2.1. Objetivo principal Analizar y comparar la ganancia ósea en elevaciones de acceso lateral con injerto y sin injerto.

2.2. Objetivos secundarios

• Analizar y comparar la pérdida ósea marginal en elevaciones de seno de acceso lateral con injerto y sin injerto.
• Analizar la tasa de supervivencia para ambas técnicas.
• Analizar la tasa de complicaciones para ambas técnicas.
• Comparar las elevaciones de acceso lateral de seno sin injerto con las que sí se emplea injerto, determinando las ventajas e inconvenientes.

3.1. Criterios de inclusión

• Estudios clínicos aleatorizados en humanos, estudios prospectivos, estudios retrospectivos, a propósito de un caso y series de casos.
• Estudios clínicos en los que se incluyan comparación de procedimientos de elevación de seno con colocación de implantes con injerto y sin injerto.
• Estudios clínicos en los que se incluyan procedimientos de elevación de seno con colocación de implantes sin injerto.
• Estudios publicados en inglés.
• Estudios de los últimos 20 años.

3.2 Criterios de exclusión

• Estudios en animales.
• Estudios in vitro.
• Estudios de elementos finitos.
• Ensayos clínicos en los en los que el artículo no estuviese disponible.

3.3. Fuentes y estrategia de búsqueda

Se realizó una búsqueda electrónica en tres bases de datos: The National Library of Medicine (MEDLINE/ Pubmed); Web of Science, y SCOPUS. La búsqueda incluyó estudios publicados en inglés y español con restricción de fecha de publicación de los últimos 20 años. Además, se realizó una búsqueda manual en revistas y libros de Cirugía Oral y Maxilofacial. Para las bases de datos Pubmed, Web of Science y Scopus, la estrategia de búsqueda fue en modo avanzado sin filtros:

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2# (graft s[All Fields] OR grafted [All Fields] OR graftings [All Fields] OR transplantation [MeSH Subheading] OR transplantation [All Fields] OR grafting [All Fields] OR transplantation [MeSH Terms] OR grafts [All Fields] OR transplants [MeSH Terms] OR transplants [All Fields] OR graft [All Fields]) AND (paranasal sinuses [MeSH Terms] OR ( paranasal [All Fields] AND sinuses [All Fields]) OR paranasal sinuses [All Fields] OR sinus [All Fields] OR sinus s [All Fields]) AND (lifting [MeSH Terms] OR lifting [All Fields] OR lift [All Fields]).

3.4 Artículos seleccionados

Se incluyeron un total de 14 estudios clínicos de los últimos 9 años en los que se colocaron un total de 1176 implantes en 541 pacientes. En 7 de los 14 estudios se describieron elevaciones de seno de acceso lateral sin colocación de material de injerto, evaluando 690 implantes en 295 pacientes (Tabla 1). En los otros 7 estudios se comparó la técnica de elevación de acceso lateral empleando y sin emplear material de injerto, colocándose 486 implantes en 246 pacientes (Tabla 2).

4.1. Ganancia ósea

Los estudios revisados evaluaron la ganancia ósea mediante radiografía periapical, panorámica y tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) disponiéndose de la siguiente manera:

4.1.1. Radiografía periapical

Los estudios en los que se utilizó la radiografía periapical como método para evaluar la ganancia ósea tras la elevación de seno de acceso lateral fueron 5. En 3 de estos 5 estudios no se colocó material de injerto y en los otros 2 se compararon distintos tipos de injertos entre sí (aloinjerto de tipo particulado, aloinjerto en presentación con jeringa, hueso autógeno y xenoinjerto de origen bovino)^12,13. En cuanto a los estudios que realizaron elevaciones de seno sin emplear material de injerto, se analizaron 485 implantes, obteniéndose una ganancia ósea de entre 4,0-5,6 mm^14-16.

En 2 de los estudios sin injerto se utilizaron paralelizadores a la hora de llevar a cabo las radiografías^14,15, mientras que en 1 no se registró¹⁶. En los estudios donde se compararon injertos entre sí, en 1 de ellos si se utilizó paralelizador¹³ mientras que en el otro no se usó¹². En los 2 estudios comparativos entre diferentes materiales, se colocaron 110 implantes y se comparó la colocación de aloinjerto y xenoinjerto de origen bovino, registrando una ganancia de 3,11-11,0 mm cuando se empleó material de injerto de origen humano y entre 3,46-11,1 mm al emplear injerto de origen animal^12,13.

4.1.2. Radiografía panorámica

Los estudios en los que se evaluó la ganancia ósea mediante radiografía panorámica tras la elevación de seno de acceso lateral fueron 3. En 1 de ellos no se empleó material de injerto y en 2 de ellos se compararon diferentes materiales de injerto. Los materiales comparados fueron xenoinjerto particulado de origen bovino, aloinjerto (matriz ósea desmineralizada de hueso esponjoso) y hueso autógeno^12,17. En el estudio en el que no se empleó material de injerto, se analizaron 87 implantes, con una ganancia ósea vertical media de 6 mm¹⁸. En los 2 estudios comparativos, se colocaron 219 implantes, obteniendo una ganancia ósea de entre 3,11-13,1 mm en el grupo de hueso autógeno y 3,46- 12,3 mm en grupo de xenoinjerto bovino^12,17,19 .

4.1.3. Tomografía computarizada de haz cónico (CBCT)

6 estudios evaluaron la ganancia ósea tras la elevación de seno de acceso lateral mediante CBCT. En 3 de ellos no se utilizó material de injerto y en otros 3 estudios se comparó la utilización o no de material de injerto, entre los que encontramos xenoinjerto de origen bovino y hueso autógeno^20-22. En los 3 de estudios de elevaciones sin injerto se analizaron 118 implantes, obteniendo una ganancia ósea vertical de 5,6-6,14 mm^23-25. Los otros 3 estudios comparativos evaluaron 131 implantes, obteniendo una ganancia ósea de 2,1- 4,85 mm en el grupo sin material de injerto, respecto a 1,4-8,59 mm al emplear xenoinjerto de origen bovino y hueso autógeno^20-22 .

4.1.4. Ganancia ósea global

Al comparar los artículos de forma global, se obtuvo una ganancia ósea de 4,0-6,14 mm sin emplear materiales de injerto^{14-16,18,23-25}; 3,46-12,3 mm cuando se empleó material de injerto de origen animal^12,17,20-22; y 3,11-13,1 mm cuando se empleó material de injerto de origen humano.

4.2. Pérdida ósea marginal

Los estudios revisados evaluaron la pérdida ósea a lo largo del tiempo mediante radiografía periapical, radiografía panorámica y CBCT.

4.2.1. Radiografía periapical

Los estudios en los que se utilizó la radiografía periapical como método para evaluar la pérdida ósea marginal tras la elevación de seno de acceso lateral fueron 2, siendo elevaciones de acceso lateral sin injerto en ambos casos. En estos dos estudios se colocaron 267 implantes, con una pérdida ósea marginal de entre 1,01-1,6 mm con un seguimiento de 3,3-6 años^14,15. Estas radiografías se realizaron mediante el uso de paralelizadores.

4.2.2. Radiografía panorámica

Un estudio evaluó con radiografía panorámica la pérdida ósea marginal, comparando distintos tipos de injerto. Se midió la pérdida en porcentajes, obteniéndose una pérdida del 0% en el 43,5% de los pacientes totales donde se usó hueso autógeno y en el 50% de los pacientes totales donde se usó xenoinjerto. En el 47,8% de los pacientes con hueso autógeno y en el 45,8% de los pacientes con xenoinjerto se obtuvo una pérdida de entre 0% y 25%. En el 8,7% de los pacientes con hueso autógeno y en el 4,1% de los pacientes con xenoinjerto se obtuvo una perdida de entre 25% y 50%¹⁷.

4.2.3. Tomografía computarizada de haz cónico (CBCT)

Sólo 1 estudio comparativo evaluó la pérdida ósea marginal en elevación de acceso lateral mediante CBCT. Se observó una pérdida ósea media de 1,9 mm cuando se utilizó hueso autógeno y 2,3 mm cuando no se utilizó material de injerto²¹.

4.2.4. Pérdida ósea global

Comparando los artículos de forma global, se obtuvo una pérdida ósea marginal media de 1,01-1,9 mm en implantes colocados mediante elevaciones de seno con acceso lateral sin emplear material de injerto^14,15,21 y de 2,3 mm cuando se usó como biomaterial hueso autógeno²¹.

4.3. Supervivencia de los implantes

Los estudios de elevación de seno sin relleno mostraron tasas de supervivencia de entre 94-100%, con un seguimiento de 6 meses-8 años^{14-16,18,23-25}. Los estudios comparativos presentaron tasas de supervivencia del 87,5-95,8% cuando no se emplearon materiales de injerto y del 95,8-100% cuando sí se emplearon biomateriales asociados, con un tiempo de seguimiento de 6 meses-5 años^{12,13,17,19,20-22}

4.4. Complicaciones

En los 7 estudios en los que se analizaron elevaciones de seno de acceso lateral sin emplear material de relleno se obtuvieron un total de 44 complicaciones siendo, en todos los casos, la perforación de la membrana de Schneider. Estas perforaciones no supusieron un impedimento para completar la cirugía^{14,15,18,23,24}. Aunque la complicación más frecuente fue la perforación de la membrana de Schneider, en ningún paciente se produjo patología infecciosa en el seno maxilar. Con respecto a los 7 estudios comparativos, solo hubo 4 complicaciones , siendo todas ellas perforaciones de la membrana de Schneider y resueltas de manera espontánea^13,22. De los 14 estudios revisados, 2 de ellos no registraron ninguna complicación^12,25.

En el abordaje lateral de elevación de seno, los implantes dentales se pueden colocar de manera simultánea, con o sin injertos óseos¹⁹. El hueso autólogo es el material de elección dadas sus propiedades osteoinductoras, osteoconductoras y osteogénicas pero su uso está limitado por la morbilidad en el sitio donante²⁶. Independientemente del biomaterial empleado en esta técnica, sus resultados son predecibles según la literatura científica. Esto podría ser explicado por el hecho de que el seno maxilar tiene un gran potencial para la formación de hueso y que un material de injerto no es un requisito previo para esta formación²⁷.

En uno de los estudios analizados, donde no se emplea material de injerto, se constató que se puede formar hueso nuevo directamente alrededor de los implantes. Se consiguen ventajas como un ahorro notable de tiempo en la cirugía y en el coste económico en vez de utilizar biomateriales^23,24. Para conseguir una formación ósea predecible sin injerto, varios autores enfatizan en que la cantidad de espacio del seno rellenado con coágulo de sangre supone un paso importante. El efecto de tienda de campaña de los implantes que se produce en la membrana, probablemente depende de la longitud de los implantes^16,23.

Comparando la altura del hueso basal inicial se logró una estabilidad primaria aceptable en prácticamente todos los casos, a pesar de contar con una altura inicial disponible de menos de 4 mm. La posición apical del injerto en la elevación parece favorecer dicha estabilidad^14,19. Por otro lado, se relaciona el diseño del implante con una mayor estabilidad primaria, dando a entender que el propio relleno en sí no daría estabilidad alguna¹³. En elevaciones de acceso lateral sin injerto, en cambio, en todos los estudios analizados la altura ósea media inicial va desde los 2 hasta los 8 mm y fue posible también insertar todos los implantes con una estabilidad primaria adecuada. Lo que se puede sugerir es que la altura ósea residual mínima para retener un implante es de 4 mm^13,14,19.

Hay que tener en cuenta que se produce una mayor reabsorción en los materiales de injerto, como reflejan los resultados obtenidos en 2 estudios, donde se observan pérdidas volumétricas de material del 45,7% con el hueso autógeno²⁸ o del 36,71% con el xenoinjerto²⁹.

En todos los estudios la perforación de la membrana es la complicación más frecuente, aunque no supuso un impedimento para la colocación de los implantes y tampoco hubo una diferencia aparente en la ganancia ósea obtenida, comparando los que no tuvieron ninguna complicación frente a los que si tuvieron^{13-15,18,22-24}. Por lo tanto, la elevación del seno maxilar es un procedimiento seguro, que combina altas tasas de supervivencia del implante y baja incidencia de complicaciones quirúrgicas¹⁷.

1. La ganancia ósea obtenida mediante la elevación de seno de acceso lateral varía entre 4,0-6,14 mm cuando no se emplea material de injerto y entre 3,11-13,1 mm cuando se emplean biomateriales.
2. La perdida ósea marginal obtenida varía entre 1,01-1,9 mm cuando no se emplea material de injerto y es de 2,3 mm de media cuando se emplean biomateriales.
3. La técnica de elevación de seno de acceso lateral sin empleo de biomaterial presenta unas tasas de supervivencia elevadas. Cuando se emplean biomateriales, las tasas de supervivencia son ligeramente superiores.
4. La tasa de complicaciones es baja para ambas técnicas, siendo la más frecuente la perforación de la membrana de Schneider, que no parece producir patología infecciosa en el seno maxilar.
5. El empleo de biomateriales obtiene mayor ganancia ósea, pero mayor pérdida ósea marginal y presenta una tasa de supervivencia alta de implantes en comparación con la técnica que no emplea material de injerto. Parece razonable, según los estudios consultados, individualizar cada caso para decidir si es necesario o no la utilización de un sustituto óseo para la colocación simultánea de implantes en técnicas de elevación de seno de acceso lateral.