Este estudio se define analítico, experimental, aleatorizado, ciego, longitudinal y prospectivo, fue realizado acorde a la declaración de Helsinki. Todos los pacientes participantes en este estudio fueron correctamente informados sobre el procedimiento y antes de comenzar a participar en el estudio tuvieron que leer y firmar un consentimiento informado. Asimismo, el Comité ético de investigación clínica del Hospital Clínico San Carlos informó favorablemente sobre la realización del citado estudio con el código 129RX.

La selección de los pacientes fue randomizada según software para aleatorización de muestreo de datos en los siguientes grupos mediante el programa AleatorMetod.xls. Se confeccionaron los siguientes grupos objeto de estudio:

• Grupo Experimental (ácido hialurónico 1% y digluconato clorhexidina 0,20%).
• Grupo Placebo.
• Grupo Control (ácido hialurónico 0,20%, digluconato de clorhexidina 0,20% y pantenol).

En todos los casos, los tubos con el producto que se aplicaron en cada grupo eran blancos y codificados exclusivamente con un número de forma que el operador no podía saber que producto se estaba aplicando; una vez finalizado el estudio y con el cuaderno de recogida de datos, se estableció la relación entre los números de los tubos y el contenido de los mismos en función de los grupos. El estudio fue realizado en todo momento por un único operador a fin de evitar sesgos en las mediciones.

Se incluyeron en el presente estudio los pacientes que acudieron a consulta clínica del Centro de Estudios Superiores de Implantología y Cirugía Oral en Madrid subsidiarios de extracción dental en las posiciones y condiciones requeridas por el estudio. Todos los datos fueron anotados en un cuaderno de recogida de datos, incluyendo los posibles efectos adversos.

El periodo de reclutamiento de los pacientes fue a partir de febrero y agosto de 2018. Los pacientes objeto de nuestro estudio fueron incluidos en base a unos criterios de inclusión que detallamos a continuación:

1. Voluntarios a participar en el proyecto de investigación que otorguen tras su explicación el consentimiento informado escrito firmado.
2. Edad comprendida entre 18-69 años indiferentemente del sexo.
3. Dientes objeto de la extracción grupos: 15-25 y 35- 45 por caries o enfermedad periodontal sin infección activa.
4. Personas capaces de comprender y llevar a cabo las instrucciones explicadas por el investigador principal.
5. Buen estado de salud ASA I o II y no ingesta de medicamentos.
6. Pacientes colaboradores con las citas programadas objeto del estudio.

Asimismo, se explicó el tratamiento a realizar y se entregó un consentimiento informado específico del procedimiento llevado a cabo, en especial de anestesia local y exodoncia; también fueron informados sobre la confidencialidad de los datos médicos y del procedimiento. El paciente tenía la opción de abandonar el estudio en cualquier momento.

Todos los pacientes fueron informados de los riesgos inherentes de la extracción dental que se adjunta en este estudio. Asimismo, se les explicó e informó en relación a la aplicación de los productos antisépticos de clorhexidina y ácido hialurónico que se aplicaron y de las mediciones que llevamos a cabo.

En todos los pacientes se realizó una exodoncia siguiendo los criterios de inclusión y con el mínimo trauma quirúrgico por un único operador. Respecto al grado de cicatrización, evaluamos la distancia medida en mm con un calibre existente en el momento de realizar la extracción. Tomamos como medida el borde medio vestibular lingual o palatino del tejido blando del proceso alveolar del diente extraído y se evaluó de forma basal y con intervalos de 24h, 48h, 72h y a la semana. Una vez realizada la exodoncia, el operador aplicó el producto asignado al paciente de forma ciega en la zona exodonciada, y se le explicó al paciente la necesidad de aplicarla, él mismo, a nivel domiciliario tres veces al día después de las comidas durante siete días. Todos los pacientes recibieron por escrito unas normas básicas de actuación postextracción.

Para el registro del dolor, los pacientes recibieron una hoja de recogida de datos con una escala visual analógica (EVA) (Figura), según severidad: ausente, leve, moderado o intenso.

Cada grupo objeto de estudio estaba formado por 15 pacientes, se reclutó un total de 45 pacientes. No se realizó una determinación del tamaño de la muestra, sino que, de forma similar a otros estudios de investigación publicados en la literatura científica, se realizaron grupos de tamaños similares a fin de evaluar mediante parámetros estadísticos descriptivos la dirección de las variables objeto de nuestro estudio, y a raíz de ahí, valorar el interés en aumentar la muestra.

Con las variables cuantitativas de cicatrización y dolor, se realiza la prueba de bondad de ajuste a la distribución Normal de Saphiro-Wilk. En ambos casos y en todos los momentos del estudio, así como las diferencias calculadas entre los distintos momentos, obtuvimos valores de ajuste a la campana de Gauss, por lo tanto, se resumen con la media y la desviación estándar.

Las diferencias de los valores de cicatrización y el dolor entre los tratamientos en cada momento del estudio se calcularon con el test de ANOVA de un factor. Las diferencias entre los grupos 2 a 2 se realizan con la prueba de comparaciones múltiples de Bonferroni.

La evolución de los valores de cicatrización y dolor en el tiempo, se analizan con un modelo lineal general de medidas repetidas (MLG de medidas repetidas), así como las diferencias en la evolución entre los distintos tratamientos.

Estos mismos análisis se calculan con variables resultantes de la diferencia (delta) en cada paciente y entre los distintos momentos de la medición de los valores de cicatrización y dolor (Δ=Valor inicial-Valor final). Por último se calcula la diferencia de estos valores en cada momento en porcentaje sobre el momento primero o ratio de descenso (Ratio descenso= (Valor inicial-Valor final)/Valor inicial x 100), estudiando la evolución de estas variables también mediante MLG de medidas repetidas, así como las diferencias en la evolución entre los grupos.

Los valores de diferencia (Δ), así como la ratio, se resumen con la media y el error estándar en cada uno de los casos, calculando los intervalos de confianza al 95% de las medias.

Se considera un nivel de seguridad del 95%, lo que nos lleva a considerar un nivel de significación estadísticas con valores p≤0.05.

Todos los análisis se realizaron con el paquete estadístico SPSS versión 24.0 (IBM Corp. Released 2016. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 24.0. Armonk, NY: IBM Corp.)

Análisis cicatrización por grupos de tratamiento (Placebo, Control y Experimental)

En la Tabla 1 se muestran los datos descriptivos principales de los pacientes, en cada momento del estudio, en el total y por grupo de tratamiento.

Los valores basales son algo más bajos en el grupo CHX 0,20% + AH 1%, y un poco más altos en los otros dos, si bien estas diferencias no son estadísticamente significativas. Los resultados muestran en las posteriores visitas valores algo más elevados siempre en el grupo placebo y más bajos en los otros grupos de estudio, si bien estas diferencias solo son estadísticamente significativas a las 48h.

La evolución en el global es estadísticamente significativa con p≤0.001. Las diferencias en la evolución entre los 3 grupos de tratamiento, tiene un valor de significación estadística p=0.380, no llegando a la significación estadística en ninguna de las comparaciones entre grupos 2 a 2.

Los valores para la ratio de descenso de estas variables de cicatrización se muestran en la Tabla 2 con los valores de media±SE (error estándar) y entre paréntesis los intervalos de confianza de la media. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las diferencias entre los grupos cuando se calcula las diferencias para cada paciente entre el valor basal con 24h, 48h y 72h. No se encuentran diferencias estadísticamente significativas en el resto de comparaciones.

En las diferencias estadísticas entre los grupos de tratamiento 2 a 2 a destacar son:

• Basal vs 24h en Placebo vs Test (Clorhexidina 0.20%+ AH 1%) p=0.017.
• Basal vs 48h en Placebo vs Test (Clorhexidina 0.20%+ AH 1%) p=0.006.
• Basal vs 48h en Test (Clorhexidina 0.20%+ AH 1%) vs (Clorhexidina 0.20%+ AH 0.20%+ Pantenol) p=0.022.
• Basal vs 72h en placebo vs Test (Clorhexidina 0.20%+ AH 1%) p=0.047.
• 72h vs 1 semana en Placebo vs Test (Clorhexidina 0.20%+ AH 1%) p=0.033.

Análisis del dolor por grupos de tratamiento

En la Tabla 3 se muestran los datos descriptivos de dolor de los pacientes en el total y por tipo de tratamiento, observando un valor más elevado siempre en placebo, si bien solo encontramos estas diferencias estadísticamente significativas a las 24h.

La evolución en el global es estadísticamente significativa con p≤0,001. Las diferencias en la evolución entre los 3 grupos de tratamiento, tiene un valor de significación estadística p=0,425.

De la misma manera que se ha realizado con cicatrización se calculan los porcentajes de descenso de los valores entre los distintos momentos en el dolor. Estos valores se muestran en la Tabla 4 mediante la media±SE (error estándar) y entre paréntesis los intervalos de confianza de la media. Si bien en ningún caso se encuentran valores de diferencias estadísticamente significativas, sí que hay valores cercanos a la significación estadística en 24-48h y 24-72h.

Las diferencias estadísticas entre los grupos de tratamiento 2 a 2 a destacar son:

• 24h vs 48h en Placebo vs Test (Clorhexidina 0,20%+ AH 1%) p=0,068 (tendencia a la significación estadística).
• 24h vs 48h en Control (Clorhexidina 0,20%+ AH 0,20%+ Pantenol) vs Test (Clorhexidina 0,20%+ AH 1%) p=0,068 (tendencia a la significación estadística).
• 24h vs 72h en Control (Clorhexidina 0,20%+ AH 0,20%+ Pantenol) vs Test (Clorhexidina 0,20%+ AH 1%) p=0,064 (tendencia a la significación estadística).

El uso de medicación tópica en el tratamiento de diversos procesos orales es un procedimiento de fácil aplicación.

Probablemente un aspecto destacable de este estudio sobre la aplicación de un gel de ácido hialurónico 1% o bien al 0,20%, o bien usando el placebo es que mejora la percepción de la sintomatología dolorosa de manera bastante homogénea tal y como lo afirman estudios de Nolan y Lee^14,15. Podemos constatar, con la bibliografía consultada y con la cual coincidimos en nuestro estudio, que la ausencia de efectos secundarios durante el tiempo de aplicación prescrito evita el abandono del tratamiento^14-16. En relación a los resultados obtenidos en relación al grado de cicatrización observamos como la composición de ácido hialurónico al 1% tiene unos resultados más favorables que el grupo placebo o la concentración del grupo hialurónico 0,20%, estos datos no los hemos podido constatar en la literatura dado que no existen estudios en la actualidad similares aplicando el producto en alveolos postextracción sino en su mayoría son aplicados en lesiones ulceradas de la mucosa oral. Probablemente la acción barrera física de la aplicación de los productos en formato gel hizo dificultar la aparición de infecciones tal y como relatan autores como Saxen¹⁷ y Porter¹⁸. Asimismo, las características de la propia molécula de ácido hialurónico, tales como la absorción de agua y por tanto la hidratación o su función estructural en el sentido de ser composición principal de la matriz extracelular^14-17 parece apuntar que una concentración de ácido hialurónico de alto peso molecular al 1% (grupo experimental) pueda ser más beneficiosa en términos de cicatrización. En nuestro estudio las aplicaciones de los productos fueron tres veces al día durante siete días si bien en los estudios consultados^17-19 evidencian que la posología en relación a la aplicación del producto puede ser fundamental ya que estos autores encuentran disminución en los beneficios derivados del ácido hialurónico cuando pasan las aplicaciones de ser continuadas a espaciadas en tres veces al día.

En base a los resultados obtenidos podemos poner de manifiesto que la aplicación de un gel de ácido hialurónico al 1% y digluconato de clorhexidina produce un efecto beneficioso en términos de cicatrización en las primeras 24-48h de su aplicación en comparación con los otros grupos.

En relación al dolor postoperatorio encontramos una cierta mejoría de la percepción del dolor por parte del paciente en la observación realizada durante las primeras 24h. Debido a las resultantes de tendencia a la significación estadística en la observación de la cicatrización del alveolo postextracción deberíamos contemplar incrementar el tamaño muestral así como su frecuencia de dosificación para que pudiese obtenerse un resultado más claro en cuanto a su potencia estadística en futuros estudios.