El estudio actual es un subanálisis de un estudio más amplio centrado en la fisiopatología del síndrome COVID-19 persistente, aprobado por el comité de ética de la Universidad Europea de Madrid (Código interno CIPI/20/207). Todos los pacientes dieron su consentimiento informado para participar antes de su inclusión.

La definición de los grupos de estudio fue la siguiente:

1. Grupo casos: sujetos diagnosticados de COVID-19 persistente. Se reclutaron 63 sujetos pertenecientes a la asociación Long Covid ACTS de la Comunidad de Madrid, mayores de edad, sin infección activa, sin enfermedades sistémicas graves, en el caso de que no esté recomendada la exploración por el riesgo de vida que conlleva para el paciente (ASA IV y V).
2. Grupo controles: sujetos que sufrieron infección por el virus SARS-CoV-2 y, o bien no tuvieron síntomas asociados o bien estos desaparecieron con la remisión de la infección. Se reclutaron 39 sujetos voluntarios a través de una campaña en redes sociales que cumplieran con los criterios de inclusión: más de 18 años, de la Comunidad de Madrid y que hubieran pasado la infección sin secuelas.

El estudio se dividió en dos fases. En la primera se llevó a cabo el reclutamiento de la muestra de ambos grupos de estudio, de septiembre a noviembre de 2021. En la segunda fase se realizó la exploración oral y entrevista clínica de los sujetos.

Esta segunda fase se llevó a cabo en la Clínica Universitaria Odontológica de la Universidad Europea de Madrid, entre noviembre del 2021 y abril del 2022. Previo a la cita en clínica, cada paciente cumplimentó un cuestionario de 20 ítems relativos a datos demográficos (sexo, edad, nivel de estudios, situación familiar), factores de estrés previos a la infección y actuales (profesión, número de hijos, nivel económico, escalas subjetivas de estrés antes y después de la infección), datos de salud (tratamiento farmacológico previo y actual,  otros diagnósticos), así como ítems relacionados con la infección por SARS-CoV-2 (fecha de contagio, pauta de vacunación y secuelas). Una vez en clínica, se realizó anamnesis y exploración bucodental completa que incluyó:

• Examen extraoral para la recogida de datos sobre patologías y/o anormalidades como tumoraciones, celulitis, adenopatías, lesiones cutáneas y asimetrías situadas en las regiones de cabeza y cuello.
• Evaluación del estado de la ATM: grado de apertura bucal, presencia de chasquidos articulares, desviación y presencia de dolor a la palpación durante la apertura y cierre bucal.
• Examen intraoral para la búsqueda de alteraciones de tejidos blandos (labios, mucosa yugal, lengua, suelo de la boca, región retromolar, paladar, encía y faringe), la evaluación del estado de higiene oral (índice IHO-S), registro del número de caries, obturaciones, ausencias, fracturas, restos radiculares, coronas, puentes, prótesis removibles, así como el cálculo de índices CAOD y CAOM. Por último, se valoró el estado periodontal (profundidad de sondaje, recesiones, pérdida de inserción, movilidad dentaria, afectación de furca) y cálculo del índice de necesidad de tratamiento periodontal (CPITN).

Análisis estadístico

Para el estudio descriptivo se calcularon frecuencias relativas de las variables cualitativas y, para las variables cuantitativas, se calculó la media junto con la desviación típica.

En aquellos casos en los que las variables cuantitativas siguieron una distribución normal y se categorizaron por variables cualitativas se realizaron test paramétricos. En el caso de variables con dos categorías se realizó la prueba de la T de Student y, si la variable presentaba 3 o más categorías, se realizó el test de homogeneidad de varianzas de Levene, previo al ANOVA.

En aquellos en los que no tenían distribución normal se realizaron test no paramétricos: U de Mann-Whitney, en caso de variables con 2 categorías, y Kruskal Wallis, en caso de 3 o más.

Por otra parte, se aplicó la prueba Chi-cuadrado de Pearson en aquellos casos en los que se analizó la independencia entre dos variables cualitativas. Así mismo, en estas pruebas de independencia cuando el p-valor sale significativo (p<0,05) podemos aceptar la hipótesis con un 95% de confianza de que sí hay diferencia estadísticamente significativa en el valor medio de la variable entre los diferentes grupos.

Todos los test estadísticos se aplicaron con un nivel de confianza del 95% y se utilizó la versión 26 del software estadístico IBM SPSS.

El estudio fue realizado en un total de 102 sujetos, de los cuales 20 eran hombres (20%) y 82 mujeres (80%), con edades comprendidas entre los 23 y los 68 años.

Por grupos de estudio, existió mayor proporción de sujetos perteneciente al grupo COVID leve dentro del intervalo entre los 26 y los 45 años. Sin embargo, en el grupo COVID persistente hubo mayor número de sujetos dentro del intervalo de edad comprendido entre los 36 y 65 años.

Para analizar el nivel de salud oral en los sujetos COVID persistente se estudiaron 34 variables relacionadas. De todos estos marcadores de salud oral explorados de forma extraoral e intraoral y, posteriormente analizados según el grupo de estudio, aparecieron en mayor medida y con alta significación estadística, en el grupo COVID persistente las siguientes:

Tabla 1. Marcadores orales con significación estadística entre grupos de estudio y su representación gráfica.

El estrés se reveló como uno de los factores más influyentes en la salud oral. Según se observa en la Figura 11, los sujetos COVID leve que con un mayor nivel de estrés subjetivo en la actualidad (7 ± 1,48) presentaron también una mayor irritación de faringe en comparación a aquellos con menor nivel de estrés (5,11 ± 2,69) y por tanto una faringe sin alteraciones, siendo esta diferencia estadísticamente significativa.

Sin embargo, esto no ocurrió en los sujetos COVID persistente porque, aunque presentaron mayor nivel de estrés, las diferencias encontradas a nivel de irritación de faringe fueron debidas al azar.

Por el contrario, son los sujetos de estudio COVID persistente con mayor nivel de estrés (7,73 ± 2,02) los que sufrieron más xerostomía en comparación con aquellos que tuvieron un menor nivel (5,63 ± 2,73), siendo esta diferencia significativa según el análisis estadístico U de Mann-Whitney (p<0,01) (Figura 12).

Dentro de las posibles afecciones sistémicas generadas por el virus SARS-CoV-2, es necesario analizar en profundidad su impacto sobre la cavidad oral. La infección por COVID-19 puede generar diversas manifestaciones orales, principalmente a nivel de la mucosa. En el presente estudio, se ha podido comprobar que la cantidad de síntomas odontológicos, como son la afectación periodontal y periimplantaria, la presencia de aftas, la irritación mucosa por brotes, la halitosis, la hipersensibilidad dentaria o la presencia de caries, fue mayor en los sujetos pertenecientes al grupo COVID persistente. Una posible explicación para este conjunto de manifestaciones podría argumentarse teniendo en cuenta que la cavidad oral forma parte de las estructuras pertenecientes al tracto respiratorio superior y supone una de las vías potenciales directas para la entrada del virus SARS-CoV-2 debido a la presencia de receptores ACE2 en la mucosa oral y en las células epiteliales de las glándulas salivales¹⁶.

Hay que destacar que los sujetos que mantuvieron en el tiempo síntomas sistémicos relacionados con COVID-19 presentaron también algunas manifestaciones orales como son la presencia de adenopatías, la sensación subjetiva de sequedad bucal (xerostomía), la irritación faríngea y el dolor de la ATM como consecuencia del bruxismo. De todas ellas, la existencia de adenopatías, la xerostomía y la irritación mucosa a nivel de la faringe son manifestaciones clínicas que igualmente se encuentran presentes en algunas patologías autoinmunes como son el síndrome de Sjögren, la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, la diabetes tipo I o la esclerosis múltiple, entre otras¹⁷. Esto lleva a plantearse la posible naturaleza autoinmune del síndrome COVID persistente.

En el caso del dolor padecido a nivel de la ATM, generado por apretamiento dentario, principalmente nocturno, podría estar íntimamente relacionado con el nivel estrés percibido en la actualidad por los sujetos COVID persistentes, debido en gran medida a su complicada condición médica¹⁸.

Además, durante el confinamiento, las clínicas dentales detuvieron su actividad reduciendo la atención odontológica sólo a las urgencias dentales concretas, evitando en la medida de lo posible los tratamientos clínicos que generaban aerosoles ¹⁹. Esta disminución de la asistencia odontológica, el confinamiento en casa como norma de distanciamiento social, la crisis socioeconómica vivida, el aumento de los niveles de estrés, así como de los síntomas ansioso-depresivos, sumado a la situación fisiopatológica en la que se encontraban los sujetos COVID persistente, complicaron un acto tan rutinario como es la higiene bucodental diaria mediante cepillado dental y la visita frecuente al dentista. Esta podría ser la causa de un deterioro significativo en el estado de salud bucodental de los sujetos COVID persistente justificado por la presencia de mayor cantidad de obturaciones, de ausencias dentarias, presencia de coronas e índice de caries en comparación con los sujetos COVID leve.

Como limitaciones, los sesgos de nuestro estudio se deben a la selección de los casos de una única asociación de pacientes, dificultando la extrapolación de resultados. También se reconoce el desbalance entre el número de casos y controles, controlado por medio de un análisis multivariante para ajustar las variables que pudieran afectar al nivel de confianza de los resultados. Son necesarios estudios robustos que desarrollen protocolos de seguimiento y control al inicio de la enfermedad para poder evaluar los factores implicados en la resolución libre de secuelas o, por el contrario, en la evolución al síndrome persistente.

Por ello, la mejora de la práctica clínica en odontología exige fomentar las estrategias de investigación que permitan ampliar nuestro conocimiento sobre el síndrome COVID persistente y su diagnóstico precoz, así como en su prevención, quizá en manos de los odontólogos.

Los sujetos afectados por COVID persistente muestran diferentes manifestaciones orales relacionadas, algunas de ellas, con el hecho de que la cavidad oral sea vía de entrada del virus, como son la irritación mucosa o la presencia de aftas; otras, con la posible naturaleza autoinmune de este nuevo síndrome, como son la xerostomía o la presencia de adenopatías y, por último, otras manifestaciones estarían relacionadas con el estrés, como presencia de dolor de ATM, reflejo de bruxismo.