Paciente, mujer de 52 años que acude a consulta por dolor en la región posterosuperior izquierda. En la historia clínica no se encontraron datos de interés o alergias conocidas.

Durante la exploración intrabucal, se observó la presencia de una prótesis fija entre 24 y 26, en la que la percusión resultó dolorosa en el 26, acompañado de movilidad. El resto de la exploración se consideró dentro de los límites normales.

Se solicitó una radiografía panorámica con fines diagnósticos, evidenciándose la presencia de dos imágenes radiotransparentes, a nivel de 31 y sobre el 26. Sobre este último, se observó una lesión apical radiotransparente de forma ovalada de un tamaño de 10,68 mm de anchura y 9,80 mm de altura con límites bien definidos y contorno regular (Figura 1).

Tras estos hallazgos se aconsejó a la paciente la extracción del 26 conservando el 24. Una vez obtenido el consentimiento informado se procedió al corte de la prótesis, a nivel del 24 y posterior extracción del 26, sin complicaciones. Transcurridos cinco meses se volvió a solicitar un control radiográfico, en el que se observó la correcta remodelación de la zona, así como el déficit óseo para la rehabilitación con implantes (Figura 2).

Tres meses más tarde, la paciente acudió de nuevo a la consulta con la finalidad de rehabilitar las ausencias de 25, 26 y 27, solicitándose un estudio mediante CBCT, en el que se observó una altura de1,63 mm y 11,6 mm de anchura (Figura 3).

Ante estos hallazgos se informó a la paciente sobre la posibilidad de rehabilitación con implantes, previa cirugía de elevación sinusal. Se solicitó de nuevo el consentimiento informado, y tras el mismo, se procedió a realizar la intervención bajo anestesia local con articaína al 4% y epinefrina 1:100.000 (Ultracain®).

El abordaje quirúrgico fue realizado mediante una incisión lineal crestal y dos descargas verticales, mesial y distal, procediendo al despegamiento mucoperióstico para la obtención de un campo quirúrgico adecuado. Se realizó el diseño de una ventana lateral con piezoeléctrico (VarioSurgery®) (Figura 4), despegándose a continuación la membrana sinusal sin perforación alguna (Figura 5). A continuación, se procedió al relleno mediante un compuesto de fosfato de calcio-potasio-sodio bioactivo (Osseolive®) (Figura 6), acompañado de la colocación de una membrana de ácido poliláctico (EPI-Guide®) (Figuras 7 y 8), finalizando la intervención con la reposición del colgajo mucoperióstico y sutura con poliamida de 4/0 (Supramid®) (Figura 9).

Como tratamiento postoperatorio, se prescribió azitromicina 500mg 1 comprimido al día durante 3 días, y dexketoprofeno 25mg 1 cada 8 horas durante 5 días.

La paciente fue revisada a las 24 y 96 horas, observándose una evolución sin complicaciones. A los doce días se procedió a la retirada de sutura.

Transcurridos dos mes y medio, se solicitó un nuevo CBCT donde se observó una altura de 12 mm y anchura de 11,6 mm (Figura 10), por lo que alcanzados los tres meses se procedió a la colocación de los implantes.

Se realizó una incisión lineal crestal con descarga distal para la obtención del campo quirúrgico. Se utilizó la técnica de fresado biológico a 100 rpm insertándose 3 implantes en posición 25, 26, 27 de 3,5 mm x 10mm (SIN Unitite®), con un torque de 50 N/cm obteniéndose una correcta estabilidad primaria (Figura 11). Tras la colocación de los tornillos de cierre, se procedió a la sutura del colgajo con Supramid® 4/0 aguja 3/8 (Figura 12).

Una semana más tarde se realizó un control clínico de la paciente, observándose una correcta cicatrización por lo que se procedió a la retirada de la sutura.

A los tres meses, se solicitó un control radiográfico mediante radiografía panorámica observándose una correcta osteointegración de los implantes (Figura 13), por lo que se derivó a su prostodoncista para la rehabilitación de estos.

Las técnicas de elevación sinusal permiten la rehabilitación de los sectores posteriores maxilares con algún grado de reabsorción. La elección del biomaterial más adecuado resulta muy versátil, y así la literatura científica está documentada con diferentes biomateriales.

Respecto al material de injerto, actualmente el injerto con hueso autólogo se considera el gold standard para la elevación de seno. Numerosas revisiones sistemáticas han demostrado mayor formación ósea que otros materiales. Además, durante la fase de cicatrización hay mayor cantidad de hueso mineralizado. Aunque estudios recientes han mostrado que, tras 9 meses de cicatrización, el hueso autólogo no presenta diferencias significativas comparado con otros injertos⁵ .

Un inconveniente de este material es su rápida reabsorción. Starch-Jensen y cols.¹³ compararon, en una revisión sistemática con metaanálisis, la estabilidad volumétrica de los injertos de hueso autólogo e injertos de composite en elevaciones de seno. Tras 180 días de cicatrización, en los injertos de hueso autólogo, se observó una reducción de su volumen un 42,3% .

Para minimizar esta reabsorción se ha estudiado la combinación de hueso autólogo con otros materiales como el hueso bovino desmineralizado.

Autores como Galindo-Moreno y cols.¹⁴ compararon el comportamiento hueso bovino desmineralizado con hueso autólogo y un material de origen vegetal bifásico con hueso autólogo como injerto en elevaciones de seno. Vieron que en el grupo con injerto de hueso bovino desmineralizado mezclado con hueso autólogo, se mantenía mejor el volumen del injerto que en los otros grupos. Además, en el metaanálisis de Starch-Jensen y cols.¹³ obtuvieron los mismos resultados, en las localizaciones regeneradas con hueso autólogo mezclado con xenoinjerto había mejor preservación del volumen regenerado.

Los estudios específicos sobre el hueso bovino desmineralizado ofrecen tasas de reabsorción alrededor de 19,4% ^8,9,15 cuando se le compara con el carbonato de apatita, el hueso bovino presenta mayor reabsorción, 25,2% y 14,2%, respectivamente¹⁶.

Otras opciones de regeneración hacen referencia a la utilización de plasma rico en plaquetas como injerto, pero debido a la heterogeneidad de los estudios no se ha encontrado evidencia de efectos beneficiosos del uso de estos como único material de injerto⁵ . Sin embargo, en una revisión sistemática llevada a cabo por Ortega-Mejia y cols.¹⁷, se vio que la asociación de plasma rico en plaquetas con otros biomateriales, como el hueso bovino desmineralizado, producía mayor cantidad de nuevo hueso formado y menor cantidad de material residual de injerto.

Últimamente, se ha introducido el uso de la dentina autóloga como material de injerto debido a que presenta una composición similar al hueso. En la revisión sistemática con metaanálisis realizado por Shavit y cols.¹⁵, se comparó el comportamiento clínico de la dentina autóloga y diferentes materiales de injerto en elevaciones de seno (hueso autólogo y hueso bovino desmineralizado). Se estudió el aumento de la altura y grado de reabsorción del injerto, en regiones tratadas con dentina, hueso autólogo y con huevo bovino. Observaron que la capacidad de formación ósea de la dentina era similar al hueso bovino desmineralizado, además, no se encontraron diferencias significativas entre los diferentes materiales por lo que la dentina autóloga representa una nueva opción de injerto para la elevación de seno.

Por último, y dentro de los materiales de injerto sintéticos se encuentra el b-TCP que se utiliza en diferentes técnicas de regeneración ósea guiada, como la elevación de seno, mostrando un buen comportamiento clínico en diferentes investigaciones. Autores como Loin y cols.¹⁸ llevaron a cabo un estudio con 40 elevaciones de seno, divididas en dos grupos en función del biomaterial utilizado, b-TCP y hueso autólogo. Compararon el grado de edema de la membrana del seno entre ambos grupos mediante medidas con CBCT pre y postoperatorias del grosor de la membrana. Los resultados obtenidos fueron que ambos materiales producían una leve reacción inflamatoria y el grado de edema era similar en ambos, sin diferencias significativas.

También se ha comparado con otros injertos sintéticos como la hidroxiapatita (HA). En estudios animales Kitsugi y cols.¹⁹ mostraron mayor fuerza de unión ósea en injertos de b-TCP tras 10 semanas, comparado con los injertos de HA. Además, el b-TCP presentaba mayor formación ósea que la HA.

En otro estudio realizado por Lamas y cols.⁸ , estudiaron el aumento vertical de hueso en 128 elevaciones sinusales donde se utilizó b-TCP. A los 6 meses observaron un aumento medio en altura de 8,5±0,3 mm. Por otro lado, Meyer y cols.²⁰, realizaron 33 elevaciones de seno utilizando b-TCP con posterior colocación de 123 implantes y seguimiento de 4.5 años. El b-TCP mostró pocas complicaciones y su tasa reabsorción (20,3 %) era similar a la del hueso autólogo. La ganancia media en altura fue de 16,9 mm y además los implantes colocados tuvieron una alta tasa de supervivencia (97,6%) similar a los colocados en injertos de hueso autólogo, concluyendo que el b-TCP es un material seguro, comparado con otros injertos óseos.

A largo plazo, el comportamiento clínico del b-TCP se ha estudiado por autores como Velasco-Ortega y cols.²¹ quienes realizaron un seguimiento a 10 años de implantes colocados tras 6 meses de la elevación de seno con b-TCP. Realizaron un total de 121 elevaciones de seno y se colocaron 234 implantes. A los 10 años, la tasa de supervivencia de los implantes fue del 97,2%. Además, estudiaron el aumento óseo en altura, consiguiendo un aumento de 6,95±2,19 mm y la pérdida ósea marginal fue de 1,93±1,03 mm.

Uno de los interrogantes, en el momento actual, es el tiempo que ha de transcurrir para la colocación de implantes, oscilando en la mayoría de los casos entre seis y nueve meses^22-25. Liu y cols.²⁶ realizaron un ensayo clínico aleatorizado en el que comparaban muestras histológicas obtenidas con biopsias y el resultado clínico de implantes colocados en dos grupos diferentes. En el primer grupo se realizaba la elevación de seno y tras un periodo de cinco meses se realizaban las biopsias y la colocación de los implantes. Por el contrario, en el segundo grupo se esperaban ocho meses para realizar dichos procedimientos. Se colocaron un total de 13 implantes en el primer grupo y 14 en el segundo. Los estudios histomorfométricos mostraron que no había diferencias significativas en la maduración del nuevo hueso formado en ambos grupos, ni en la cantidad de material residual. Respecto a los implantes, examinaron su estabilidad primaria sin encontrar diferencias significativas entre los implantes de los dos grupos. A los 6 meses de seguimiento, la tasa de supervivencia fue del 100% en ambos grupos.

En el caso que se presenta, a diferencia de lo documentado habitualmente, se realizó la colocación de implantes a los 3 meses. Este periodo de espera, menor al habitual, también ha sido motivo de diferentes investigaciones. En un estudio realizado en Holanda, se realizaron elevaciones de seno a un total de 60 pacientes. A los 3 meses de dicha cirugía, se colocaron un total de 329 implantes. Después de 5 años de seguimiento, la tasa de supervivencia de los implantes se situaba entre el 99.5 y el 100%²⁷.

Khoury y cols.²⁸ realizaron 214 elevaciones de seno y colocaron un total de 478 implantes. En 138 elevaciones se colocaron 240 implantes de manera simultánea y 238 implantes de manera diferida en 60 elevaciones, esperando un periodo de 3 meses. Todos los implantes colocados de manera diferida fueron insertados en localizaciones aumentadas que presentaban buena vascularización. Compararon la estabilidad y aumento en altura de los dos grupos de implantes en un periodo de seguimiento de nueve años sin encontrar diferencias significativas entre ellos. A los diez años de seguimiento, no se encontraron diferencias en las tasas de supervivencia de los implantes colocados de manera simultánea y diferida, siendo del 99,5%.

Además, Younes y cols.²⁹ realizaron un estudio con 53 elevaciones de seno y posterior colocación de 105 implantes. Los implantes se colocaron tras un periodo de cicatrización de 4,6 ± 1,5 meses. Tras un periodo de seguimiento de 19±9 meses, la tasa de supervivencia de los implantes fue de un 99%.

El b-TCP ha demostrado ser un material de injerto predecible y seguro en elevaciones de seno, abriendo la posibilidad a la reducción del tiempo de espera para la colocación de los implantes.