Se presenta el caso clínico de una paciente de 46 años que acudió remitida por su odontólogo habitual por movilidad y dolor en relación a prótesis fija dentosoportada en maxilar derecho, con pilares de prótesis en el canino superior derecho (1.3), primer premolar superior derecho (1.4) y segundo molar superior derecho (1.7).

En la historia clínica, no se evidenciaron antecedentes médico-quirúrgicos de interés, alergias medicamentosas conocidas, ni hábitos tóxicos y no presentaba tratamiento médico habitual. Se observó a la exploración intraoral la movilidad de la prótesis fija y caries bajo las coronas con afectación radicular de los pilares 1.4 y 1.7 (Figura 1).

En la exploración radiográfica mediante escáner se apreció una lesión apical de pequeño tamaño en el 1.4 y una escasa disponibilidad ósea. Además, se observó imagen radioopaca cupuliforme de 3 x 2,8 cm en el seno maxilar derecho, compatible con un pseudoquiste sinusal (Figura 2). La extensión craneal alcanzaba la mitad superior del seno maxilar y el volumen de la lesión (5 cm³) era aproximadamente ⅓ del volumen sinusal (Figuras 3 y 4).

Se planificó la exodoncia de los dientes 1.4 y 1.7, cortando la prótesis distal al diente 1.3 y la realización de una elevación de seno maxilar derecha abierta simultánea a la eliminación del pseudoquiste sinusal. Posteriormente su odontólogo habitual rehabilitará el caso con implantes dentales. Se explicó el procedimiento a la paciente y se obtuvo el consentimiento informado para la intervención.

La intervención se llevó a cabo bajo anestesia local mediante técnica infiltrativa con Articaina/Epinefrina 40 mg/ml + 10 microgramos/ml solución inyectable (Inibsa^®, Lliçà del Vall, Barcelona, España), de los nervios alveolares superiores derechos posterior y medio, nervio infraorbitario derecho con la técnica intraoral y nervio palatino anterior a nivel del agujero palatino posterior. Se realizó la sección de la prótesis distal a la corona 1.3 con turbina y fresa de Lindemann, y se procedió a la exodoncia de los pilares de la prótesis 1.4 y 1.7, y el legrado minucioso de sus lechos alveolares y del granuloma apical de 1.4.

El abordaje quirúrgico del seno se realizó mediante un colgajo a espesor total trapezoidal con una incisión supracretal con descargas verticales vestibulares mesial a 1.3 y distal a 1.7 (Figura 5).

La ostectomía de acceso al seno maxilar en la pared anterior y lateral del seno maxilar de 2.5×0,8 cm se realizó con bisturí piezoeléctrico con inserto de osteotomía de diamante no dentado y abundante irrigación con suero salino (Figura 6). A continuación, se despegó la cortical y se sumergió en suero fisiológico hasta el final de la intervención (Figura 7). Se procedió a incidir la mucosa de Schneider en la zona más superior de la ventana, de mesial a distal en toda la anchura de la ostectomía, hasta penetrar en la luz del pseudoquiste (Figuras 8 y 9). Se realizó el aspirado del contenido del pseudoquiste y el epitelio del pseudoquiste se retiró cuidadosamente con una cucharilla de legrado y curetas de elevación (Figuras 10 y 11). Posteriormente, se desinfectó la cavidad con povidona yodada e irrigación con abundante suero salino. Una vez eliminado el pseudoquiste se procedió al despegamiento de la membrana de Schneider según la técnica habitual de elevación de seno maxilar abierta (Figura 12). Tras comprobar un correcto despegamiento de la membrana de Schneider se realizaron dos perforaciones con bisturí piezoeléctrico e inserto de bola de 3 mm craneales al límite superior de la ostectomía inicial (Figura 13). Se suturó la mucosa de Schneider a estas perforaciones mediante puntos simples con sutura reabsorbible 4/0 (Novosyn quick^®) (Figura 14). Se colocó en el interior de la cavidad, en la zona superior, una membrana reabsorbible de colágeno (Geitlisch Bio-Guide^®) que se dejó sobresalir de la cavidad hacia el exterior 1 cm (Figura 15). Se procedió al relleno de la cavidad con xenoinjerto (Geitlisch Bio-Oss^® de gránulo grueso 1-2 mm) (Figura 16). La tapa de cortical que se había extraído tras la ostectomía se reposicionó y se cubrió con la membrana de colágeno que se había dejado expuesta en la zona superior (Figuras 17 y 18). Finalmente, se reposicionó el colgajo y se suturó con sutura de nylon 5/0 monofilamento no absorbible (Figura 19).

Transcurridas dos semanas, se procedió a la retirada de la sutura, observando una buena cicatrización de los tejidos blandos y ausencia de sintomatología sinusal. Se realizó control clínico y radiográfico al mes (Figuras 20 y 21), y a los 6 meses (Figuras 22, 23 y 24), donde se observó una correcta cicatrización mucosa, neoformación ósea y desaparición del pseudoquiste sinusal.

El tratamiento de la sinusitis aguda se basa en el alivio de los síntomas mediante descongestionantes tópicos e irrigación salina de la cavidad nasal. El uso de antibióticos se indica solamente en caso de que el paciente tenga fiebre o haya evidencia de propagación de la infección²².

El tratamiento de la sinusitis crónica se realiza mediante corticoides nasales. En caso de que la patología crónica o aguda sea recurrente o no responda al tratamiento médico convencional, podrá requerir tratamiento quirúrgico para restablecer la función mucociliar normal, lograr la limpieza de los senos paranasales, la permeabilidad del ostium del seno maxilar y eliminación del exceso de tejido en el meato medio. Los tratamientos quirúrgicos más utilizados son la técnica de Caldwell-Luc, con abordaje a través de la fosa canina, y la cirugía endoscópica de los senos nasales, con abordaje a través de la fosa nasal^23-25.

El tratamiento de la sinusitis odontogénica requiere la eliminación del origen de la infección ^26-29. Sin embargo, el 79% de las sinusitis odontogénicas no responden al tratamiento antibiótico y odontológico y requieren posteriormente tratamiento quirúrgico ³⁰.

Existe controversia sobre el momento idóneo para realizar la cirugía de los senos nasales. Felisati y cols. mostraron una tasa de éxito del 99% después de la cirugía endoscópica de los senos paranasales simultáneamente con la eliminación de la fuente odontogénica³¹. Otros autores han demostrado que los pacientes que se sometieron primero a una cirugía de los senos nasales, seguida de un tratamiento dental, tienen el mismo porcentaje de curación que aquellos que se sometieron primero a un tratamiento odontológico^32,33. Por otro lado, otros estudios sugieren eliminar la fuente de infección dental y realizar cirugía de los senos nasales solo si los síntomas persisten^34,35.

En el presente caso, se muestra una técnica quirúrgica de eliminación de la patología pseudoquística sinusal y la eliminación de patología dentaria simultánea a la regeneración ósea requerida para la rehabilitación con implantes. Las ventajas de esta técnica son una reducción del número de procedimientos para el paciente, así como una preservación de la membrana de Schneider que no se logra en la técnica de Caldwell-Luc.

Sin embargo, este procedimiento requiere una alta experiencia y precisión debido al delicado manejo de la membrana del seno maxilar y a la meticulosidad que se requiere para retirar la patología sinusal sin contaminar la zona.

El diagnóstico de la patología y la planificación quirúrgica deben tener en cuenta el tipo de patología, la extensión y las necesidades de tratamiento del paciente. El manejo quirúrgico de la patología sinusal de manera simultánea a la regeneración ósea es una alternativa segura y beneficiosa para el paciente, siempre que el odontólogo posea capacitación y experiencia suficiente.