Científica Dental: septiembre-octubre-noviembre-diciembre 2024
Caso clínico
Angamarca Alvarado E, Camacho Terciado S, Olea Vielba M, Ceballos García L. Enfoque microinvasivo para el manejo de lesiones de mancha blanca en un caso de amelogénesis imperfecta. Cient. Dent. 2024; 21:3: 150-159.
Enfoque microinvasivo para el manejo de lesiones de mancha blanca en un caso de amelogénesis imperfecta
Introducción: Las lesiones de mancha blanca son opacidades en el esmalte dental consecuencia de un defecto en su mineralización. Esta hipomineralización puede ser un signo inicial de una lesión cariosa, o puede deberse a una alteración durante su formación. La etiología y la extensión de las lesiones determinan el enfoque terapéutico. El objetivo del presente caso clínico es describir el tratamiento microinvasivo de un caso de amelogénesis imperfecta en una forma leve de presentación.
Material y métodos: Se describe una paciente de 33 años, no fumadora y sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés (ASA I), con presencia de lesiones de mancha blanca como manifestación clínica de una amelogénesis imperfecta tipo hipomaduro, subtipo IIC, que fueron tratadas mediante un enfoque microinvasivo combinando blanqueamiento dental domiciliario e infiltración de resina de baja viscosidad que mejora las propiedades ópticas de la lesión al tener un índice de refracción similar al del esmalte sano.
Resultados: El blanqueamiento dental es un procedimiento no invasivo, que en este caso logró enmascarar parcialmente las lesiones de mancha blanca y mejoró el sustrato para la posterior infiltración de resina. La infiltración es un procedimiento microinvasivo, rápido y seguro, que permite unos resultados estéticos buenos logrando el enmascaramiento completo de la mayoría de las lesiones.
Conclusiones: La infiltración de resina combinada con el blanqueamiento dental, es un procedimiento conservador que respeta la estructura dental y proporciona resultados estéticos satisfactorios en el tratamiento de lesiones de mancha blanca causadas por amelogénesis imperfecta.
Palabras clave: Lesiones de mancha blanca; Amelogénesis imperfecta; Infiltración de resina; Blanqueamiento dental; Tratamiento microinvasivo.
Microinvasive approach to the management of white spot lesions in a case of amelogenesis imperfecta
Introduction: White spot lesions are opacities in the dental enamel as a consequence of a defect in its mineralization. This hypomineralization can be an initial sign of a carious lesion, or due to a defect in the enamel as a consequence of an alteration during its formation. The etiology and extent of the lesions determine the therapeutic approach. The aim of the present case report is to describe the microinvasive approach of a case of amelogenesis imperfecta in a mild form of presentation.
Materials and Methods: A clinical case of a 33-year-old non-smoker female patient with no previous registered medical records (ASA I), with the presence of white spot lesions as a clinical manifestation of amelogenesis imperfecta hypomature type, subtype IIC, that were treated by a microinvasive approach combining bleaching which improves the optical properties of the lesion as it has a refractive index similar to that of healthy enamel.
Results: Dental bleaching is a noninvasive procedure, which in this case partially masked the white spot lesions and improved the substrate for subsequent resin infi ltration. Infi ltration is
a microinvasive, fast and safe procedure,which allows good esthetic results achieving complete masking of most lesions.
Conclusions: Resin infi ltration combined with tooth bleaching is a conservative procedure that respects tooth structure and provides satisfactory esthetic results in the
treatment of white spot lesions caused by amelogenesis imperfecta.
KEY WORDS: White spot lesions; Amelogenesis imperfecta; Resin infiltration; Tooth bleaching; Microinvasive treatment.
Las lesiones de mancha blanca (LMBs) se definen como la presencia de una opacidad blanquecina en la superficie del esmalte dental, sin cavitación, secundaria a una hipomineralización o hipomaduración del esmalte1,2. La presencia de estas lesiones, especialmente en dientes anteriores, puede provocar alteraciones estéticas significativas e incluso podría afectar la autoestima del paciente. Como factores etiológicos existen múltiples causas, las cuales se pueden producir durante una fase preeruptiva o posteruptiva. Dentro del primer grupo tenemos la fluorosis, la hipomineralización traumática, la hipomineralización incisivo molar (MIH) y la amelogénesis imperfecta; en el segundo grupo encontramos las lesiones iniciales de caries. Independientemente de la etiología de las lesiones de mancha blanca, todas cursan con una disminución del contenido mineral del esmalte a nivel subsuperficial, lo que supone una alteración en su composición química con las consiguientes alteraciones de sus propiedades ópticas3.
Las características clínicas de las LMBs son la pérdida de la translucidez del esmalte, el aspecto blanco opaco, especialmente si el diente está deshidratado, así como una superficie porosa y rugosa. Este defecto en la mineralización y una posible menor densidad de la capa superficial adamantina puede ser visible a nivel radiográfico o mediante transiluminación2.
La opacidad característica de las LMBs está producida por una mayor microporosidad entre los cristales de hidroxiapatita, quedando ocupados los espacios por fluidos orgánicos que alteran el índice de refracción del esmalte (IR).
El esmalte sano tiene un IR de 1.62, mientras que los fluidos orgánicos, que van a estar compuestos básicamente de agua, tienen un IR de 1.33. Esta discrepancia del IR dentro del mismo tejido provoca una alteración en la percepción de la luz, siendo este el fenómeno físico la causa de la alteración óptica que sufre el esmalte con LMB. Cuando el esmalte se deshidrata, los fluidos se sustituyen por aire, siendo el IR de este aproximadamente de 1, alejándose más del valor del IR del esmalte sano, por lo que la LMB será más evidente en el diente deshidratado y se verá más blanca y opaca4,5. Cabe destacar que en algunas lesiones la capa superficial puede encontrarse hipermineralizada, especialmente si son de larga evolución o han sido tratadas con agentes remineralizantes, lo que va a condicionar el enfoque terapéutico.
Determinar la etiología, el tamaño y la profundidad de las LMBs es crucial antes de establecer las opciones de tratamiento, ya que los resultados de éste varían en función de la subestructura del esmalte1 y de la demanda estética del paciente. A través de un minucioso examen visual podemos analizar las características principales de las LMBs, pero el uso de medios diagnósticos complementarios como son la fotografía y especialmente la transiluminación, nos permitirá evaluar: forma, tamaño, color, localización, profundidad y extensión de manera más precisa5.
Las LMBs de origen preeruptivo van a estar provocadas por alteraciones durante la amelogénesis, en la fase secretora o durante la fase de maduración que darán como resultado un esmalte de volumen normal, pero de menor grado de mineralización, por ello con defectos cualitativos. Nos centraremos en una de las entidades incluidas en este grupo, la amelogénesis imperfecta (AI)6.
La amelogénesis imperfecta (AI) es una alteración de la formación y mineralización del esmalte que cursa con lesiones de hipoplasia y/o hipomineralización, tiene origen genético y transmisión hereditaria que puede presentar diferentes patrones de herencia: autosómica dominante, autosómica recesiva, dominante ligada al sexo y casos esporádicos. Afecta a la estructura y apariencia clínica del esmalte de todos o casi todos los dientes de manera similar. Una de las clasificaciones más ampliamente usadas es la realizada por Witkop, 1988, que considera el fenotipo del esmalte y el patrón hereditario (Tabla)7. Tal y como se desprende de esta clasificación, la AI es una alteración compleja que puede presentar diferentes expresiones o formas clínicas, que afecta a ambas denticiones debido al origen genético de la alteración, sin que exista relación con la cronología de la erupción dentaria6,8,9.
Esta alteración del desarrollo del esmalte es secundaria a mutaciones genéticas, en particular, la mutación o la expresión alterada de distintas proteínas que están implicadas en la amelogénesis como son: la enamelina (ENAM), la amelogenina (AMELX), enamelisina (MMP20), calicreina-4 (KLK4), FAM83H, WDR72, FAM 20A, SLC24A4, DLX3, AMBN, LAMB3, ITGB6 y C4of26, y se está estudiando el papel de ALB y TUFT. Estas mutaciones van a alterar la función normal de los ameloblastos, sintetizando un esmalte con menor espesor (formas hipoplásicas de la AI) o con un volumen normal, pero con una alteración de su mineralización y maduración (formas hipocalcificadas o hipomaduras)10,11. Las presentación clínica de la AI depende del gen alterado y del momento en el que se produce su manifestación, pudiendo ser desde alteraciones superficiales del color hasta la aplasia completa del esmalte12, sumadas al compromiso estético e hipersensibilidad12,13. Aunque la AI es principalmente una alteración específica del esmalte, con frecuencia se presenta acompañada de otros trastornos como: calcificaciones pulpares, retraso en la erupción dental, ausencia congénita de dientes, reabsorción radicular, mordida abierta, resalte negativo y relación vertical de los maxilares9,14,15.
En este artículo nos centraremos en la AI tipo II con hipomaduración, que presenta un defecto cualitativo menos severo del esmalte, ya que la alteración se produce durante la fase de maduración de la amelogénesis. Se caracteriza porque el esmalte presenta una disminución de su contenido mineral, pudiendo ser menos traslúcido, opaco y pigmentado con una dureza mayor que en las formas con hipomineralización y con un espesor normal. La superficie del esmalte suele ser lisa, aunque puede mostrar un aspecto moteado o estriaciones verticales en bandas que alternan esmalte normal y esmalte hipomaduro de gran permeabilidad12-15.
Las alteraciones del color oscilan entre el blanco, amarillento, grisáceo y parduzco. Esta forma de AI en su forma más leve no suele ser diagnosticada y normalmente la causa de consulta suele ser por motivos estéticos15. Dentro de este tipo de AI existe una variedad clínica conocida como “esmalte en copos de nieve” o “diente nevado” en la que existe una zona de esmalte opaco blanquecino en el tercio oclusal o incisal de los dientes. Debido al aspecto clínico de los dientes, en ocasiones puede ser necesario realizar un diagnóstico diferencial con la fluorosis14.
En cuanto a las opciones de tratamiento de las LMBs de origen preeruptivo destacan el blanqueamiento dental, que suele ser por el que se comienza en prácticamente todos los casos, y se combinará con microabrasión, infiltración con resina o, si fuera necesario, restauraciones directas de composite.
El blanqueamiento dental no actuará sobre la lesión, pues su objetivo principal es enmascararla al disminuir el contraste entre la zona de la lesión y el esmalte sano que la rodea. Su principal ventaja es que es un procedimiento no invasivo que, además, mejora el sustrato para otro tipo de procedimientos16 y, como desventaja se puede señalar que por sí solo no suele lograr resultados satisfactorios.
La microabrasión es especialmente eficaz en casos de LMBs profundas. Es un procedimiento que combina agentes abrasivos (como piedra pómez o sílice) y ácido (ácido ortofosfórico al 37% o ácido clorhídrico al 6%), siendo una desventaja el que elimina una mayor cantidad de espesor de esmalte comparada con la infiltración, además de provocar sensibilidad en algunos casos, reducción del espesor del esmalte e incluso el inicio del ciclo restaurador5,17. Es importante destacar que todos estos procedimientos se van a combinar para obtener mejores resultados estéticos, y ser lo más conservadores posibles.
La infiltración de resina es un procedimiento microinvasivo, empleado inicialmente para el tratamiento de lesiones de caries interproximales no cavitadas, y cuyo uso en los últimos años se ha expandido para el tratamiento estético de las LMBs. Se basa en el acondicionamiento de la superficie adamantina con ácido clorhídrico al 15% durante 2 minutos logrando un aumento de la porosidad del esmalte superficial, la posterior deshidratación con etanol al 99% y, por último, la infiltración con una resina de baja viscosidad18, que penetra en el cuerpo de la lesión por capilaridad ocupando la microporosidad3,4,18.Es una resina de bajo peso molecular, en concreto dimetacrilato de trietilenglicol (TEGDMA), que mejora las propiedades ópticas de la lesión al tener un IR de 1.52, similar al del esmalte sano (1.62), produciéndose un enmascaramiento de la lesión. Se ha observado su eficacia en el tratamiento de las LMBs mejorando la estética de las LMBs3-5. Entre las ventajas de la infiltración destacan el que es un procedimiento microinvasivo, pues se elimina una capa mínima de esmalte, 34 µm por cada aplicación19,20, no provoca sensibilidad y se obtienen mejores resultados estéticos frente a otros procedimientos. Sin embargo, no es un tratamiento que consiga la remineralización del esmalte y en lesiones profundas no siempre se consiguen resultados satisfactorios, por lo cual hay que combinarlo con otros procedimientos como la microabrasión o, incluso, con la realización de restauraciones de composite15,16.
Acude una paciente derivada al Máster en Formación Permanente en Odontología Restauradora Estética y Endodoncia de la Universidad Rey Juan Carlos, para el tratamiento estético de las LMBs que presenta. Es una mujer de 33 años, sin que conste ninguna patología en su historia clínica, e indica haber nacido en Orense y crecido en Málaga y Madrid (España). Durante la exploración clínica se observó la presencia de LMBs generalizadas en el tercio incisal de los dientes anterosuperiores y presencia aislada en sectores posteriores. Las manchas mostraban un patrón de distribución y color homogéneo (Figura 1). Además se realizó el registro fotográfico (cámara Nikon D7200, objetivo AF-S Micro Nikkor 105mm), complementado con fotografías con filtro de luz polarizada (Polar_eyes Nikon R1C1), y transiluminación, situando el terminal de la lámpara por palatino Mini LED (Acteon Satelec, Francia). Estas pruebas complementarias no invasivas permitieron definir la extensión y profundidad de las LMBs.
La mayoría de las lesiones eran superficiales, bien delimitadas y con un cuerpo de la lesión homogéneo (tipo I), según la clasificación de Marouane y Manton (2021) utilizando transiluminación21.
Dado que las LMBs estaban presentes en casi todos los dientes y la información obtenida en la anamnesis no permitía atribuirlo a otra causa, emitimos un diagnóstico de AI tipo II, con hipomaduración subtipo IIC (esmalte en copos de nieve o diente nevado)13,14. Al ser una alteración de causa genética es necesario realizar un estudio genético para establecer un diagnóstico de confirmación y determinar el patrón hereditario, pero la paciente no consideró necesario hacerse esta prueba.
Estas lesiones superficiales y bien delimitadas se considera que responden mejor al tratamiento con infiltración de resina que las lesiones profundas y con cuerpos de lesión heterogéneos, pudiendo requerir variaciones en el protocolo de infiltración o tratamientos restaurados más invasivos 21.
Por ello, se propuso a la paciente realizar un tratamiento combinado, en el que comenzaríamos con un blanqueamiento dental seguido de la infiltración con resina de las LMBs, por ser la opción más conservadora15,16.
Una vez realizado un tratamiento periodontal básico, se inició el blanqueamiento domiciliario mediante la aplicación nocturna de peróxido de carbamida con una concentración al 16 % (Pola Night, SDI, Australia) en férulas individualizadas confeccionadas con planchas termoplásticas. Se registró el color inicial, 3M1, con la guía VITA Toothguide 3D-MASTER ( VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen, Alemania), siendo el objetivo del blanqueamiento disminuir el contraste entre las lesiones y el esmalte sano. Durante la última semana de aplicación se indicó a la paciente utilizar el agente blanqueante durante días alternos, ya que se presentó ligera sensibilidad dental. Tras 4 semanas de aplicación obtuvimos un color final 1M1 (Guía VITA Toothguide 3D-MASTER) y se decidió finalizar el blanqueamiento al considerar que el objetivo estético se había alcanzado (Figura 2).
A pesar del marcado efecto de aclaramiento dental, las LMBs no se enmascararon por completo (Figura 3), por lo que se procedió a realizar la infiltración con resina. Previamente se tomó registro fotográfico con filtro de luz polarizada y con transiluminación para certificar la extensión y homogeneidad de las lesiones (figura 4).
Se utilizó el kit de infiltración de resina Icon Vestibular (DMG Hamburgo, Alemania) siguiendo las indicaciones del fabricante con ligeras modificaciones del protocolo y con aislamiento absoluto de 1.5 a 2.5 con dique de goma (Nic Tone; MDC Dental, México) y clamps nº00 (Figura 5).
Se grabaron las LMBs con Icon-Etch, ácido clorhídrico al 15%, durante 2 minutos (Figuras 6 y 7), y después se lavó con espray de agua y se secaron las superficies tratadas. Se procedió a aplicar etanol al 99% (Icon Dry) y tres segundos después de su colocación se comprobó con transiluminación si las manchas desaparecían o no, realizando lo que se conoce como el Test del etanol19,21. Al no desaparecer las manchas, el procedimiento de grabado se repitió en cuatro ocasiones por lo que se aumentó el número de aplicaciones respecto a las recomendadas por el fabricante con el objetivo de lograr un grabado más profundo de la lesión y mejorar así el grado de infiltración22-24. Además el ácido clorhídrico se aplicó de forma activa con el objetivo de eliminar las burbujas de CO2 para mejorar el acondicionamiento de la lesión24 y conseguir una remoción más profunda de la capa de la capa hipermineralizada superficial.
A continuación, se aplicó Icon-Dry, durante 30 segundos (Figura 8), con posterior secado durante 30 segundos con aire libre de humedad. La función principal del etanol es deshidratar las microporosidades de las LMBs y facilitar la infiltración de la resina. Se recomienda repetir el proceso por lo menos en una ocasión para eliminar el mayor contenido hídrico posible. Sin embargo, también tendría la función, como hemos comentado, de predecir si podremos enmascarar la lesión mediante infiltración si al humedecer con etanol la lesión en los 3 primeros segundos tras su aplicación desaparece20,21,23,24.
A continuación, se aplicó la resina de infiltración de baja viscosidad, Icon-Infiltrant, sobre las lesiones de mancha blanca dejándola actuar durante 3 minutos y se fotopolimerizó durante 40 segundos con la unidad LED Mini Led Acteon-Satelec (Figuras 9 y 10). El procedimiento se repitió dejando actuar el infiltrante durante 1 minuto y se fotopolimerizó de nuevo durante otros 40 segundos25.
Una vez concluida la infiltración se eliminaron los excesos en interproximal con seda dental y hoja de bisturí nº 12 (Swann-Morton) cuidadosamente (Figura 11) y se retiró el aislamiento. La superficie vestibular se pulió con discos de grano fino y superfino, Sof-Lex (3M ESPE, EE. UU.) y Diacomp Plus Twist (EVE Diacomp Plus, Alemania) y pasta de pulido de óxido de aluminio, Enamelize (Cosmedent, EE. UU.).
En una siguiente cita de revisión a los 7 días se observó que las lesiones a nivel del 2.3, 2.4 y 2.5 no habían desaparecido por completo (Figura 12). Por lo que se realizó una nueva aplicación de Icon Vestibular en los dientes mencionados, previa asperización de la superficie de la lesión con disco Sof-Lex de grano medio, repitiendo todo el procedimiento descrito previamente, con resultados estéticos favorables (Figura 13).
Tras un periodo de 4 meses se realizó una revisión de los resultados (Figuras 14 y 15) y se repitió el registro fotográfico con filtro de luz polarizada y transiluminación (Figura 16).
La AI es una alteración de la formación del esmalte de origen genético, que en sus formas leves puede manifestarse unicamente como LMBs. El tratamiento de las alteraciones estéticas supone un desafío para el clínico y la elección de este se realiza en función de la severidad de las lesiones, edad y expectativas estéticas del paciente12,15,16. En este caso clínico se evidencian los buenos resultados estéticos que se lograron combinando el blanqueamiento dental con la infiltración de resina de baja viscosidad (Figuras 17 y 18). Por tanto, serían procedimientos microinvasivos para tener en cuenta de forma previa a los procedimientos tradicionales en el tratamiento de estas formas de presentación de AI.
El blanqueamiento dental es un procedimiento no invasivo, que en este caso logró enmascarar parcialmente las LMBs al disminuir las discrepancias entre el esmalte sano y el esmalte afectado, y mejoró el sustrato para la posterior infiltración de resina16. Por tanto, aunque no se consiguiera el resultado deseado puede mejorar el resultado final cuando se combina con otros procedimientos, ya que elimina otro tipo de manchas como las marrones de este caso, lo que es necesario como paso previo al proceso de infiltración26.
Respecto a la infiltración de resina el mayor reto es realizar un correcto acondicionamiento de la capa superficial hipermineralizada del esmalte, pues si esta capa permanece, la resina no consigue infiltrar, ni enmascarar la lesión subsuperficial. El uso de ácido clorhídrico al 15% se ha demostrado que es la mejor opción para el acondicionamiento de la capa superficial del esmalte, eliminando aproximadamente 34µm de estructura por cada aplicación siguiendo el protocolo recomendado por el fabricante. En este caso se modificó el protocolo de acondicionamiento, ya que al realizar la prueba de etanol y transiluminación los 3 primeros segundos de aplicación de ICON-Dry, algunas de las lesiones mostraron un patrón etanol negativo, siendo necesario repetir el proceso de aplicación del ICON-Etch, como indican Marouane y Manton 21. Previamente, Arnold y cols. (2015) 22 determinaron que repetir el proceso de acondicionamiento aumenta la profundidad de grabado, habiéndose descrito por otros autores que se puede incrementar el número de aplicaciones de ácido clorhídrico sin sobrepasar las 7 aplicaciones22-25. A pesar de que se sobrepasó el número de aplicaciones recomendadas por el fabricante, la infiltración de resina seguiría siendo un tratamiento más conservador que la microabrasión, que puede llegar a eliminar hasta 360µm de esmalte22 o el uso de una fresa.
La resina de baja viscosidad TEGDMA ocupa las microporosidades de la lesión por capilaridad, impidiendo que se ocupen por fluidos orales o aire. Su capacidad de penetrar en la lesión está determinada por el acondicionamiento previo del esmalte y el tiempo de infiltración de la resina y, aunque está recomendado su aplicación durante 3 minutos, se puede incrementar el tiempo de infiltración hasta los 15 minutos, para obtener un mayor grado de infiltración25,27,28. Sin embargo, en nuestro caso, no extendimos el tiempo de aplicación, pues el resultado de la prueba del etanol fue positiva, lo que nos hacía esperar una buena respuesta a la infiltración21.
Las ventajas de este procedimiento de infiltración con resina son que es microinvasivo, que respeta la estructura dental, es un procedimiento seguro y rápido, permite unos resultados estéticos buenos en una única cita y tiene gran aceptación por el paciente29-32. Como desventaja podemos mencionar que en lesiones profundas no logra un completo enmascaramiento y que, a pesar de obtener un buen resultado estético, su aplicación no produce una remineralización de la lesión, solo un enmascaramiento28,33.
Por último, aunque se ha puesto en cuestión la estabilidad de color de las LMBs infiltradas, los estudios clínicos publicados coinciden en que los resultados estéticos se mantienen34, incluso 6 años después de la infiltración35.
La infiltración de resina, precedida por un blanqueamiento dental, es una alternativa efectiva y conservadora para tratar las lesiones de mancha blanca causadas por AI en una forma leve de presentación. Esta combinación terapéutica no solo ofrece resultados estéticos satisfactorios, sino que también preserva la estructura dental. La utilización de etanol y la observación simultánea de su efecto con transiluminación son herramientas diagnósticas valiosas que permiten predecir el éxito de la infiltración de resina, optimizando el manejo clínico de estas lesiones.
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Angamarca Alvarado, Edy
Alumno del Máster en Formación Permanente en Odontología Restauradora Estética y Endodoncia. URJC.
Camacho Terciado, Silvia
Alumno del Máster en Formación Permanente en Odontología Restauradora Estética y Endodoncia. URJC.
Olea Vielba, Marina
Profesora del Máster en Formación Permanente en Odontología Restauradora Estética y Endodoncia. URJC.
Ceballos García, Laura
Directora del Máster en Formación Permanente en Odontología Restauradora Estética y Endodoncia. URJC.
Correspondencia: Edy Angamarca Alvarado. Calle Golfo de Salónica 8, 9C. 28033, Madrid. [email protected] [email protected]