Mujer de 38 años no fumadora, cuya historia médica no revelaba datos significativos. La paciente acude a nuestra clínica por presentar una recesión gingival en el diente 31 con dolor y sangrado al cepillado.

El examen clínico periodontal reveló la presencia de recesión gingival de 5 mm en el diente 31 con una profundidad de sondaje vestibular de 2 mm (perdida de inserción clínica de 7 mm). Presentaba inflamación gingival, además de un frenillo labial inferior insertado en el margen apical de la recesión gingival. El tejido queratinizado faltaba por completo a nivel del diente con recesión (Figura 1). Debido a que el defecto gingival se extendía más allá de la línea mucogingival, así como a la presencia de malposición dentaria, la recesión se categorizó como clase III de Miller⁶ y RT2 de Cairo⁷ .

Por lo tanto, el objetivo del tratamiento fue:

1. Obtener el mayor porcentaje de recubrimiento radicular posible.
2. Eliminar el frenillo e incrementar la cantidad de encía queratinizada disponible para crear una situación más compatible con salud periodontal y, por lo tanto, libre de inflamación.
3. Mejorar la estética, consiguiendo que el tejido resultante que cubra las recesiones imite de forma natural los tejidos vecinos en color, forma y consistencia.

La técnica quirúrgica elegida para abordar esta recesión unitaria en el diente 31 fue mediante la técnica de Edlan-Mejchar modificada.

Procedimiento quirúrgico

Previamente a la intervención, la paciente se enjuagó durante 1 minuto con un colutorio de clorhexidina. La técnica quirúrgica comenzó con la preparación del lecho receptor, para ello se realizó una incisión sulcular a espesor parcial a nivel de la recesión, se continúo diseccionando apical y lateralmente, extendiéndose de 3 a 5 mm de la recesión para permitir la entrada del ITC y su estabilización. Posteriormente, se realizó una incisión en el fondo de vestíbulo, dejando un puente de tejido que servirá para un doble aporte sanguíneo al injerto (Figura 2).

A continuación, se procedió al tratamiento de descontaminación mecánica y química de la superficie radicular. Para ello, se alisó cuidadosamente la zona radicular expuesta con fresas Perioset ultrafinas. Tras el minucioso desbridamiento y suavizado de la superficie radicular, la raíz expuesta se trató químicamente con ácido etilendiaminotetraacético (PrefGel® ) al 24% durante dos minutos, seguido de un lavado abundante con suero salino. Tras el aclarado profuso con solución salina estéril, se colocó el gel de Emdogain® sobre la superficie radicular expuesta.

Una vez creado el lecho receptor, se procedió a la obtención de un ITC de la mucosa masticatoria palatina y a la sutura de dicho injerto mediante dos puntos colchoneros horizontales, uno situado en la parte mesial y otro en la parte distal del sobre. Para mayor adaptación y estabilización de las papilas se realizó un punto suspensorio cogiendo papila e ITC, mediante sutura de 6/0 no reabsorbible (Figura 3).

También, se realizó una sutura dentosuspendida para asegurar el injerto en posición apical, este punto se ancló en el periostio apical al injerto y suspendido alrededor de la cara lingual del diente con recesión mediante sutura de 5/0 reabsorbible. Se dejó cicatrizar por segunda intención en la base (zona de la vestibuloplastia).

Se realizó control a la semana de la intervención (Figura 4) y tras 15 días se retiró la sutura, observando la revascularización del injerto y la epitelización del área cruenta apical al sobre (Figura 5). Se realizó seguimiento al mes (Figura 6), a los 3 meses (Figura 7) y al año y medio del procedimiento (Figura 8).

Mujer de 23 años que acudió a nuestra consulta debido a la presencia de múltiples recesiones gingivales desde el diente 32 al 42. La paciente refiere que nota sus dientes más largos, no presenta problemas de hipersensibilidad y había terminado el tratamiento ortodóncico hacía 1 año. La historia médica de la paciente no mostraba datos relevantes. No informó de alergias y no tomaba medicación de ningún tipo. El examen clínico periodontal reveló múltiples recesiones gingivales vestibulares que afectaban a los dientes 32, 31, 41 y 42 (Figura 9), con ausencia de tejido queratinizado apical a las recesiones de los dientes 31 y 32. Tras el estudio radiográfico (Figura 10) se observa pérdida ósea horizontal leve entre los incisivos inferiores (clase III de Miller y RT2 de Cairo).

La técnica quirúrgica elegida para abordar el tratamiento fue mediante Edlan-Mejchar modificada.

Procedimiento quirúrgico

Previamente a la intervención, la paciente se enjuagó durante un minuto con un colutorio de clorhexidina. La técnica quirúrgica comenzó con la preparación del lecho receptor, se realizaron incisiones intrasulculares a nivel cervical hasta la línea ángulo de todos los dientes del frente antero-inferior (33-43), desinsertando la base de la papila sin seccionarla con la ayuda de instrumentos de tunelización. Posteriormente se realizó una incisión en el fondo de vestíbulo (Figura 11). A continuación, se obtuvo un injerto de tejido conectivo del paladar introduciéndolo en el lecho receptor, siendo todas las suturas realizadas de la misma manera que en el caso clínico 1, usando tanto material reabsorbible como no reabsorbible de 5/0 y 6/0 ceros (Figura 12).

El control a la semana (Figura 13) presentaba inflamación moderada y a las 2 semanas (Figura 14) se retiraron los puntos de sutura. La paciente acudió a los 4 meses (Figura 15) y al año (Figura 16) a visitas de revisión, donde se apreció una buena banda de tejido queratinizado y una pequeña cicatriz.

Las recesiones gingivales pueden afectar a raíces de forma unitaria o múltiple y están frecuentemente asociadas a problemas estéticos, hipersensibilidad y dificultad para mantener una buena higiene oral. Para reconstruir los tejidos blandos sobre la recesión se cuenta con técnicas predecibles, básicamente mediante colgajos pediculados (ya sea lateral o coronalmente posicionados) que cubran la superficie radicular denudada, con o sin el uso de un ITC. Revisiones sistemáticas han evaluado la eficacia de estos procedimientos, estableciendo unos porcentajes de cubrimiento radicular que oscilaban entre el 35% y el 97%, siendo el injerto de tejido conectivo subepitelial obtenido de la mucosa palatina el tratamiento quirúrgico que mejores resultados obtiene^16,17 .

Los presentes casos clínicos demuestran que la técnica de Edlan-Mejchar modificada (vestibuloplastia + ITC) es eficaz para el tratamiento de recesiones gingivales unitarias y múltiples con 1 mm o menos de tejido queratinizado apical en el sector anteroinferior, presentando estabilidad después de 18 meses.

En la zona anterior mandibular las recesiones gingivales están frecuentemente asociadas con problemas mucogingivales, debido a la existencia de poco tejido queratinizado, fondos de vestíbulo poco profundos e inserción de frenillos muy coronales que dificultan el buen control de placa.

La selección de esta técnica quirúrgica frente a los colgajos pediculados fue principalmente por la presencia en ambos casos clínicos de un vestíbulo poco profundo, además de la inserción alta del frenillo. Para la realización de dicha técnica, uno de los artículos que tomamos como referencia es el artículo de Remolina y cols.,¹⁵ en 2006, donde queda reflejada la evolución de dicha técnica, desde sus orígenes en 1963 por los estomatólogos checos Edlan y Mejchar, modificada en 1979 por Schmid y cols.¹⁸

El cambio principal respecto a la técnica tradicional se debe a la introducción de un ITC. Bethaz y cols.¹⁹ publicaron en 2014 una serie de casos con seguimiento a 2 años, donde proponen hacer la primera incisión horizontal en mucosa alveolar a 7 mm del margen gingival. Sin embargo, en los presentes casos clínicos se empieza con la incisión sulcular, para después hacer la incisión horizontal en el fondo de vestíbulo. En nuestra opinión, empezar por una o u otra incisión no conlleva diferencias significativas, además proponemos alejar un mínimo de 10 mm o más la incisión horizontal en fondo de vestíbulo.

Una limitación de la técnica quirúrgica es la formación de una pequeña cicatriz en el fondo del vestíbulo. Bethaz y cols.¹⁹ encuentran, tras la maduración de los tejidos, la formación de una pequeña cicatriz en 5 de los 7 casos (71.4%). Se puede observar la formación de una pequeña cicatriz en el segundo caso clínico presentado, no existiendo formación de dicha cicatriz en el primer caso clínico.

Respecto al uso de derivados de la matriz del esmalte (EMD – Emdogain® ), se sabe que son proteínas de origen porcino, con un alto grado de homogeneidad con las proteínas del esmalte humano, presentando un mecanismo de actuación biomimético, ya que este grupo de proteínas tienen un rol importante en el desarrollo embrionario de la raíz y la cementogénesis. Clínicamente, los EMD se usan para regeneración periodontal (defectos intraóseos, defectos infraóseos de 2 o 3 paredes, defectos de furca clase II), cobertura de recesiones y reimplante dental²⁰ .

Hammarström y cols.²¹ en 1997 fueron los primeros en aplicar EMD sobre una superficie radicular denudada con recesiones de 6 mm creadas quirúrgicamente en monos. Tras 8 semanas de curación, la superficie radicular mostraba una regeneración con nuevo cemento acelular, ligamento periodontal y hueso alveolar.

La primera demostración histológica de regeneración periodontal verdadera en humanos fue presentada por Heijl en 1997²². Se trató con EMD una dehiscencia vestibular creada quirúrgicamente en un incisivo mandibular. Tras 4 meses de curación se observó, mediante examen con microscopio, la formación de un ligamento periodontal nuevo con fibras de colágeno orientadas funcionalmente y nuevo hueso alveolar. El nuevo cemento cubría el 73% del defecto original. La ganancia ósea consistía en un 65% de la altura prequirúrgica de hueso.

Carnio y cols.²³, en 2002 realizaron un estudio histológico en humanos para observar el posible efecto añadido al combinar EMD con un ITC en el tratamiento de recesiones. No se observó formación de cemento o hueso, de manera que este estudio demuestra que la combinación de EMD y un ITC no presenta un beneficio añadido en el tipo de adhesión que se obtiene, ni promueve la regeneración. Por el contrario, Rasperini y cols.²⁴ en 2000, trataron un diente con una recesión clase III de Miller con un ITC junto con EMD y observaron una nueva adhesión de tejido conectivo, nuevo cemento y hueso.

• La técnica Edlan-Mejchar modificada es efectiva para tratar recesiones gingivales, tanto unitarias como múltiples, perdurando los cambios en el tiempo.
• Es una técnica de gran utilidad para tratar recesiones gingivales en incisivos mandibulares, con la ventaja de conseguir altos porcentajes de cobertura radicular en un solo acto quirúrgico.