En la literatura, se reporta el diagnóstico de SO, generalmente, en pacientes de edad mediana con un promedio que se sitúa entre los 40 y los 50 años⁶ Craig y cols.⁷ en una revisión sistemática realizada en 2021, observaron que la SO predomina en la quinta y sexta décadas de la vida y la edad media de su aparición fue de 51,2 ± 3,9 años. Resultados similares, encuentran autores como Saibene y cols.⁸, Arias Irimia y cols.⁹, y Zirk y cols.¹⁰ destacando una mayor afectación en el sexo femenino.

Felisati y cols.¹¹ proponen en 2013 una clasificación de SO en tres macrogrupos según la etiología de la complicación: en el primer grupo, vienen las complicaciones de tratamientos preimplantológicos, en el segundo grupo se reúnen las complicaciones relacionadas con el tratamiento implantológicos, y en el tercero, las complicaciones inherentes a enfermedades y procedimientos dentales tradicionales. Los grupos se dividen además en clases de acuerdo con la presencia de fístulas oroantrales y / o desplazamiento del implante. Estos autores encontraron que el grupo 3 (de los tratamientos y afecciones dentales clásicos), serían la causa más común de SO. Siguiendo la clasificación, los pacientes más complejos pertenecen a la clase más alta (clase 1a), mientras que el tratamiento se vuelve más simple bajando la clasificación a la clase 3b (Tabla1).

Posteriormente, en 2019, Whyte y Boeddinghaus¹²  clasifican la SO en dos categorías según su etiología dental o iatrogénica (Tabla2).

Enfermedad dental

Resulta complejo determinar el factor dental que con más frecuencia es responsable de alteraciones sinusales, debido a la disparidad de resultados reportados en la literatura (Tabla 3).

En algunos trabajos^13-16, la infección apical sería el factor predominante, oscilando entre valores de 16% a 95%.

En el caso de la periodontitis, existe una discrepancia entre los estudios, algunos refieren porcentajes alrededor de 3% a 10%^13-14,17, mientras que otros como Brüllman y cols.1⁸  encuentran valores de un 85%.

En una revisión realizada por Peñarrocha y cols. en 2020¹⁹, señalaron que la presencia de lesiones periapicales aumentó la probabilidad de enfermedad sinusal y la SO hasta 2.4 y 1.7 veces, respectivamente.

En la misma línea, Curi y cols.²⁰ en 2020 concluyeron que el riesgo de opacificación sinusal aumenta 11.6 veces, en caso de periodontitis; 34.1 veces con las infecciones apicales y 228.8 veces en el caso de las lesiones endoperiodontales.

En cambio, los quistes odontogénicos asociados a molares superiores impactados o desplazados en el seno maxilar, han sido escasamente descritos en la literatura como factores causantes de SO ²¹.

Causas iatrogénicas

La SO puede producirse tras intervenciones quirúrgicas realizadas en la vecindad del seno maxilar propiciando una infección bacteriana característica.

Por lo referente a los tratamientos endodónticos, ciertos estudios los consideran como el principal factor desencadenante alcanzando valores que oscilan entre un 20,8% y un 87,5% ^8,22-24

La comunicación oroantral (COA) o comunicación bucosinusal (CBS), se define por la ruptura de las barreras anatómicas presentes entre el seno maxilar y la cavidad oral, habitualmente a nivel del alveolo de un diente antral extraído (Figura 1). Las extracciones dentales son la principal causa de COA, con una incidencia del 0,3 – 4,7% de las extracciones y representan el 95% de los casos de COA ⁹. La fístula oroantral (FOA) corresponde a una COA que permaneció permeable y se epitelizó porque no se cerró espontáneamente, o no se ha tratado adecuadamente. Según varias revisiones sistemáticas y metaanálisis, se afirma que la COA representa la causa más común de SO ⁷.

Además de la COA provocada por extracciones de terceros molares maxilares, Arias-Irimia y cols.⁹, también observaron dentro de las causas iatrogénicas, la extrusión de materiales de obturación endodóntica hacia el seno maxilar (22,7%), y la amalgama tras apicectomías (5,3%).

En cuanto a la prevalencia de cuerpos extraños como causa iatrogénica de la SO, existe mucha variabilidad en la literatura, con porcentajes que van desde un 2% ^14,16 hasta el 30 % como las observadas por Lopatin y cols.²⁵. Resultados similares fueron encontrados por Crovetto-Martínez y cols.¹⁵, alcanzando valores entre un 13% y un 28%.

En relación a procedimientos quirúrgicos implantológicos o preimplantológicos, el riesgo de SO es relativamente bajo (<10%) ^26,27, incluso si la porción apical del implante perfora el piso del seno, y 10% en el caso de las elevaciones sinusales²⁸

Las perforaciones de la membrana de Schneider pueden ocurrir en un 30% de los casos, y   generalmente están relacionadas con la dificultad para elevar la membrana, existiendo más riesgo cuando las imágenes muestran una pérdida marcada o irregularidades en el hueso alveolar, mucosa delgada, tabiques del seno inferior o patología sinusal previa ²⁹.

Cabe destacar que los estudios sobre la SO como consecuencia de la periimplantitis son escasos. En un estudio de Crovetto-Martínez y cols.¹⁵ se observó periimplantitis en el 2% de los casos de SO y un 5,2% en un estudio de Troeltzch y cols.¹⁷. Sin embargo, no se puede descartar una contaminación sinusal causada por periimplantitis, y en casos avanzados, como consecuencia de la pérdida del implante, la aparición de una comunicación oroantral con el consiguiente desarrollo de SO.

Para establecer el diagnóstico de SO se requiere evaluaciones tanto por parte de otorrinolaringólogos como de odontólogos, que deberían estar familiarizados con la sintomatología y los factores dentarios desencadenantes ¹³.

Numerosas publicaciones coinciden en que los síntomas de la SO son inespecíficos y muy similares a los observados en otras rinosinusitis en general. En una revisión retrospectiva de 27 pacientes con SO, Lee y cols.³⁰, no observaron diferencias cuando compararon los síntomas en la SO y en la rinosinusitis crónica (RSC) no odontogénica. Sin embargo, casi todos los pacientes con SO tenían síntomas unilaterales.

Los criterios cardinales del diagnóstico de la SO frecuentemente reportados en los estudios son la unilateralidad de la enfermedad, los síntomas de RSC, la purulencia unilateral en el meato medio en el examen endoscópico, el cultivo microbiológico de los senos, y la ocupación unilateral de los senos en laTC (tomografía computarizada)) o CBCT (tomografía computarizada de haz cónico) ^5,7,10.

Según Craig y cols. ³¹,  el mal olor subjetivo, y los cultivos del seno maxilar pueden ser específicos de SO, este último demostrando la presencia de anaerobios (Peptoestreptococcus, Fusobacterium y Prevotellaspp.) y bacterias aeróbicas como Streptococcuss pp. (del grupo viridans) y Staphylococcus aureus.

Sin embargo, establecer el diagnóstico de la SO no es tan simple, y requiere una estrecha colaboración entre odontológos, radiológos y otorrinolaringlógos. Allevi y cols^.5 en una reciente revisión sistemática, reflejan la heterogeneidad de los criterios diagnósticos de la SO en 63 estudios de los cuales solo 14 publicaciones recurrieron a una valoración interdisciplinar.

Sintomatología

Los síntomas de SO pueden diferir de un paciente a otro. Algunos experimentan dolor dental o cefaleas, combinado con síntomas similares a la sinusitis, como congestión nasal o la rinorrea anterior o posterior. Sin embargo, aunque los síntomas nasosinusales suelen estar presentes en la SO, algunos pacientes son asintomáticos.

Whyte y Boeddinghaus²⁹, reportan en su estudio que cuando el complejo osteomeatal no está obstruido, la SO no siempre se expresa a través de la sintomatología nasosinusal, sino que se manifiesta en lasTC en forma de opacificación unilateral del seno maxilar, extendida o no a otros senos paranasales; y aunque es la característica más distintiva de la SO, Saibene y cols.³² recomiendan no descartar la etiología odontogénica ante la bilateralidad de la sintomatología, ya que 18,7% de los pacientes estudiados presentaron compromiso bilateral relativo a procedimientos dentales recientes.

Dolor dental

El dolor dental puede estar ausente en la SO y cuando está presente en ausencia de otros síntomas nasales, no es específico de la sinusitis. Es sorprendente la consistencia en la que menos de la mitad de los pacientes informan de dolor o hipersensibilidad dental ¹³. La relativa ausencia de molestias dentales asociadas a la SO podría deberse también a la permeabilidad conservada del complejo osteomeatal, que permite la salida de la presión desde el interior del seno. Además, se ha descrito que el dolor dental maxilar también puede ser un síntoma de una sinusitis rinogénica, debido a que los dientes superiores posteriores comparten un plexo neurovascular común, y el dolor sinusal unilateral puede referirse a esta área ^4,19,33.

Mal olor o cacosmia

Se ha descrito que el drenaje nasal fétido, o el mal olor bucal, pueden ser más específicos de la sinusitis odontogénica, aunque sólo se observa en el 15-48% de los pacientes ^{10, 49}.  Workman y cols. ⁴, y los hallazgos más recientes de Simuntis y cols. ³⁴, concluyeron que las secreciones malolientes son el sello distintivo de la SO. Sin embargo, el mal olor no es patognomónico de la SO, ya que algunos pacientes con enfermedad nasosinusal no odontogénica experimentan este síntoma ^10,33. Además, algunos pacientes tendrán una pérdida de olfato que les impedirá sentir el mal olor⁷.

Duración de los síntomas

Los síntomas pueden estar presentes desde unas pocas semanas, en los casos agudos, hasta varios años en la SO crónica³⁰. Troeltzsch y cols. ¹⁷, señalan que la SO puede aparecer dentro de 1 año después de la cirugía dental de elevación de seno tras la infección del injerto, e incluso después de un período de latencia de casi 4 años como una complicación tardía de la implantología debido a la periimplantitis progresiva.

Craig y cols. ⁷ observaron en una revisión reciente de la literatura, la presencia de síntomas nasosinusales unilaterales crónicos durante más de 3 meses, y la duración media de los síntomas osciló entre 3 y 31 meses (media de 6 meses). Las frecuencias de los síntomas nasosinusales oscilaron entre el 44% y el 60%, sin ningún síntoma predominante.

Endoscopia nasal

Varios estudios ^14,16-17,31, coinciden en que la secreción purulenta nasal se identifica con mayor frecuencia en la SO en comparación con la rinosinusitis de otros orígenes, pero también se puede observar edema o pólipos. Algunos estudios han indicado que el 100% de los pacientes tenían hallazgos endoscópicos de infección ³⁵.

El pus en el meato medio (66-8%), seguido del edema del meato medio (34-43%) y pólipos (12-34%) han sido los hallazgos endoscópicos más comúnmente informados en la SO en diferentes estudios²⁶ (Figura 2).

Desafortunadamente, los hallazgos de la endoscopia nasal por sí solos, no son específicos, ya que otras patologías de los senos nasales pueden tener hallazgos infecciosos en la endoscopia, y algunos pacientes con SO pueden tener endoscopias nasales normales¹⁴.

Según un consenso multidisciplinar recientemente publicado en 2021⁷, las características que pueden facilitar el diagnóstico de SO son la lateralidad de la enfermedad, los síntomas, los hallazgos de la endoscopia nasal, los cultivos bacterianos de senos, y los hallazgos de la TC.

Cultivos de los senos nasales 

Los cultivos bacterianos de los senos son positivos en el 100% de los pacientes con SO, y presentan una carga microbiológica mayor en la SO en comparación con pacientes con RSC de origen no odontogénico³⁵.

En la literatura se describe que las infecciones dentales o periodontales tienden a ser polimicrobianas, en las que están involucradas bacterias tanto de la cavidad bucal como del sistema respiratorio superior, con predominio de especies anaerobias^10,25.

Numerosos estudios como el de Workman y cols.⁴ y Longhini y cols. ¹³ en 48 pacientes con SO, demostraron una mayor incidencia de infecciones polimicrobianas. Los cultivos desarrollaron anaerobios orales como Peptostreptococcus y Prevotellaspp., Fusobacteriumspp., y bacterias aeróbicas, comoStaphylococcusaureus.

De igual modo, Haider y cols. ³⁶ demostraron, a través de la secuenciación de ADN de alto rendimiento de pacientes con SO, que varios anaerobios orales y bacterias estreptocócicas eran predictivas de SO.

Algunos autores encontraron que los cuerpos extraños dentro del seno maxilar pueden actuar como un nido para el crecimiento de hongos, especialmente Aspergillus spp., que también puede proliferar en un ambiente anaeróbico ⁴.

Tomografía computarizada convencional (TC) o TC de haz cónico (CBCT)

Según algunos autores, la TC se considera el método diagnóstico ideal para la evaluación de la enfermedad del seno maxilar y la enfermedad odontogénica asociada, debido a su alta resolución, ya que puede mostrar características tanto de los huesos como de tejidos blandos en múltiples vistas con cortes finos, y para detectar la inflamación nasosinusal ³⁷ .

Los nuevos avances en los sistemas de imágenes 3D han introducido el CBCT, que es muy superior a la TC multicorte en términos de resolución de imagen, ya que se pueden conseguir cortes más finos, además, el equipo CBCT ha reducido la exposición a la radiación y tiene un coste más bajo, en comparación con la TC multicorte³⁸. Sin embargo, los CBCT deben extenderse al menos al complejo osteomeatal incluso en la planificación de procedimientos dentales simples¹⁸, como recomiendan Saibene y cols.⁸ que insisten en la importancia de que la CBCT se extienda a todo el sistema nasosinusal para el diagnóstico final y planificación quirúrgica de SO.

Distinguir radiográficamente un seno sano de uno enfermo no es tan problemático teniendo en cuenta su forma, que es inconsistente, con muchos lobulaciones, por lo tanto, en caso de sinusitis, se puede observar opacificación, engrosamiento de la mucosa y/o acumulación de líquido ¹⁷(Figura 3).

Diferentes estudios han demostrado que la SO podría representar entre el 45% y 75% de la opacificación unilateral del seno maxilar visibles en la TC ^1,14,17.

Los estudios de SO han mostrado una extensión frecuente de la enfermedad a los senos etmoidales anteriores y frontales ¹³. Craig y cols.⁷, observaron que la extensión extramaxilar hacia los senos etmoidales y frontales se observó en la TC en casi el 70% y el 40% de los pacientes, respectivamente.

Saibene y cols.⁸   encontraron que el 41% de pacientes con SO tratados quirúrgicamente, tenían compromiso extramaxilar unilateral, en el 40,3% restante la afección nasosinusal se limitó al seno maxilar, y casi el 20% eran bilaterales.

En un artículo de Turfe y cols. ¹⁴, la SO se asoció con enfermedad del seno etmoidal anterior (88%) y del seno frontal (60%) en la TC, y purulencia del meato medio en la endoscopia nasal. Hubo una participación aproximadamente igual entre los lados derechos (45%) e izquierdo (55%).

Aunque la extensión de la enfermedad extramaxilar es común, los estudios han sugerido una preservación relativa de los senos etmoidales posteriores y esfenoidales posteriores, aunque ningún estudio revisado comparó directamente la extensión de la enfermedad basada en la TC en la SO con respecto a la rinosinusitis de origen no odontogénico^8,14-16.

Frecuentemente, el tratamiento de la SO requiere además del manejo de la sinusitis, el tratamiento del foco odontogénico. Plantea varias opciones que incluyen tratamiento médico, dental o quirúrgico de los senos paranasales, una combinación de dos, o de los tres. Los tipos de tratamientos dentales, la extensión de la Cirugía Endoscópica Nasosinusal (CENS) y el orden en que los pacientes se someten al tratamiento pueden diferir según el tipo de patología dental, extensión de la sinusitis en la TC, y la carga de síntomas nasosinusales. No obstante, existe un consenso relativo sobre el uso inapropiado de antibióticos en caso de focos dentales susceptibles de tratamiento dental in situ ^7,31.

Tratamiento dental 

En casos de SO con síntomas nasosinusales leves, se puede proceder al tratamiento dental seguido de CENS si es necesaria, con obligatoriedad de un seguimiento mínimo de 1 a 2 meses para confirmar la resolución de la sinusitis ³⁹. Se plantearía un drenaje sinusal quirúrgico en el supuesto de aparición de complicaciones inmediatas.

Tratamientos relacionados con implantes

En el caso que SO se relacione con un tratamiento implantológico, la explantación del mismo puede ser una opción terapéutica delicada debido al mayor riesgo de desarrollo de FOA, un reimplante más desafiante y un coste significativo para el paciente⁴⁰.

Según ciertos estudios, el tratamiento de primera línea de la SO debido a tratamientos implantalógicos, se basa en antibióticos sistémicos, y la CENS se impone como alternativa terapéutica en caso de persistencia de los síntomas en pacientes con implantes óptimamente osteointegrados. En caso de periimplantitis, se puede recurrir a una explantación⁴¹.

Tratamientos relacionados con la elevación sinusal

Las pequeñas perforaciones se curan espontáneamente; las más grandes presentan un riesgo de SO y fracaso del implante y requieren reparación y cuidados postoperatorios, incluidos los antibióticos adecuados ^39,40.

Si existe una patología sobre un implante asociado a una posible elevación sinusal, el drenaje quirúrgico del seno maxilar por meatotomía media puede ser suficiente, sin retirada sistemática del material ²⁶.

Tratamiento asociado a COA

De acuerdo con la literatura, el manejo de las COA depende del tamaño del defecto, el momento del diagnóstico y la presencia de SO ²¹. Se recomienda que en pacientes con una COA o cuerpo extraño sinusal cuando presentan rinosinusitis, se realice un tratamiento quirúrgico sistemático del seno maxilar ¹⁶.

En la literatura, el cierre combinado de las COA con abordaje intraoral y la CENS, tiene altas tasas de éxito, pero ningún estudio ha evaluado si la secuencia en la que se realizan afecta a los resultados ²².El éxito de la cirugía es del orden del 95% en primeras intervenciones, mientras que en las reintervenciones desciende a 67% ⁹.

Cirugía endoscópica nasosinusal (CENS)

El abordaje endoscópico es un procedimiento mínimamente invasivo que ha ganado popularidad durante las últimas décadas comparativamente al procedimiento de Caldwell-Luc. Asimismo, mantiene su superioridad a este último gracias a su enfoque fisiológico menos traumático, una mejor preservación del revestimiento antral, restauración de la fisiología sinusal con un mínimo porcentaje de complicaciones y morbilidad, y una estabilidad de los resultados a largo plazo ²⁴.

Habitualmente, la SO requiere CENS en el 48-80% de los casos, siendo las indicaciones más específicas, la obstrucción del complejo ostiomeatal, las COA y las FOA ²⁹. En 50-80% de los pacientes con SO, se necesitará una CENS además del tratamiento dental, y en sólo 20 a 50% de los casos el tratamiento médico asociado resulta eficiente. Sin embargo, se han alcanzado tasas de éxito de 90% a 100% cuando se realiza el tratamiento dental combinado a CENS, ya sea de manera concomitante o diferida ^16,42.

La CENS permite de restaurar la permeabilidad normal del ostium y restablecer la ventilación y el drenaje de los senos con patología, garantizando la prontitud de la rehabilitación del aclaramiento mucociliar.

El manejo de la SO debe obedecer a un protocolo estricto que se fundamenta en su enfoque multidisciplinar, implicación del paciente y un periodo de seguimiento razonable para prevenir las recidivas.

El diagnóstico de la SO a su vez tiene que basarse en la realización de CBCT o CT preoperatorios cuya extensión cubra el ostium del seno maxilar y el infundíbulo etmoidal.

Por último, se necesitan estudios clínicos controlados y aleatorizados para consolidar las pautas diagnósticas y terapéuticas adaptadas a cada uno de los factores etiológicos de esta entidad clínica que afecta considerablemente la calidad de vida de los pacientes que la padecen.