Mujer de 75 años de edad que acudió remitida al Servicio de Cirugía Bucal y Maxilofacial del Hospital Virgen de la Paloma, por presentar una úlcera en el borde lingual derecho de 4 meses de evolución y dolor intenso, debido al cual se encontraba bajo tratamiento analgésico con metamizol (Nolotil® 3 cápsulas al día) sin presentar respuesta, además de aplicación tópica de gel de ácido hialurónico 3-4 veces/día, con el que sí refería cierta mejoría en los síntomas.

Los antecedentes médicos de la paciente incluían hipertensión arterial, hipotiroidismo, vejiga hiperactiva y depresión, dichas patologías se encontraban controladas por la toma de captopril, levotiroxina, mirabregón y escitalopram, respectivamente. No fumadora y alérgica a la penicilina.

En la exploración extraoral no se evidenciaron adenopatías. En la exploración intraoral se observó una lesión ulcerosa en el borde lateral derecho del tercio posterior de la lengua, de forma redonda y 1 cm de diámetro. Los bordes de la lesión eran hiperqueratósicos y ligeramente sobreelevados de consistencia firme a la palpación. El centro de la lesión presentaba una coloración eritematosa (Figura 1). No hubo evidencia de una causa traumática por las coronas implantosoportadas de las piezas posteriores adyacentes del cuarto cuadrante.

Aportó estudios de la cavidad oral y exudado faríngeo, cuyos resultados fueron negativos en cuanto a streptococcus pyogens (grupo A) y cultivo de hongos, por lo que se excluyó cualquier proceso infeccioso como agente desencadenante.

Dado el aspecto clínico y dimensiones de la lesión se optó por la biopsia con el objetivo de descartar signos de malignidad (Figura 2). El examen microscópico mostró la presencia de un denso componente inflamatorio de tipo linfohistiocitario con algunos neutrófilos que alcanzan las fibras musculares tanto superficiales como profundas. En la periferia de la úlcera, cercana al epitelio mucoso ya no ulcerado, se observaron restos de epitelio mucoso bucal con signos de displasia epitelial intensa, núcleos vesiculosos y nucléolo prominente. A pesar de una seriación abundante de la pieza, no se evidenciaron criterios de neoplasia infiltrante. El diagnóstico concluyó que la lesión era una úlcera lingual con signos de displasia epitelial intensa en su vecindad sin criterios de neoplasia infiltrante, los bordes quirúrgicos se encontraban libres de afectación.

Aun así, al mes la lesión ulcerosa recidivó en la misma localización, se biopsió por segunda vez, y el estudio anatomopatológico reafirmó los hallazgos anteriores (Figura 3). Asimismo, la lesión reapareció con lo que se decidió una actitud terapéutica de seguimiento controlando el dolor con diclofenaco sódico (Lertus®SR 75mg), y la aplicación tópica de acetónido de triamcinolona al 0,5% para mejorar la sintomatología. Tras tres meses de tratamiento farmacológico y revisiones, se observó una remisión completa de la lesión. Valorada clínicamente a los 6 meses, la paciente sigue sin signos clínicos de recidiva (Figura 4).

La úlcera eosinofílica oral es una lesión rara, autolimitada y de curación espontánea. Sin embargo, su instauración rápida, gran extensión y sintomatología dolorosa, hacen que sea imprescindible la realización de una biopsia para su diagnóstico.

Microscópicamente, la lesión ulcerosa se encuentra cubierta por una pseudomembrana de color amarillento correspondiente al tejido fibrinopurulento. El análisis histopatológico muestra la presencia de un intenso infiltrado inflamatorio polimorfo, el cual se extiende desde la superficie de la úlcera hasta planos profundos de la submucosa; fibras musculares y glándulas salivales. Dicho infiltrado se encuentra compuesto principalmente por linfocitos pequeños junto con células plasmáticas, además de una cantidad variable de eosinófilos polimorfonucleares de tamaño aumentado, siendo éstos últimos representativos de la lesión^1-7.

Otro componente singular observado, son numerosas células mononucleares atípicas de gran tamaño, cuyo origen es desconocido y debatido en la literatura. El primer estudio inmunohistoquímico, realizado por Regezi y cols.,⁸ en 1993, atribuyó la procedencia a los macrófagos y a las células dendríticas, puesto que presentaban marcadores CD68 y factor XIIIa, respectivamente. Contrariamente, El-Mofty y cols.,³ hallaron positividad para vimentina exclusivamente, por lo tanto, su origen se debía únicamente a los miofibroblastos.

Posteriormente, en 1997 Ficarra y cols.,⁹ identificaron a la mayoría de estas células atípicas como CD30+. El CD30 es una glicoproteína transmembrana expresada en la superficie de células B y T activas, el cual es propio de síndromes linfoproliferativos cutáneos primarios como la papulosis linfomatoide y el linfoma anaplásico de células grandes. De tal forma, la úlcera eosinofílica sería la afectación análoga de estos trastornos en la mucosa oral. Varios estudios inmunohistoquímicos han sido llevados a cabo, para detectar el porcentaje de casos que presentan este marcador y, por tanto, la probabilidad de que sea un indicador del desarrollo posterior de una enfermedad linfoproliferativa sistémica^{4, 10-15}.

En 2013, Fonseca y cols.,¹³ realizaron un estudio sobre 19 casos, donde se detectó el marcador CD30 no sólo en las células atípicas grandes sino también en los linfocitos T reactivos. Para determinar el grado de malignidad, se analizó la clonalidad de estos linfocitos T presentes en la úlcera eosinofílica, mediante el análisis PCR de la cadena genética del TCR-gamma. Los resultados descartaron la malignidad de la lesión al no haber monoclonalidad ni agrupaciones de estos linfocitos. Adicionalmente, existen otras patologías no neoplásicas que presentan el marcador CD30, como la dermatitis atópica o la reacción alérgica a medicamentos.

En el último estudio inmunohistoquímico publicado, Aizic y cols.,¹⁵ en 2019, llegaron al mismo resultado, al analizar y comparar casos de úlcera eosinofílica y úlceras no específicas. Encontraron células atípicas en el 53% de los casos, siendo 41% de éstas CD30+ y todos éstos presentaban receptor de células-T policlonales.

El carácter clínico benigno y autolimitado de todas las úlceras estudiadas, y en ausencia de otros signos clínicos generales o signos histopatológicos característicos de malignidad, hacen que se descarte la relación de la úlcera eosinofílica con los síndromes linforprofliferativos CD30+, y se reafirme la condición reactiva de la lesión^13-16.

El factor etiológico más ligado a la úlcera eosinofílica es el traumatismo, a pesar de que las lesiones traumáticas carecen de la presencia de eosinófilos. Únicamente Bashkar y Lilly¹⁷, en 1964, demostraron que este hecho es posible, al inducir la aparición de la úlcera en la lengua de ratas mediante la aplicación de un factor traumático de forma constante. No obstante, varios estudios posteriores fueron realizados con el mismo fin, sin llegar a demostrar esta relación de causalidad¹⁵.

Aun sin evidencia clara, se sospecha del trauma como factor siempre presente y a tener en cuenta, debido al lugar de incidencia y la edad a la que aparece la lesión. La lengua y los labios son las estructuras orales más propensas a lesionarse ya sea por mordedura, irritación o quemadura. Equiparablemente, la edad de aparición, década de los 50 y 70 años, donde son frecuentes las pérdidas dentarias, prótesis y restauraciones mal ajustadas o con bordes cortantes, hacen que aumente la probabilidad de incidencia de un trauma. De esta forma, el traumatismo se establece como factor desencadenante al debilitar la superficie tisular de la mucosa sobre la cual actúan otros agentes, haciendo posible la instauración de la úlcera^16-18.

Existe un solo caso de ulcera eosinofílica relacionada con implantes, publicado por dos Reis y cols.,¹⁹ donde la lesión se instauró en la mucosa gingival lingual, próxima a mini implantes, causada por una sobredentadura mal ajustada.

Cabe destacar que es cuestionable la afirmación de los pacientes sobre la ausencia de un episodio de trauma, ya que la mayoría acuden a consulta semanas o incluso meses tras la ocurrencia del mismo, cuando la úlcera ha adquirido un tamaño considerable, generando síntomas de malestar y dolor^{15, 20}.

En nuestro caso, la paciente presentaba prótesis sobre implantes adyacentes al lugar de la lesión, los cuales se pulieron, a pesar de que la paciente no refería molestia anteriormente ni evidencia presente de un posible trauma.

Otros estudios sobre el origen de esta lesión, se basan en la existencia de una respuesta inmune alterada. Elovic y cols.,²¹ observaron que los eosinófilos de esta lesión provocan la ralentización del período de cicatrización, donde la presencia de los factores de crecimiento α y β1 se encuentra disminuida, en comparación con otras lesiones orales que presentan también eosinófilos. A su vez, estos eosinófilos de abundancia variable, son responsables, junto con las citotoxinas de las células T, de la degeneración tisular observada.

Por otro lado, otro posible factor desencadenante de la úlcera eosinofílica, sugerido por Ribeiro y cols.,²² es el estrés, existiendo una correlación de ésta con la dermatitis atópica. Las similitudes radican en que ambas patologías poseen un agente etiológico sin identificar, un infiltrado inflamatorio similar y los cambios en la respuesta inmune de la superficie epitelial. Esto podría explicar por qué la aplicación de corticoides tuvo un ligero efecto de alivio en nuestro caso.

En cuanto al tratamiento de la úlcera eosinofílica, la gran mayoría de los profesionales optan por una actitud de seguimiento, dado el carácter autolimitado y de autocuración observado en todos los casos reportados, siendo imprescindible la realización de una biopsia para el diagnóstico. Adicionalmente, es un hecho destacable la remisión acelerada de la lesión tras la toma de biopsia. En un caso publicado por Damevska y cols.,²³ en 2014, donde el paciente presentaba múltiples lesiones en la lengua, se observó la curación de todas ellas, tras la toma de biopsia de solo una de ellas. Esto sugiere que la intervención podría estimular una respuesta inmune favoreciendo la autocuración^23-25.

Las biopsias realizadas en los diferentes estudios revisados es del tipo escisional. No obstante, Aizic y cols.,¹⁵ aseguran que la escisión con márgenes libres es una exageración incluso en los casos donde la úlcera eosinofílica sea CD30+, con un patrón monoclonal o la úlcera sea de naturaleza inespecífica, ya que, en los 3 casos reportados en la literatura, donde la úlcera resultó ser un linfoma de células T, la manifestación del mismo fue únicamente local y su pauta de tratamiento no difirió del de una úlcera eosinofílica.

Entre las diferentes opciones terapéuticas aplicadas en la literatura se encuentran: la radioterapia en un caso aislado, la aplicación de antibiótico tópico, curetaje, crioterapia y la aplicación intralesional o tópica de corticoesteroides^{1, 17, 24}.

Kuriyama y cols.,²⁵ optaron por la administración de corticoides sistémicos en dos casos, en el primero se pautó prednisona 20 mg al día, y en el segundo caso prednisona 20 mg junto con tosilato de suplatast 300 mg diario, observando una curación en las semanas posteriores y sin recidiva en los 8 meses de seguimiento. Sin embargo, queda cuestionado el uso de corticoides, puesto que podría entorpecer la acción de cicatrización, además de que se administran, al igual que todos los tratamientos mencionados, tras la realización de una biopsia²⁶.

Existe el consenso general, en cuanto a que el tratamiento es sintomático con analgésicos, tópicos u orales, y antiinflamatorios, ya que el dolor es el síntoma más registrado. También se ha visto que los síntomas y signos mejoran con la aplicación de corticoides tópicos^{7, 27-29}.

Tras la curación completa de la úlcera eosinofílica y en la fase de seguimiento, es extremadamente inusual la recidiva de la lesión. Aunque es difícil asegurar este hecho, ya que existen casos reportados no sólo de recidiva, sino la aparición en diferentes localizaciones de la mucosa oral o casos de aparición múltiple, todos ellos con posterior remisión sin mayores consecuencias. Por lo tanto, a día de hoy se desconocen tanto las causas de curación como de recidiva²⁹.

En nuestro caso, tras la recidiva de la lesión un mes después de la toma de la segunda biopsia escisional, se optó por la administración tópica de acetónido de triamcinolona al 0,5%, con el que mejoró notablemente el dolor de la paciente, así como los signos de ulceración, hasta la remisión completa de la lesión tras tres meses de tratamiento. A los 6 meses de seguimiento no se evidencian signos clínicos de recidiva.

Shen y cols.,²⁸ observaron que, de los 34 casos estudiados, el único que recidivó fue aquel con mayor infiltración de eosinófilos. Mientras, otros autores sugieren que sería más indicado la realización de un estudio inmunohistoquímico donde se pueda definir el perfil del infiltrado inflamatorio, incluyendo el marcador CD30 y PCR para determinar el grado de reordenamiento del gen TCR; y, por tanto, identificar signos de malignidad o mayor tendencia a la recidiva. Otros autores afirman que esto es únicamente necesario en los casos donde la clínica sea inusual o se observen abundantes células atípicas. Además, incluso si la úlcera eosinofílica es CD30+, no se prevé agresividad biológica, y por tanto el tratamiento y evolución no variarían^{15, 28-30}.

La úlcera eosinofílica, posee una etiopatogenia indeterminada. El agente traumático, se establece como factor predisponente. La biopsia es la medida principal para el diagnóstico y tratamiento de la lesión. Aunque no queda demostrada la eficacia de la aplicación de corticoides tópicos, suponen una mejoría en la evolución y sintomatología de la lesión.