidad, no existiendo diferencias significativas (Tabla 3).

Diversos estudios reflejan la preocupación por encontrar las técnicas más eficaces para obtener una buena colaboración del paciente infantil en la consulta odontológica.
La mayoría de ellos han obtenido sus resultados mediante la utilización de cuestionarios vía e-mail a diferentes profesionales obteniendo un porcentaje de respuesta muy variable, desde un 26% en un estudio a 4117 miembros odontopediatra7 a un 85,3%, dirigido a 128 dentistas de diferentes localizaciones de Nigeria29. Nuestro resultado es intermedio siendo la participación efectiva de un 60,52%.
El tamaño muestral también oscila desde muestras pequeñas como el trabajo de Levy y Domoto12 a 34 odontopediatras de Washington a muestras tan amplias de 4180 miembros de la AAPD28. Nuestra muestra estuvo constituida por 115 cuestionarios, muy cercana a los 112 odontopediatras de Peretz y cols.,11 100 cirujanos maxilofaciales del estudio de Keskinruzgar y cols.,30 128 dentistas generales29,111 odontopediatras31 y 104 odontopediatras del trabajo de Coxon y cols.,32.
El porcentaje de participación fue mucho más elevado para las mujeres (74,78%), dato semejante al reflejado por otros trabajos11, 29, 31-34 frente a otros donde son los varones los más participativos28, 30, 35-37.
La mayoría de los odontólogos del presente trabajo (50%) pertenecían al grupo de edad entre 25-35 años, resultado cercano al 68% de profesionales entre 23-30 años del estudio de Keskinruzgar y cols.,30 pero dato discordante del trabajo de Carr y cols.,13 donde el grupo más numeroso fue entre los 40-50 años. Edades intermedias encontramos en el estudio de Kawia y cols.,35 en el que el 75,6% eran menores de 40 años; en el de Oredugba y Sanu29 donde el 48,4% tenían entre 30-39 años o el de Abushal y Adenub38 en el que la edad predominante fue de 30-39 años (47,7%).
Las técnicas de control de la conducta en el paciente infantil más aceptadas tanto por padres como por profesionales son las de comunicación. Al igual que la mayoría de los trabajos7, 11, 28-35, 38-42, la técnica más comúnmente empleada en nuestro estudio fue la de decir-mostrar-hacer. Tan sólo el estudio de Walli y cols.,43 realizado a 200 cirujanos, refleja un porcentaje más alto en el empleo de la técnica de distracción (33,5%) y control de voz (30,5%) frente a decir-mostrar-hacer (29,5%). La segunda técnica elegida por su frecuencia por los profesionales fue el refuerzo positivo, considerando tanto elogios de forma verbal como premios otorgados cuando la conducta ha sido colaborativa. Están en concordancia con nuestros resultados los trabajos de Peretz y cols.,11 Keskinruguzgar y cols.,30 Adair y cols.,28 Levy y Domotto12, Oredugba y Sun29, Abushal y Adenubi38 y Coxon y cols.,32. Otros autores señalan otro tipo de técnicas como distracción (73%), comunicación no verbal o relajación34. Destacar el trabajo de Kawia y cols.,35 realizado a 74 dentistas de Tanzania, donde la segunda técnica es la restricción/ estabilización física (98,6%), técnica poco aceptada en la actualidad tanto por padres como por odontólogos, y el de Wells y cols.,7 realizado sobre 1081 miembros activos de la AAPD donde la utilización de óxido nitroso (54%) fue la segunda opción más empleada.

Dentro de las técnicas avanzadas se incluyen los procedimientos farmacológicos y la estabilización protectora bien sea por parte del profesional, padres o auxiliares, siendo, generalmente, las menos empleadas por la mayoría de los profesionales (hecho constatado en nuestro estudio); sin embargo, ciertos autores han observado un aumento en el empleo de técnicas sedativas (preferentemente sedación con midazolam41 y anestesia general37), principalmente entre los dentistas más jóvenes13. Así, el estudio de Adair y cols.,28 llevado a cabo sobre 2.751 odontopediatras señala cómo a pesar de que las técnicas de comunicación son las más empleadas, la inmovilización y las técnicas farmacológicas son utilizadas con elevados porcentajes por la gran mayoría de los encuestados: óxido nitroso 86%, inmovilización activa 73%, anestesia general 71%, inmovilización pasiva 68%, sedación consciente 62%. Otros autores reflejan cómo estas técnicas son empleadas sobre todo por profesionales de más de 30 años siendo aplicadas fundamentalmente en clases sociales bajas7 que consideran de vital importancia su empleo sobre todo en pacientes con necesidades especiales, influyendo la posición y años de experiencia para el método de sedación utilizado36.
El hecho de que las técnicas restrictivas sean cada vez menos aceptadas por los padres y que, en muchas ocasiones, su empleo pueda generar ciertos problemas éticos o legales, ha provocado que ya desde el año 2006 la AAPD haya eliminado de sus guías de manejo de la conducta ciertas técnicas como la de mano sobre boca con/sin restricción nasal; de ahí que dicha técnica no haya sido incluida dentro de nuestro cuestionario. Es interesante destacar el estudio llevado a cabo sobre 54 odontopediatras de Punjab donde ninguno señaló utilizar restricción física en sus pacientes, eligiendo medidas conservadoras como la conversación normal41. Sin embargo, son muchos los dentistas que actualmente siguen utilizándola a pesar de que el porcentaje sea escaso29, 31, 43, 44; si bien algunos reflejan porcentajes más elevados como el de Kawia y cols.,35 con una aplicación del 29,7% de sus encuestados o Adair y cols.,28 con un 21%. Carr y cols.,13 indican cómo los dentistas mayores la emplean más que los jóvenes y Levy y Domotto12 señalan cómo un 88% de los odontopediatras de su estudio la utilizaban fundamentalmente en niños de 2-5 años. Algunos autores la siguen considerando aceptable pensando que debería continuar siendo reconocida por la Academia45 e incluso cómo su aplicación puede verse asociada a variaciones geográficas y por ende culturales (mucho empleo en USA y poco en Australia)33, 37. Este desuso de la técnica ha provocado que la técnica de control de voz se propugne como una buena alternativa y que se haya incrementado la utilización de técnicas avanzadas10. Así, un estudio realizado a 311 odontopediatras encuentra que dentro de estas técnicas, la más frecuentemente utilizada es la anestesia general (52%), seguida del óxido nitroso (46%) y sedación oral (44%)42. Allen y Santanlley40 señalan cómo la utilización de las diferentes técnicas depende del grado de colaboración del niño reservando ciertos métodos, como la sedación, restricción, mano sobre boca y reprimenda verbal, especialmente para aquellos niños no colaboradores.
Diversos autores han encontrado la existencia de diferencias significativas en el empleo de las técnicas según edad, sexo, tipo de especialidad y años de práctica13, 36.
Nosotros no encontramos diferencias en relación al sexo, excepto para la premedicación siendo más utilizada por los varones. Crossley y Joshi 33 observan cómo las mujeres están más cómodas con la técnica de control de voz pero menos con la premedicación oral y la restricción. Wright 37 señala cómo las mujeres utilizan más frecuentemente técnicas más permisivas mientras que los hombres las farmacológicas, Wells y cols.,7 indican una preferencia de las mujeres por la técnica de decir-mostrar-hacer, óxido nitroso, sedación oral y restricción física frente a los varones. Keskinruzgar y cols.,30 observan diferencias significativas entre mujeres y hombres en el control de voz (88,9%/61,6%), siendo las mujeres las que con mayor frecuencia utilizan técnicas para el manejo del comportamiento; hecho contrapuesto al de Kawia y cols.,35 donde las técnicas de decir-mostrar-hacer, el control de voz, el óxido nitroso, sedación oral y restricción pasiva fueron significativamente más frecuentes entre las mujeres. Strom y cols.,34 muestran que los hombres son más partidarios que las mujeres de tratar pacientes ansiosos y que estas utilizan con mayor frecuencia la técnica de decir-mostrar-hacer. Otros estudios no observan diferencias entre la mayoría de las técnicas según el sexo, aunque señalan un mayor empleo de anestesia general y restricción física por los varones11.
En relación a la edad del profesional, no encontramos diferencias significativas entre ninguno de los estratos etarios establecidos si bien los menores de 25 años empleaban más las técnicas restrictivas, dato concordante con el estudio de Porta31 pero contrapuesto al de McKnight-Hanes y cols.,44 los cuales observan cómo el grupo de edad de 40-49 años fue el que más empleó técnicas restrictivas (mano sobre boca y restricción física) y sedación/anestesia general, fundamentalmente odontopediatras más que dentistas generales. Algunos autores reflejan cómo los dentistas jóvenes son los que más usualmente emplean estrategias de conducta33, 35, 37; otros apuntan cómo la edad influye en la técnica empleada existiendo diferencias significativas en la técnica de distracción y mano sobre boca, siendo los odontólogos mayores de 60 años los que empleaban menos el óxido nitroso en comparación con los jóvenes mientras que estos aceptaban mejor el control de voz33, resultado semejante al de Carr y cols.,13 que también encuentran una mayor utilización de la sedación consciente (óxido nitroso) por los menores de 50 años.
Tampoco hemos encontrado relación al analizar las técnicas con las diferentes especialidades o con los años de experiencia. Diversos trabajos señalan cómo las técnicas más especializadas son más frecuentemente usadas por odontopediatras frente a generalistas, fundamentalmente la sedación, restricción física, modelado y comunicación no verbal, pero no en referencia a la anestesia general 38; mientras que técnicas como decir-mostrar-hacer, refuerzo positivo y control de voz son aplicadas con mayor frecuencia por los dentistas generales 5. En referencia a los años de experiencia, un trabajo sobre odontopediatras reflejó que el control de voz fue significativamente más frecuente en aquellos profesionales con mayor experiencia, mientras que el uso de óxido nitroso, sedación y anestesia general en aquellos con menor experiencia7.

1. La técnica convencional más utilizada por los odontólogos fue decir-mostrar-hacer seguida del refuerzo positivo, control de voz, desensibilización e imitación. Las técnicas avanzadas (premedicación, restricción física y anestesia general) fueron las menos empleadas.
2. No encontramos diferencias significativas en cuanto a la edad y dedicación profesional principal para la aplicación de las diferentes técnicas. En relación al sexo,
   solo observamos diferencias significativas en el empleo de premedicación, siendo los varones los que con mayor frecuencia la utilizaban.