Se evaluó un total de 32 imágenes CBCT (41 senos maxilares en total) de pacientes parcialmente edéntulos en el tramo posterior, con un rango de edad de 30-85 años, que acudieron a la Clínica Universitaria Odontológica de la Universidad Europea de Madrid, al Departamento de Implantología Oral Avanzada entre 2016 y 2018. Se registró la información de los pacientes que incluyó la edad, el sexo, las razones de la pérdida de dientes y el historial médico.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes ASA I y ASA II, con tramo edéntulo en el sector posterior del maxilar, pacientes de la Clínica Odontológica de la Universidad Europea de Madrid. Siendo criterios de exclusión los pacientes con enfermedades sistémicas incapacitantes, pacientes con presencia de dientes en el tramo posterior maxilar, patología sinusal, senos injertados y presencia de implantes dentales.

Los sujetos se dividieron en 2 grupos en función del género:

a) Hombres edéntulos en la región posterior (n = 9).

b) Mujeres edéntulas en la región posterior (n = 23).

Para la identificación de las arterias en la pared lateral del seno maxilar se utilizaron tres tipos de escáneres CBCT que son el KODAK 9000, MORITA 3D y White Fox-Control D-00049.

En primer lugar, se identificaron las arterias en la pared lateral del seno maxilar. Cualquier diferencia entre los investigadores con respecto a la visibilidad de la arteria se resolvió mediante una revisión conjunta de las imágenes, hasta que se alcanzó un consenso.

Se midieron las distancias entre el borde inferior de la AAPS y el reborde alveolar residual y el diámetro de la arteria. También se registró la posición de la arteria en la región posterior, a nivel de segundos premolares, primeros molares y segundos molares.

Las mediciones de los diámetros de la arteria se dividieron en 3 grupos:

a) Grupo 1: menos de 1 mm; b) Grupo 2: entre 1-2 mm; c) Grupo 3: más de 2 mm.

La posición de la arteria se dividió en:

a) Intraósea; b) Extraósea.

Se compararon los parámetros medidos de la AAPS (visibilidad de la arteria, longitud a la cresta alveolar, diámetro y posición intra/extraósea) con otros estudios de la literatura, a través internet en la base de datos MEDLINE, con la siguiente estrategia de búsqueda: (“maxillary sinus” OR “sinus augmentation” OR “sinus lift”) AND (“anatomy” OR “artery” OR “arteries” OR “vascularity” OR “blood supply” OR “vessels”), sin restricción de idioma.

Participaron en este estudio 32 pacientes, con interpretación de 41 senos maxilares. Los porcentajes en función del sexo de los pacientes fueron del 71,875% y 28,125% para mujeres y hombres, respectivamente.

Con respecto a la visibilidad de la AAPS los resultados muestran que es visible en un 43,91% y no es detectada en el 56,09% (Tabla 1).

La altura de la AAPS hasta la cresta alveolar tiene un promedio de 15,9 mm (16,1 mm en mujeres y 15,5 mm en hombres) con los valores más altos para la región de segundo premolar y los menores en el primer molar (Tabla 2). El diámetro de la AAPS en el grupo 1 (<1 mm) es de 0,7 mm, en el grupo 2 (1-2 mm) de 1,2 mm y en el grupo 3 (>2 mm) no se encontró ningún caso (Tabla 3). En cuanto a la posición de la AAPS, es intraósea en un 21,13% y extraósea en un 22,76%, siendo mayor el porcentaje de posición intraósea en mujeres que en hombres y al contrario en la posición extraósea (Tabla 4).

Respecto al tipo de escáner utilizado, la visibilidad de la AAPS fue del 88% en el KODAK 9000, de un 83,33% en MORITA 3D y del 100% para White Fox-Control D-00049 (Tabla 5).

La vascularización del seno maxilar es suministrada principalmente por la AAPS, la AIO y la AEP. La mucosa oral, los tejidos periósticos, la membrana sinusal y, especialmente, la pared anterolateral del seno están vascularizados por estas dos primeras arterias en un doble círculo arterial. La rama esfenopalatina de la arteria maxilar suministra a las conchas, los meatos y la parte posteroinferior del tabique nasal, siendo el recipiente principal que suministra la mucosa nasal^{2, 5, 12, 13}.

La elevación del suelo sinusal mediante acceso lateral, utiliza muchos diseños de antrostomía y durante el procedimiento hay que tener en cuenta diferentes criterios, particularmente, el recorrido de las arterias mencionadas, su localización (extraósea, intraósea o intrasinusal), su terminación (la AAPS puede ir libre o anastomosada con la AIO), su curso preciso (largo o corto), su diámetro (grande o pequeño) y si es posible, también saber de dónde se origina^{28, 31}.

Solar y cols.,²⁶ describieron, a través de un esquema, el recorrido de los canales óseos que forman la anastomosis entre la AAPS y la AIO. Informaron que la anastomosis se extiende hasta la mitad de la pared lateral del seno maxilar, aproximadamente a una distancia entre 17 y 23 mm (de media 18,9 mm) del margen alveolar. Esto implica una menor probabilidad de sangrado durante el procedimiento de apertura de la ventana. Rosano y cols.,²⁹ en estudios sobre cadáveres, confirmaban los datos reportados por Solar y cols.,²⁶. En el estudio de Watanabe y cols.,²⁷ también se encontraron resultados similares. La distancia entre la AAPS y la cresta alveolar se encontró de 21,3 a 24,1 mm en la región premolar y de 15,3 a 15,4 mm en la región molar.

Hur y cols.,²⁴ también midieron la longitud entre la anastomosis y la línea cervical de los dientes, siendo 26,9 mm a nivel de los primeros premolares, 24,1 mm para los segundos premolares, 21,1 mm para primeros molares, 22,4 mm para los segundos molares y 23,3 mm a la zona de la tuberosidad maxilar. En este estudio, la arteria se localizó ligeramente más alta que en los estudios previos. Por el contrario, en el estudio de Wolf y cols.,¹⁶ la distancia desde el borde inferior de la arteria hasta la cresta alveolar en la región premolar fue de 13,5 mm, mostrando los resultados más bajos que hemos encontrado en la literatura.

Rysz y cols.,¹⁷ en su estudio más reciente, encontraron que la distancia media de la anastomosis entre la AIO y la AAPS fue superior a 15 mm en todos pacientes parcialmente edéntulos y, por lo tanto, concluyeron que la ostectomía para el diseño de la ventana ósea para el aumento del suelo del seno no debe alcanzar más de 15 mm desde el borde inferior de la cresta alveolar, siendo una distancia segura en este grupo.

En las imágenes por CBCT de nuestro estudio, encontramos una altura de la arteria hasta la cresta alveolar con un promedio de 15,9 mm (16,1 mm en mujeres y 15,5 mm en hombres, no habiendo diferencias radiográficas significativas entre los géneros), corroborando los resultados de los autores anteriormente mencionados.

En el área del 2º premolar es donde encontramos las mayores alturas, con 19,7 y 17,1 mm, seguida del área de los primeros y segundos molares, encontrando alturas de 13,2 y 15,6 mm en los primeros molares y 16,4 y 14,7 mm en los segundos molares.

En cuanto a la anastomosis de las arterias sinusales, Traxler y cols.,¹⁴ encontraron una anastomosis intraósea entre la AAPS y la AIO en todos los especímenes examinados. Esta contradicción significa que un canal intraóseo no detectado en una radiografía por TC no excluye su existencia, sino simplemente que no es visible, debido a su pequeño diámetro.

En 2005, Elian y cols.,²¹ observaron como las imágenes por tomografía computarizada (TC) no son tan sensibles, comparando los datos con los estudios de Solar y cols.,²⁶ y Traxler y cols.,¹⁴ sobre cadáveres humanos.

La literatura científica informa sobre la aparición de esta estructura de canal óseo, siendo detectable en un gran porcentaje en imágenes por TC (Tabla 6).

En los resultados de nuestro estudio, obtuvimos un porcentaje de visibilidad de un 43,91% frente a un 56,09% de no visibilidad, donde nos ha sido imposible detectar la posición de la arteria por medio de imágenes por CBCT en dos tipos de escáneres diferentes.

En un estudio de Mardinger y cols.,³² tan solo el 50% de los casos, el vaso tenía el tamaño necesario para ser localizado por TC, al igual que en un estudio sobre cadáveres de Rosano y cols.,³³ el canal óseo se localizó radiográficamente en un 47% de los casos, mientras Anamali y cols.,³⁴ por medio de CBCT obtiene resultados >90%. Estas diferencias en la detección de la anastomosis es posible que se hayan visto afectadas por la resolución y la falta de precisión de las exploraciones por TC al visualizar las arterias con un diámetro pequeño o sin vía intraósea^35,36, ya que las TC tienen una resolución espacial de 0,5 a 0,8 mm, lo que significa que los canales finos pueden pasarse por alto en las imágenes²⁷.

Otro dato a tener en cuenta es la ubicación intraósea/extraósea de la anastomosis. La posición intraósea se ubica dentro de la pared anterolateral del seno y la posición extraósea se ubica al borde de la cortical de la pared anterolateral y, a veces, localizada en una posición superficial, donde se halla por debajo del periostio de la pared anterolateral del seno²⁸.

En el presente estudio, dichas ubicaciones han sido identificadas sin diferencias radiográficas significativas, siendo para la posición intraósea un 21,13% y para la extraósea un 22,76%.

Esto justificaría la contradicción entre una prevalencia del 100% de esta arteria encontrada por disección (identificada porque con frecuencia podía adherirse por completo a la membrana sinusal. Es decir, no radiográficamente visible y una prevalencia del 43,91% detectada mediante imágenes por CBCT.

Por otro lado, existen variaciones en la posición y el calibre de los canales de las arterias; solo en el 50% de los casos la arteria era de diámetro suficiente para ser localizada por imágenes por CBCT. Se recomienda el uso de diagnóstico por imagen como parte imprescindible de la evaluación prequirúrgica y el plan de tratamiento para crestas severamente atróficas, con el fin de evitar el riesgo de sangrado severo. Las imágenes por CBCT son el procedimiento más eficaz para poder estudiar los parámetros anatómicos de relevancia, como la existencia de una anastomosis de gran diámetro, el ancho de la pared anterolateral, una posible patología de la membrana sinusal y los septos sinusales.

Se ha informado en la literatura actual que un riesgo de sangrado severo se puede dar cuando el diámetro del vaso es mayor a 2 mm³⁶. Cuanto mayor es el calibre, mayor es el riesgo de una hemorragia profusa. Hay que considerar la vascularización durante el abordaje con ventana lateral debido a las posibles complicaciones durante el procedimiento quirúrgico²⁸. Aunque la laceración de esta arteria no es amenazante, debido al pequeño tamaño del vaso y a que su hemorragia generalmente se resuelve debida a una contracción reactiva, el daño a dicho vaso puede causar una hemorragia intensa, minimizando el campo de visión y puede llevar a un difícil despegamiento o una perforación de la membrana sinusal, lo que extenderá el tiempo de la cirugía^{31, 32}.

En una serie de casos retrospectivos se informa sobre la ostectomía para el diseño de una ventana lateral, integrando tecnología piezoeléctrica junto con la instrumentación manual, siendo un medio actual eficaz para lograr la elevación de la membrana, al tiempo que minimiza el potencial de riesgos y complicaciones intraoperatorias. Sin embargo, se requieren más estudios controlados prospectivos y aleatorizados para calificar estos resultados^37-43.

Diversos autores obtienen que los diámetros máximos de la AAPS y la AIO pueden llegar a 2 y 2,7 mm, pero se da muy ocasionalmente^{22, 26, 28}. Uno de los estudios de Wolf y cols.,¹⁶ corrobora los resultados anteriores, encontrando que los diámetros más grandes de la AAPS eran de 2,8 mm.

Solar y cols.,²⁶ informaron que el diámetro promedio de la AAPS en las imágenes por TC se encuentra en 1,6 mm y, de acuerdo con los estudios de Mardinger y cols.,³² afirman que los vasos con un diámetro <1 mm no representan un gran riesgo o una posible hemorragia durante los tratamientos quirúrgicos. Describieron que en la mayoría de los casos el calibre de la AAPS era inferior a 1 mm³². Solo el 29% de los casos tenían canales >1 mm y, por lo tanto, tenían riesgo de sangrado. La mayoría no logran ser lo suficientemente grandes como para ser detectados por técnicas radiográficas. Estos resultados coinciden con el estudio de Velasco-Torres y cols.,³⁵ con resultados similares, ya que encontraron solo de un 20 a un 25% mostraban arterias de más de1 mm.

En el estudio de Ella y cols.,²⁸ en 2008, llegaron a la conclusión de que en más del 10% de los casos existe riesgo de hemorragia debido a una arteria con un diámetro de más de 0,5 mm. En los pacientes cuya arteria tenía un diámetro 1 a 2 mm de diámetro, la probabilidad de un alto riesgo de hemorragia alcanzaba el 57%.

Los resultados del estudio de Güncü y cols.,²² informaron que la arteria tenía un calibre promedio de 1,3 mm. La observación está de acuerdo con estudios radiográficos en los que el calibre promedio de los vasos generalmente era de 1,2 mm, 1,1-1,3 mm y 1,5 mm, condiciendo además en que el calibre más grande se encontraba en los hombres^{13, 27, 28}.

De acuerdo con los resultados de los autores anteriores, en nuestro estudio también encontramos que el diámetro de la arteria se comprendía entre 1 y 2 mm en la mayoría de los casos (32,52%), tanto en mujeres como en hombres, donde el promedio se obtuvo en 1,2 mm de diámetro. Las arterias con un calibre menor a 1 mm alcanzaron un 11,38%, con un promedio de 0,7 mm de diámetro. No detectamos en ningún caso un diámetro de la arteria >2 mm.

Las diferencias entre los resultados obtenidos en diversos estudios al medir el diámetro de la AAPS probablemente se deba a la resolución de los escáneres, a los diferentes criterios de inclusión y exclusión considerados y/o al menor número de muestras examinadas de los estudios²⁷. Lo mismo sucede con la localización, como ya se ha mencionado.

Los autores mencionados anteriormente han aportado datos variables y métodos también diferentes, pero todos ponen en común y coinciden en que la anastomosis suministra la parte inferior del seno, desempeñando un papel importante en la integración del injerto y en la vascularización, y aunque su seccionamiento accidental no es una amenaza para la vida, el sangrado puede dificultar la visibilidad y el manejo de la membrana de Schneider⁵ .

En vista de los resultados obtenidos en nuestro estudio, podemos concluir que la altura desde la arteria alveolar posterior superior hasta la cresta alveolar en nuestra muestra ha sido, por orden de más a menos altura residual: primero los premolares, luego los segundos molares, y por último los primeros molares. No se han encontrado diferencias radiográficas significativas entre géneros en los parámetros de estudio medidos (visibilidad de la arteria, longitud a la cresta alveolar, diámetro y posición intra/extraósea).

La arteria alveolar posterior superior tiene un porcentaje de visibilidad de un 43,91%, siendo no visible en el 56,09% de los casos. Se ubica a una altura promedio de 15,9 mm desde la cresta alveolar, con 1,2 mm de diámetro promedio cuando se encuentra entre 1 y 2 mm, y cuando el diámetro es menor de 1 mm tiene un promedio de 0,7 mm. La posición es intraósea en un 21,13% y extraósea en un 22,76% de los casos. Las diferencias en la detección de la arteria se ven afectadas por la resolución y la falta de precisión de las exploraciones CBCT para visualizar arterias con un diámetro pequeño o sin vía intraósea.