Se seleccionaron un total de 148 pacientes (76 hombres y 72 mujeres), que presentaban uno o ambos caninos maxilares incluidos y que se habían realizado un estudio ortodóncico en el Máster de Ortodoncia de la Clínica Universitaria entre los años 2009 y 2016. Se siguieron los criterios de inclusión: pacientes con caninos superiores incluidos -uni o bilateral-; mayores de 10 años de cualquier sexo; con una CBCT del maxilar y ortopantomografía de diagnóstico. Se excluyeron: pacientes con tratamiento de ortodoncia previo finalizado; pacientes con agenesia o ausencia de uno o ambos caninos superiores; agenesia o ausencia de uno o ambos incisivos centrales superiores; y/o agenesia o ausencia de uno o ambos primeros premolares superiores; pacientes sindrómicos o con complicaciones médicas, incluyendo alteraciones metabólicas
y/o endocrinas relacionadas con alteraciones en la erupción. Tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión, se seleccionó una muestra de 28 pacientes, con 36 caninos maxilares incluidos, que fueron analizados en el siguiente estudio. A continuación, se analizaron los CBCT y ortopantomografía realizadas durante el estudio de ortodoncia y se creó un nuevo trazado cefalométrico utilizando el software de Nemotec 3D y con único investigador. En dicho análisis se crearon y seleccionaron una serie de puntos dentales y esqueléticos de referencia, tanto en la ortopantomografía como en el CBCT, sobre los que se trazaron unos planos y ejes de medida basándonos en el método de Alqerban^{29>/sup>. Sobre estos puntos, planos y ejes se realizaron tres medidas lineales: distancia de la cúspide del canino al plano oclusal (L1), distancia de la cúspide del canino a la línea media (L2) y distancia de la cúspide del canino a su lugar ideal de erupción (L3), tal y como se describe en las figuras 1-3 para ambos métodos diagnósticos. Para el análisis de los datos obtenidos, se realizó el análisis descriptivo de las variables L1, L2 y L3 en dos y tres dimensiones mediante la media, desviación estándar e intervalos de confianza. A partir de estos datos y aplicando la prueba de contraste de normalidad de Anderson-Darling, se observa la distribución normal de la muestra. Mediante la prueba de la T de Student de diferencia de medias se compararon los resultados de los métodos radiográficos en dos y tres dimensiones}

Los resultados obtenidos en el análisis estadístico para la mediana, la p y el intervalo de confianza se resumen en milímetros en la Tabla 2. Como se observa en la Tabla 3, no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas a un valor de p<0,05 para ninguna de las tres variables estudiadas (L1, L2 y L3). Al analizar las tres variables se obtiene que de ellas L1 presentaba menos desviación entre 2D y 3D, con unos valores similares entre 2D y 3D. Por otro lado, L2 tendía a sobreestimar los valores obtenidos en 2D, considerando las medidas realizadas en 3D como las “reales o gold standard”. Si analizamos la variable L3, se aprecia como los valores en 2D tienden a subestimar los valores obtenidos en 3D. La diferencia de variables impide obtener una fórmula matemática para calcular el grado de desviación de dichas mediciones para cualquiera de las variables.

La inclusión de un diente es una condición patológica definida por el fracaso eruptivo del mismo en la cavidad oral dentro del tiempo y condiciones consideradas normales para la erupción, basándonos en métodos clínicos y radiográficos de diagnóstico. Este método radiográfico de diagnóstico inicial de elección sería la ortopantomografía. Sin embargo, la radiografía panorámica no siempre nos aporta toda la información necesaria para el correcto diagnóstico y planificación del caso. Según Ericson y Kurol, la radiografía panorámica no es suficiente para la detección de dientes incluidos³⁰. Dichos autores concluyeron que eran necesarios métodos radiográficos de diagnóstico adicionales. Si hablamos de la prevalencia, en el presente estudio, con una muestra de 28 pacientes, 11 eran hombres (39,29%) y 17 mujeres (60,71%). Esto nos aporta un mayor número de pacientes incluidos en la muestra de sexo femenino con una ratio ligeramente menor del 2:1 planteado por Ericson y Kurol³⁰ o del 78,9% en los resultados obtenidos por Walker en 200531, como se muestra en la Figura 4. Todos los autores consultados, obtienen resultados similares a los planteados en los artículos clásicos, con una ratio de 2:1 aproximadamente. Dicha ratio se ha asociado desde hace años a la densidad poblacional, a la secuencia eruptiva y al crecimiento óseo temprano en el sexo femenino. En cuanto a la trayectoria de desviación del canino, el 65% de éstos estaban situados por palatino, valor inferior al planteado por otros autores como Walker o Ericson y Kurol, con porcentajes de inclusión por palatino del 80% y 91% respectivamente^30,32. En la muestra seleccionada por Abdel-Salam en 2012, el porcentaje de inclusiones por palatino fue del 78%³³ como se muestra en la Figura 5. Como podemos confirmar en la Figura 4, todos los autores coinciden en que el desplazamiento del canino hacia palatino es más frecuente en pacientes caucásicos. Todas las muestras tomadas para la confección de la Figura 4 son referidas a pacientes caucásicos, afroamericanos o africanos. Si nos referimos a la población asiática, hay una mayor predisposición a la inclusión por vestibular frente a la palatina, hecho que no parece tener causa aparente que lo explique³⁴. Por último, basándonos en la lateralidad de la inclusión, en
el presente estudio se obtuvieron valores de 67,86% para impactaciones unilaterales, valores similares a los obtenidos por Da Silva-Santos³⁵, claramente menores a los obtenidos por Dachi³⁶ en el año 1961 y recopilado por Bishara²⁰ en 1992 como refleja la Figura 6. Cuando hablamos de los caninos incluidos los valores obtenidos son similares a los obtenidos por Alqerban. Para la distancia de la cúspide del canino a la línea media, Alqerban obtuvo un valor medio de 9,60 mm mientras que, en nuestra muestra, la media obtuvo un valor medio de 7,62 mm. Si hablamos de la distancia del canino incluido al plano oclusal, los datos de Alqerban nos dicen que hay una distancia media de 10,60 mm frente a los 12,67 mm de nuestra muestra. Por su condición y su trayectoria eruptiva, el canino maxilar supone un factor de riesgo mayor en la reabsorción radicular del incisivo lateral, por lo que su diagnóstico precoz no solo radica en evitar la inclusión del canino, sino que también juega un papel importante en evitar la lesión del incisivo lateral. Tal y como demostró Stivaros en su estudio del año 2000, el 2,3% de los caninos desvían su erupción en una posición más alta de lo normal, siendo este un factor de riesgo y un indicador de reabsorción de la raíz del
incisivo lateral³⁷. El presente estudio prueba que, comparado con el método en dos dimensiones, el CBCT nos aporta información e imágenes claras de la posición intraósea, la inclinación, la morfología del diente incluido así como la proximidad y relación del canino maxilar impactado con varias estructuras anatómicas y dilaceraciones radiculares que no pueden ser detectadas con el método radiográfico en 2D, tal y como afirmaron Chen, Sawamura y Walker en sus estudios previos^{32, 38, 39}. Tal y como hemos mencionado en el apartado de resultados y siguiendo como referencia las líneas y medidas planteadas por Alqerban y trasladadas a una ortopantomografía, la diferencia es estadísticamente no significativa p>0,05 lo que nos indica que la medición lineal realizada en un CBCT o en una ortopantomografía aportaría los mismos resultados. Los datos deben ser estudiados en una muestra de mayor tamaño para ser representativa, ya que la amplitud de la muestra no es comparable a la de otros autores mencionados en este trabajo. Aunque los avances diagnósticos en el procesamiento de las imágenes de los últimos años con el CBCT suponen un gran avance en odontología y en este caso, en ortodoncia, es necesario realizar una individualización de los casos para elegir el método diagnóstico ideal para cada paciente. La elección del tipo de método radiográfico a utilizar dependerá del tipo de tratamiento a realizar. Con los nuevos avances, la técnica en tres dimensiones nos permite seleccionar regiones concretas de la cara minimizando así la cantidad de radiación. Estos avances suponen un arma de doble filo a la hora de actualizar los protocolos y los sistemas, ya que es necesario que los clínicos actualicen sus conocimientos sobre la tercera dimensión para así ofrecer a los pacientes un tratamiento y un diagnóstico óptimo⁴⁰.

En la evaluación de la posición lineal del canino maxilar incluido, la ortopantomografía aporta información suficiente para la planificación inicial del caso, sin dar información clara sobre la relación del canino con respecto a las estructuras adyacentes. Sin embargo, el CBCT sigue siendo el método de elección en el diagnóstico de la posición lineal y angular del canino maxilar incluido. El presente estudio supone una primera fase en el diagnóstico y planificación del tratamiento, siendo necesario introducir medidas angulares para determinar el grado de inclusión del canino maxilar, así como para predecir la dificultad de tratamiento.