Se describe el caso de un varón de 54 años sin antecedentes médicos de interés (ASA tipo I) que acude al Máster de Cirugía Bucal e Implantología de la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid, demandando solución a su problema estético del sector anterosuperior. Tras la anamnesis y exploración clínica se observó dehiscencia del tejido blando que sobrepasaba la línea mucoginvival (LMG) a nivel del incisivo central (1.1), con origen en una fractura radicular vertical completa y movilidad del fragmento vestibular. El paciente no refiere sintomatología ni signos patológicos. Realizado el estudio radiológico mediante tomografía computerizada de haz cónico (CBCT) se observó ausencia de la cortical vestibular del diente; así como, presencia de escaso hueso residual en la zona ápico-palatina, con pronóstico restaurador incierto, por lo que se decide la exodoncia del 1.1 e inserción diferida de un IOI con reconstrucción ósea alveolar según técnica SSBT, y del tejido blando mediante colgajo rotado de paladar a pedículo posterior, para garantizar la sinéresis en la regeneración posterior.

Previo al tratamiento, el paciente fue informado sobre las características del mismo y firmó el consentimiento informado diseñado según la norma descrita en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre. El documento se adaptó siguiendo las recomendaciones publicadas por el Ilustre Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la 1ª Región para los tratamientos quirúrgicos durante la situación de la pandemia por infección del virus COVID-19. Así mismo, se siguieron los principios establecidos en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, con el fin de que el paciente pudiese conocer en todo momento el fin y uso de esos datos, y quién los utiliza.

Acto quirúrgico

Se realiza exodoncia del 1.1 con anestesia local (articaína 1:100000), observándose el defecto de la cortical vestibular. Posteriormente, se practica incisión a espesor total en palatino a 3 mm de los márgenes gingivales de distal del diente 1.5 al 1.1, realizando un colgajo pediculado de tejido conectivo posterior que se suturó con sutura monofilamento no absorbible de poliéter 5.0 de Normon® al tejido adyacente a través de un túnel a espesor parcial previamente realizado. Prescribiendo pauta antibiótica (amoxicilina + ac clavulánico 500/125mg cada 8 h 7 días), analgésica y antiinflamatoria (Ibuprofeno 600mg cada 8h 4 días) y recomendándose la aplicación de clorhexidina en gel al 2% durante 10 días. Se retiró la sutura a las 2 semanas, observando aumento del tejido blando y cierre total de la dehiscencia (Figura 1).

A las cinco semanas se realiza la regeneración ósea horizontal mediante SSBT, bajo anestesia local (articaína 1:100000), se practica incisión intrasulcular de los dientes 2.4 a 1.3 para evitar incisiones de descarga que comprometan la vascularización de la zona. Se obtuvo el bloque óseo de la línea oblicua externa de la rama mandibular del cuarto cuadrante, mediante incisión de la zona retromolar a espesor total para exponer la zona donante. Para su obtención se utilizaron discos de diamante de 3,25 mm de radio en mesial, distal y apical, y una fresa de lanza de pieza de mano para marcar la zona crestal (FRIOS MicroSaw; Dentsply Implants® , Mannheim, Alemania), utilizando escoplo y martillo para la liberación del mismo. El injerto se dividió longitudinalmente en dos láminas de aproximadamente 1,5 mm de grosor con discos de sierra de diamante de mayor radio. Una de las láminas se adaptó y fijó a los márgenes mesial y distal del defecto vestibular mediante tornillos de osteosíntesis 1,2 mm de diámetro y 10mm de longitud (Stryker Leibinger® , Freiburg, Alemania). El espacio entre la cortical palatina y la lámina vestibular fue rellenado con hueso autológo obtenido de la misma zona donante y del particulado de la segunda lámina ósea. Con el objetivo de conseguir sinéresis sin tensión, se libera el periostio del colgajo vestibular, suturando con sutura monofilamento no absorbible de poliéter 5.0 de Normon® mediante puntos simples y colchoneros. Se indica pauta antibiótica (amoxicilina + ac clavulánico 875 /125mg cada 8 h 7 días), antiinflamatoria y analgésica (dexketoprofeno 25 mg y paracetamol 1gr cada 8h 4 días). Asociado al acto se provisionalizó la función estética con una prótesis parcial removible en la zona tratada. A las dos semanas se retira la sutura observando el cierre total del tejido blando (Figura 2).

La revascularización del injerto óseo autólogo necesita aproximadamente 4 meses, transcurrido ese tiempo se realizó un nuevo estudio radiológico mediante CBCT para comprobar la integración del injerto en el lecho receptor, observando una ganancia en anchura de 4 mm en la zona más coronal del reborde alveolar y de 7 mm en la zona media y apical. Insertando un IOI de 3,5 x 10 mm (Top DM, Bioner® ), con una estabilidad primaria de 40 Nw. La localización del módulo crestal del IOI fue infraósea a 3 mm de la cresta y a 5 mm caudal del margen gingival ideal para obtener un adecuado contorno gingival mediante el uso de una prótesis fija provisional en anoclusión. Con el objetivo de aumentar el volumen y calidad de los tejidos blandos se realizó un injerto de tejido conectivo de la tuberosidad, preparando en la zona receptora vestibular un sobre, suturándose el injerto y realizando puntos suspensorios en interproximal para traccionar coronalmente el colgajo vestibular, prescribiendo tratamiento farmacológico al uso y retirando la sutura a las 2 semanas (Figura 3).

Postexodoncia la reabsorción ósea alveolar en altura y anchura es inevitable; la cresta tiende a disminuir aproximadamente un 25% en el primer año y gradualmente hasta en un 40% al tercer año. Para solventar este proceso se requieren aumentos de tejidos duros y blandos⁶ . Los aumentos de estos tejidos están indicados para mejorar las funciones principales del sistema estomatognático, así como la estética, higiene y estabilidad tisular a largo plazo. Esta reconstrucción puede realizarse mediante procedimientos de aumento óseo o con injertos de tejido conectivo⁷ . Por lo que la combinación de ambas técnicas permite la inserción del IOI en una posición tridimensionalmente correcta y obtener un grosor de tejido blando adecuado para permitir el acondicionamiento del área protésica^7,8 .

La realización de técnicas regenerativas de los procesos alveolares dificulta perioperatoriamente el cierre primario del tejido blando, por lo que es necesario desplazar el colgajo coronalmente para cubrir el injerto sin tensión; sin embargo, el avance del colgajo puede producir la pérdida de altura vestibular y el desplazamiento de la LMG^6,9. Por ello, la literatura describe diferentes alternativas como el colgajo de avance coronal, injertos de tejido conectivo o el rotado de paladar. Los injertos de tejido blando carecen de vascularización debiendo nutrirse del lecho receptor; sin embargo, los colgajos rotados tienen vasos sanguíneos por estar pediculados, siendo más predecibles y registrando una mayor tasa de supervivencia en áreas poco vascularizadas. El aumento de estos tejidos se puede realizar pre o perioperatoriamente, simultaneándolos a procedimientos de injerto óseo^6,9,10 .

Así mismo, los procedimientos de aumento óseo registran diferentes tasas de éxito. Histológicamente, la revascularización del injerto óseo es más rápida si éste no se compone exclusivamente de hueso cortical. El hueso mandibular, como el iliaco tiene mucho componente cortical y muy poco esponjoso por lo que muestra una menor tasa de resorción, pero necesitan el doble de tiempo para revascularizarse. Sin embargo, se ha demostrado que casi la mitad de estos injertos se reabsorben a los seis meses^5,11,12. Por lo expuesto, la técnica SBBT aporta las ventajas de ambos tipos de hueso, al utilizar bloques laminados finamente y hueso particulado en el espacio creado, favoreciendo una más rápida revascularización^1,5 .

Para conseguir un buen resultado estético y funcional el IOI debe ser insertado en una posición tridimensionalmente correcta. El uso de pilares transepiteliales definitivos perioperatoriamente evita la desconexión y reconexión de los mismos asociada a una mayor pérdida ósea marginal, por mejorar la adaptación del tejido blando y reducir la contaminación bacteriana en la interfaz implante-pilar¹³ .

Dado que la literatura consultada registra que la presencia de un adecuado grosor del tejido blando se asocia a un mayor éxito del tratamiento rehabilitador, se decidió realizar en el mismo tiempo quirúrgico la inserción del IOI y un injerto de tejido conectivo procedente de la tuberosidad, éste forma una barrera protectora de tejido conectivo supracrestal alrededor del IOI o pilar, éstas fibras de colágeno tendrán una disposición circular alrededor del módulo crestal del IOI que evita la migración apical del epitelio de unión desfavoreciendo la reabsorción ósea¹⁴ .

El protocolo descrito debe tener como objetivo lograr al menos 2 mm de espesor de tejido blando. El manejo de estos tejidos con la restauración provisional debe realizarse en el área de contorno crítico y subcrítico. El primero soporta la arquitectura del margen gingival, mientras que el subcrítico se diseña para proporcionar un espacio regenerativo mediante una configuración cóncava^8,15. Las restauraciones provisionales a nivel del IOI muestran un papel esencial, especialmente en la zona estética, al modificar la arquitectura de los tejidos blandos periimplantarios y crear un perfil de emergencia adecuado para lograr un buen resultado estético¹⁶ .

La rehabilitación con implantes dentales en sector anterior requiere un buen manejo tanto del tejido duro y blando. La regeneración ósea mediante SBBT es una técnica predecible y con altas tasas de éxito en el aumento óseo tanto horizontal y vertical.

El manejo del tejido blando mediante colgajos o injertos permite ganar el volumen perdido, siendo necesaria su estabilización asociada al uso de prótesis provisionales para manejar los perfiles de emergencia de la restauración protésica y obtener unos requisitos estéticos y funcionales adecuados.