Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica de diferentes artículos relacionados con los hemangiomas, utilizando técnicas conservadoras como la escleroterapia, durante los últimos 15 años.

Los criterios de inclusión: se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados y no aleatorizados, estudios de cohortes, estudios observacionales prospectivos y retrospectivos, y series de casos.

Los criterios de exclusión: se descartaron revisiones bibliográficas y sistemáticas, metaanálisis, estudios en animales y estudios in vitro.

Fuentes y estrategias de búsqueda: Se realizó una búsqueda bibliográfica en cinco bases de datos The National Library of Medicine (Pubmed/Medline), Google Scholar, Web of Science, The Cochrane Library y Scielo. Las palabras clave utilizadas fueron: “vascular malformations” OR “hemangioma” OR “angioma” OR “mouth neoplasms” OR “vascular neoplasms” OR “oral vascular lesions” AND “oral cavity” AND “sclerosis” OR “sclerosing solutions” OR “sclerotherapy”.

Variables analizadas: se recogieron datos sobre el tipo de estudio; tamaño muestral; género; localización; sustancia esclerosante empleada; dosis y número de sesiones; porcentaje de curación y complicaciones.

A través de la estrategia de búsqueda en las principales bases de datos, se encontraron 1.297 artículos. Se seleccionaron en base a los criterios de inclusión y exclusión mencionados anteriormente 18 estudios que fueron realizados directamente sobre pacientes para realizar el análisis (Tablas 1 y 2).

El tamaño muestral de pacientes resultó variable en los diferentes estudios, desde 2 a 405. El número total de participantes fue de 1611 (n).

Un aspecto analizado ha sido la prevalencia en cuanto al género. En los artículos seleccionados no existe uniformidad en cuanto a una mayor afectación de uno de los géneros; sin embargo, el número de casos encontrados confiere al género femenino una mayor afectación.

En cuanto a las diferentes localizaciones de los hemangiomas, no todos los artículos analizados ofrecen estos datos^{5, 19,21,22,24-26}. Sin embargo, como se observa en la Tabla 1, las localizaciones que más se repiten son los labios, lengua y mucosa bucal.

A nivel del labio inferior los resultados no son homogéneos oscilando entre porcentajes del 54,1% y 3,3%; de forma similar, los porcentajes de afectación en labio superior van desde 21% y 2,7%. La localización lingual se presenta entre valores del 47,1% y 11,1%. Otras localizaciones como la mucosa bucal, los valores observados están entre un 20% y 11,1%.

Las dosis difieren según el tipo de agente esclerosante utilizado, tal como se observa en los estudios incluidos. En el caso del oleato de etanolamina, las dosis administradas pueden oscilar desde dosis mínimas de 0,05mL a dosis máximas 4 mL; de manera semejante, las dosis aplicadas de polidocanol fluctúan, desde una dosis mínima de 0,5mL a una dosis máxima 7 mL. En los estudios analizados se administraron dosis de bleomicina de 0,5 mg/Kg; de manera semejante que las dosis de bleomicina en combinación con triamcinolona; siendo éstas 0,5 IU/Kg, 2 mg/Kg respectivamente. Sin embargo, la bleomicina con propanolol, se administran en dosis diferentes. El sulfato de tetradecilo sódico se emplea en dosis de 2 mL. En dos estudios incluidos se encuentran diferencias en cuanto a las dosis de lauromacrogol administradas^12,19; siendo 0,1-0,2 mL, y en el otro caso 2 mg/Kg. Al igual que en las dosis empleadas cuando el lauromacrogol se combina con triamcinolona; siendo éstas 1,9 mg/Kg y 1,5 mg/Kg respectivamente.  Otras sustancias esclerosantes como la pingiamicina, se administran en dosis de 1 mg/mL.

Respecto al número de aplicaciones de las sustancias esclerosantes, según los estudios incluidos, éstos muestran resultados similares para: pingiamicina, oleato de etanolamina, polidocanol, bleomicina, bleomicina junto con triamcinolona y sulfato de tetradecilo sódico oscilando entre 1 aplicación a 6 como máximo. La sustancia esclerosante que requiere el mayor número de aplicaciones corresponde al lauromacrogol; siendo 30 el máximo. Éste último disminuye al combinarse con triamcinolona, disminuyendo a 12 sesiones (Tabla 2).

Los resultados en cuanto al porcentaje de curación son muy variados, pudiendo observarse datos sobre la curación completa, parcial o falta de respuesta (Tabla 3). Así, con el sulfato de tetradecilo sódico se obtienen curaciones del 95%; al igual que los del polidocanol, que oscilan en porcentajes del 93,3% al 70,6%. El oleato de etanolamina, cuyo porcentaje se desplaza dentro de un intervalo del 30% al 91%; y lauromacrogol, con un 91%. Esta última sustancia esclerosante al combinarse junto con triamcinolona disminuye el porcentaje a 82,7%. La pingiamicina obtiene resultados en el 88% de los casos. Otras sustancias esclerosantes como bleomicina muestran valores que fluctúan entre un 54,5% y 83,3%.

Las principales complicaciones que se repiten por la mayoría de los autores han sido: dolor, edema, eritema, ulceración, hipo/hiperpigmentación. Otras complicaciones menos frecuentes hacen referencia a la aparición de: fiebre, cicatrices, atrofia cutánea, infección, adormecimiento, hematoma, prurito, necrosis tisular, teleangiectasias, hipersensibilidad, dehiscencia, lipoatrofia, hipertricosis y absceso. (Tabla 3).

Los hemangiomas se caracterizan por tener un proceso evolutivo que se inicia con una proliferación vascular benigna, seguida de una regresión lenta con una duración aproximada entre 5 y 10 años. La mayoría suelen remitir de manera espontánea; aunque pueden debutar con complicaciones, como trastornos durante la alimentación, el sueño, o incluso la aparición de dolor.

Uno de los mayores retos para el cirujano bucal es cómo afrontar las lesiones vasculares. Algunos procedimientos rutinarios como intervenciones quirúrgicas pueden dar lugar a hemorragias intraoperatorias, cicatrización deficiente postoperatoria, escisión incompleta, recurrencia, deterioro funcional y morbilidad quirúrgica, motivos por los que este procedimiento se debería considerar como último recurso.

El tratamiento mediante soluciones esclerosantes se presenta actualmente como una alternativa, sobre todo para aquellos casos en los que exista riesgo de hemorragia y compromiso de las funciones estéticas y/o fisiológicas^12,17.

Algunas de las características de estos hemangiomas han sido abordados en este trabajo como los son el género, la edad y las principales localizaciones. En cuanto al primer punto, se puede aseverar que en los diferentes estudios analizados no existe homogeneidad en cuanto a la afectación de género; sin embargo, se observa un mayor tamaño muestral que confirmaría una mayor prevalencia a favor de las mujeres^19,26,27.

Con relación a la edad, casi la totalidad de los artículos coinciden en señalar a la infancia como la más común¹⁸; sin embargo, autores como Tolentino y cols.², quienes documentan una serie de 65 casos, en pacientes pertenecientes a la séptima década de la vida.

Los artículos incluidos determinan que las localizaciones más frecuentes en el territorio cefálico fueron: los labios, la mucosa bucal y la lengua. Aunque, los hemangiomas se observaron en localizaciones atípicas como el músculo masetero con cierta predilección masculina, teniendo en cuenta la acentuación clínica de la lesión por la contracción muscular²⁸. Además, pueden encontrarse en el suelo bucal con un porcentaje de 8%, la parótida o incluso en el paladar^11,22,29.

En la revisión bibliográfica realizada, la sustancia esclerosante más utilizada en los estudios incluidos fue el oleato de etanolamina. No se observó uniformidad en la curación, ni se evidenció una relación significativa con la localización de las lesiones. Sin embargo, el estudio de Portella y cols.⁴, reportó un porcentaje de curación significativamente bajo; siendo, un 30%. Este resultado se atribuyó a una dosis administrada inferior y a un mayor número de aplicación con respecto a otros estudios^12,23. Si bien el polidocanol ha demostrado excelentes porcentajes de curación, se observa un aumento en éste cuando su aplicación se limita exclusivamente a la lengua. En contraste, en otro estudio, en el que se empleó en diversas localizaciones, como labios, mucosa bucal, lengua y otras áreas; los resultados fueron menos favorables. Se puede correlacionar con el género, dado que el porcentaje de curación ha sido mayor en varones^11,20. Los resultados del lauromacrogol muestran variabilidad, lo que podría explicarse por un aumento de dosis administrada asociado a un menor número de aplicaciones, resultando en una curación inferior^5,7,19. Entre las sustancias esclerosantes analizadas, la bleomicina ha mostrado menor eficacia cuando se administra de manera aislada en comparación con su aplicación en combinación con la triamcinolona, propanolol o tratamiento quirúrgico. Asimismo, se ha evidenciado una reducción en el porcentaje de curación en pacientes varones y en lesiones localizadas en paladar. No obstante, las dosis administradas y el número de aplicaciones se mantuvieron constantes en todos los estudios evaluados^8,9,21,25,26. La bleomicina mostró tanto curación como falta de respuesta, esta discrepancia se debe a su empleo en diferentes localizaciones y su aplicación en las mujeres⁹.

Aunque la escleroterapia se considere un tratamiento conservador, no está exenta de complicaciones. En los estudios incluidos se evaluaron las complicaciones más comunes que ocurrían tras la aplicación de las distintas soluciones esclerosantes, mencionadas anteriormente en el apartado de resultados. En el caso del oleato de etanolamina, las complicaciones fueron consistentes entre los estudios revisados^2,4,12,23.  A excepción de la hipersensibilidad, que se reportó como consecuencia del uso de dosis muy bajas en combinación con un número elevado de complicaciones³. En el caso del polidocanol, se observaron más complicaciones cuando su administración se realizó en la lengua, particularmente en pacientes de sexo masculino y con un mayor número de aplicaciones^11,20. Por otro lado, la ulceración es una complicación frecuentemente asociada con la administración de bleomicina, observándose un mayor número de complicaciones cuando ésta se combina con triamcinolona^8,9,21. Sin embargo, la frecuencia de estas complicaciones no fue uniforme en los estudios evaluados que emplearon la combinación de bleomicina y triamcinolona, lo que sugiere que el incremento en las complicaciones podría estar relacionado con un mayor número de aplicaciones, sin encontrarse diferencias significativas en cuanto al género^25,26.

Gran parte del éxito de los agentes esclerosantes se debe a que su aplicación no requiere equipos especiales, lo que proporciona seguridad, accesibilidad óptima y beneficios significativos en la calidad de vida del paciente, además de no requerir hospitalización^30,31. Sin embargo, no se pudo determinar un agente esclerosante de elección debido a la falta de consenso, ocasionada por el tamaño muestral limitado y la ausencia de datos suficientes. El polidocanol fue considerado el de elección por: su efecto anestésico, baja toxicidad, menor riesgo de reacciones alérgicas y menor impacto sobre el endotelio en comparación con el oleato de etanolamina²⁰. No obstante, el oleato de etanolamina y el sulfato de tetradecilo sódico también demostraron excelentes resultados en términos de curación.

Por último, hay autores que refieren que la escleroterapia alcanza buenos resultados en combinación con la cirugía³², confirmado también por el estudio de Tiwari y cols.⁹, donde obtuvieron resultados óptimos al combinar el polidocanol con procedimientos quirúrgicos, demostrando ser más eficaz y seguro que otras terapias aisladas, con un menor impacto de efectos colaterales.  A pesar de esto, pocos estudios han revisado sistemáticamente las ventajas del polidocanol antes de la cirugía en comparación con otros tratamientos comunes.

Como limitación de esta revisión bibliográfica se debe considerar el insuficiente tamaño muestral de los estudios incluidos. Se identificaron investigaciones con falta de uniformidad en sus resultados.  Por lo tanto, es necesario realizar futuros trabajos científicos con muestras de mayor envergadura para evaluar adecuadamente las diferentes sustancias esclerosantes, con el fin de alcanzar una curación total de la lesión, evitando las posibles recidivas.

La terapia con soluciones esclerosantes representa una alternativa frente a los tratamientos quirúrgicos de los hemangiomas en la cavidad bucal. Entre las diferentes soluciones destacan el sulfato de tetradecilo sódico, el polidocanol y el oleato de etanolamina, por sus altos porcentajes de curación; sin embargo, todos ellos, no están exentos de la aparición de complicaciones que en gran medida están condicionadas por el tipo de solución esclerosante, la concentración, el número de sesiones y la experiencia del profesional.