Comparar las características de la atención odontológica urgente prestada en dos momentos de la primera ola de la pandemia de COVID-19 en Madrid por un dentista general disponible 24 horas, en clínicas abiertas exclusivamente para atender urgencias, en las que trabajaba como único odontólogo.

• Durante el periodo inicial en el que se decretó el confinamiento estricto de la población, se cerraron la mayor parte de las clínicas dentales y se restringió la asistencia a pacientes no COVID sin riesgo vital en los servicios de urgencia de los hospitales.
• En el segundo periodo, una vez se relajó el confinamiento, se reabrieron las consultas dentales y se redujo la presión en los servicios de urgencia de los hospitales.

Un dentista de guardia 24 horas al día proporcionó atención odontológica urgente con ayuda de una auxiliar durante la primera ola de la pandemia en Madrid. Las clínicas en las que se prestaba asistencia estaban cerradas y sólo se abrían para atender urgencias contactando los pacientes (no habituales de dichas clínicas) a través de internet. El dentista de guardia, estudiante de Máster en Cirugía Bucal e Implantología, era el único odontólogo encargado de dicha asistencia a todo tipo de pacientes (niños, adultos y diferentes patologías).

Antes de la cita en la consulta, el dentista realizaba personalmente un triaje telefónico para obtener información sobre la patología urgente objeto de la consulta, posibles tratamientos farmacológicos seguidos en los días previos y antecedentes médicos. Asimismo, interrogaba sobre síntomas compatibles con infección por COVID-19 -fiebre, tos, disnea, diarrea, anosmia y disgeusia- así como posible contacto con personas afectadas por la enfermedad. En caso de respuesta positiva, el paciente era remitido a su médico de familia. Tanto el dentista como la auxiliar dispusieron durante todo el periodo de estudio de los EPP adecuados, consistentes en bata impermeabilizada, mascarilla FFP2, pantalla de metacrilato, gafas de protección, gorro y calzas. Además, se sometieron a pruebas de detección de anticuerpos contra el SARS-COV-2 en dos momentos de forma aleatoria durante el estudio, siendo negativo el resultado de ambas determinaciones.

Recogida de datos

Los datos se recogieron en dos momentos de la primera ola de la pandemia:

a) En el periodo inicial, del 17 de marzo al 3 de mayo de 2020 (45 días), cuando la población se encontraba totalmente confinada en sus domicilios y la mayoría de las consultas dentales se encontraban cerradas incluso para atender urgencias.

b) En el segundo periodo, del 4 al 23 de mayo (19 días), una vez se relajaron las medidas de confinamiento y se reabrieron muchas consultas dentales.

Diseño del estudio

En ambos periodos se registró el número total de pacientes atendidos y la frecuencia de citas por día, edad y sexo de los pacientes, el momento en que tuvo lugar la cita (por el día o por la noche), el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas y la consulta urgente, y el tratamiento farmacológico seguido, en su caso.

Las patologías se clasificaron de acuerdo con las directrices sobre el tratamiento de las emergencias dentales durante la pandemia de COVID-19 publicadas por la ADA el 18 de marzo de 2020 (Tabla 1)⁷ y se registraron las frecuencias correspondientes. También se analizaron las frecuencias de los distintos tratamientos realizados en cada etapa y se especificaron los casos que por su gravedad fueron remitidos a un servicio de urgencia hospitalario.

Análisis estadístico

Los datos obtenidos en cada uno de los dos periodos se compararon mediante la prueba de Chi cuadrado o, en caso necesario, la prueba exacta de Fisher.

Aprobación ética

Este estudio clínico fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz con el procedimiento número EO138-20.

Los resultados preliminares correspondientes al primer periodo han sido previamente publicados⁸ . Durante dicho periodo (45 días), el dentista de guardia atendió 187 pacientes y durante el segundo (19 días) 94 pacientes.

En las tablas 2 y 3 se resumen los datos descriptivos y demográficos de ambos grupos de pacientes. La distribución por sexos y edades fue comparable en ambos periodos, así como el número de pacientes atendidos por día. El tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la consulta clínica en el segundo periodo fue sólo de 3 días, frente a 10 días en el primero. El porcentaje de pacientes que habían recibido algún tratamiento farmacológico durante los días previos a la consulta urgente fue mayor en el primer periodo. La proporción de consultas nocturnas en el segundo periodo duplicó la registrada en el primero.

La tabla 4 muestra las frecuencias correspondientes de las patologías reclasificadas según la ADA. Los diagnósticos más comunes en ambos periodos fueron la inflamación pulpar aguda y la pulpitis irreversible, pero la inflamación pulpar aguda fue mucho más frecuente en el primer período (p = 0,001), mientras que la pulpitis irreversible predominó en el segundo (p < 0,05).

La tabla 5 recoge algunos aspectos del tratamiento realizado en ambos períodos. Se practicaron una o más extracciones en el 57,7% de los casos en el primer periodo frente al 41,5% en el segundo (p = 0,01); se llevó a cabo algún tipo de tratamiento de conductos en el 2,1% de los pacientes en el primer periodo y en el 8,5% en el segundo (p < 0,05). Por último, se prescribió tratamiento médico (principalmente antibióticos, analgésicos y antiinflamatorios) en el 9,6% y el 19,1% de los pacientes, respectivamente (p < 0,05).

Durante la primera ola de la pandemia de COVID-19, la precariedad de la asistencia odontológica urgente y la necesidad de aplicar protocolos unificados para reorganizar los servicios de odontología y cirugía oral se hizo evidente en muchos países desarrollados¹. Aunque poco a poco se fueron publicando directrices para orientar a los dentistas⁹ , lo cierto es que en las primeras semanas de esa primera ola de la pandemia no existían normas de aplicación general. Probablemente, las características de la asistencia odontológica urgente descrita en este estudio son representativas de la que se prestó durante las primeras semanas de la pandemia en muchos países en los que se había decretado el confinamiento de la población y se tuvieron que cerrar la mayoría de las clínicas dentales por falta de EPP y por miedo al contagio: dentistas trabajando sólos, sin apoyo de otros especialistas, en clínicas abiertas exclusivamente para tratar casos urgentes.

En este estudio, realizado en dos periodos de la primera ola de la pandemia, el segundo periodo de recopilación de datos fue más corto que el primero. Sin embargo, aunque el número absoluto de pacientes atendidos por el dentista de guardia fue proporcionalmente menor, el número de citas por día resultó comparable en ambas fases. Este hallazgo puede sorprender, ya que una vez se hubieron relajado las restricciones excepcionales que prevalecían en el primer periodo de confinamiento, era previsible una menor demanda en las clínicas de urgencia de 24 horas publicitadas a través de internet. En efecto, después de varias semanas de inactividad, muchas clínicas dentales convencionales se habían reabierto y podían atender a sus pacientes habituales y, por otra parte, los servicios de urgencia de los hospitales ya aceptaban emergencias no Covid sin riesgo vital, entre ellas las dentales. Sin embargo, se mantuvo la demanda de atención urgente solicitada por internet al dentista de guardia 24 horas. Una posible explicación es que en el segundo periodo los estrictos protocolos para prevenir la propagación de la infección aplicados en las consultas dentales reabiertas limitaron considerablemente el número de citas disponibles por día. Como consecuencia, muchos pacientes tendrían que seguir recurriendo a las clínicas de guardia abiertas 24 horas. Por otra parte, aunque en condiciones normales muchos pacientes con emergencias dentales sin riesgo vital acuden a los servicios de Urgencia de los hospitales, ya por propia iniciativa o remitidos por sus dentistas o sus médicos, en particular, durante las horas no laborables o los fines de semana¹⁰, cuando se levantó el confinamiento la población seguía teniendo miedo de acudir a urgencias de un hospital. A este respecto, cabe señalar que la proporción de pacientes atendidos por el dentista de guardia durante la noche en el segundo periodo fue casi el doble que en el primero, lo que podría deberse también al hecho de que muchas personas habían reiniciado su actividad laboral tras el confinamiento.

La proporción de hombres y mujeres que solicitaron tratamiento en ambos periodos fue similar. Este hallazgo coincide con el registrado por Carter y cols.,¹¹ en su investigación sobre la atención dental urgente durante la pandemia de COVID-19. Sin embargo, contrasta con el predominio de los varones observado en otros estudios sobre el acceso a la asistencia odontológica de urgencia fuera de la pandemia¹². El perfil de los grupos de edades en ambos períodos también fue similar, con una escasa proporción de pacientes de más de 75 años. Se ha comprobado que los ancianos solicitan asistencia odontológica urgente por procesos no relacionados con traumatismos dentofaciales con menor frecuencia que los adultos más jóvenes^13,14. Esta relativa inhibición de los ancianos para solicitar asistencia urgente puede incluso haber aumentado durante toda la pandemia, debido a la recomendación de las autoridades sanitarias de mantener el máximo confinamiento de ese sector de población por su alto riesgo de contagio. De hecho, durante el segundo periodo, la relajación de las condiciones de confinamiento para niños y adultos no se extendió a los ancianos, que siguieron siendo considerados altamente vulnerables¹⁵ .

El tiempo transcurrido entre la aparición de los síntomas y la cita urgente durante el primer periodo del estudio fue de 10 días, frente a sólo 3 días en el segundo. En las primeras semanas de la pandemia, la escasez de dentistas y clínicas disponibles pudo condicionar el retraso en el tratamiento y la consiguiente evolución negativa de procesos que en circunstancias normales se habrían tratado antes¹⁶ .

En el periodo inicial, durante el confinamiento domiciliario, un alto porcentaje de pacientes había estado recibiendo tratamiento farmacológico prescrito por teléfono por algún médico o dentista, o debido a la inaccesibilidad de aquellos, autoprescrito, sin que ello hubiera resuelto los síntomas que finalmente condujeron a la consulta urgente. La frecuencia y duración de los tratamientos médicos antes de la consulta urgente disminuyeron en el segundo periodo, cuando los dentistas habituales y médicos de familia se hicieron más accesibles¹⁷. Durante el confinamiento, 3 pacientes, todos ellos afectados por una celulitis difusa grave, fueron remitidos al servicio de urgencias de un hospital general, a pesar de las restricciones impuestas para la referencia, ya que el dentista de guardia consideró que se trataba de emergencias con eventual riesgo vital. La guía de la ADA sobre la atención a urgencias odontológicas durante la pandemia de COVID-19⁷ clasifica como “emergencias” las situaciones que pueden poner en peligro la vida del paciente y que requieren un tratamiento inmediato. Estas emergencias incluyen hemorragias no controladas y procesos que pueden comprometer la permeabilidad de las vías respiratorias, ya sea por inflamación difusa o tras un traumatismo orofacial. En el segundo periodo del estudio sólo se remitió un paciente al servicio de urgencias del hospital. Esta diferencia puede atribuirse a que, al reabrirse las clínicas, los dentistas habituales pudieron tratar precozmente patologías que de otro modo habrían evolucionado negativamente, comportando incluso riesgo vital. Sin embargo, también es posible que en el segundo periodo algunos pacientes con patologías muy graves hubieran acudido al servicio de urgencias del hospital por propia iniciativa sin una consulta previa con el dentista, por lo que no pudo ser computado en este estudio.

Los diagnósticos más frecuentes en ambos periodos analizados fueron la inflamación pulpar y la pulpitis irreversible. Sin embargo, en el primero de ellos la proporción de casos de inflamación pulpar duplicó la proporción de casos de pulpitis irreversible, mientras que en la segunda ocurrió lo contrario. El síntoma más común que condujo a solicitar la consulta urgente en ambos periodos fue el dolor, lo que coincide con los hallazgos de otros autores^18,19. La frecuencia de complicaciones inflamatorias por impactación de cordales, abscesos periodontales, fracturas verticales y horizontales y otros diagnósticos, así como los problemas asociados con prótesis dentales rotas o desajustadas, no mostraron diferencias significativas entre los dos periodos analizados.

En el primer periodo algunos casos se trataron con enfoques atípicos o protocolos no convencionales que no se habrían aplicado fuera de la situación excepcional creada por la pandemia²⁰. Concretamente, durante el confinamiento el 57% de las consultas se resolvieron mediante extracciones. Esta elevada frecuencia de extracciones es similar a la registrada por Carter et al. en el Reino Unido durante las primeras seis semanas de la pandemia¹¹. En algunos casos dudosos se decidió extraer en vez de intentar un tratamiento conservador, como hubiera sido recomendable en condiciones normales, simplemente para evitar nuevas citas con el dentista de guardia o incluso la derivación al hospital en caso de falta de respuesta o mala evolución¹ . En el segundo periodo se realizaron menos extracciones ya que, una vez controlados los síntomas urgentes, el dentista de guardia pudo recomendar en algunos casos a los pacientes que, una vez resuelta la urgencia, solicitaran cita a su dentista habitual para que realizara un tratamiento conservador. Por esa misma razón el número de tratamientos de conductos también fue mayor en el segundo periodo, así como los tratamientos farmacológicos de los trastornos inflamatorios o infecciosos. Los dientes que durante el segundo periodo pudieron conservarse mediante esos tratamientos, en las primeras semanas probablemente se habrían extraído.

En la primera ola de la pandemia de COVID-19, la asistencia odontológica urgente que llevó a cabo un dentista de guardia 24 horas mostró características diferentes en el periodo inicial de confinamiento de la población y cierre de la mayoría de las clínicas dentales, y una vez que se relajó el confinamiento y se reabrieron muchas clínicas.

Estas diferencias afectaron al perfil de la patología -que había evolucionado hacia una mayor gravedad en el primer periodo- así como a los tratamientos aplicados, que durante el confinamiento fueron menos conservadores y defensivos.

Inmersos ya en la segunda ola, estos hallazgos referidos a dos periodos de la primera ola, subrayan la necesidad de implementar protocolos de aplicación general que aseguren una adecuada asistencia odontológica urgente en casos de grandes crisis y catástrofes que amenacen la salud pública.